不同滴度MOG-IgG 抗体在MOG 抗体相关疾病中的诊断和临床意义：一项单中心回顾性研究

李子昂，王冬梅，陈金玉，黄小珍，吴永明，胡亚芳

南方医科大学南方医院神经内科，广东 广州510515

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）是特异性表达于髓鞘最外层少突胶质细胞表面的一种蛋白质，约占总髓鞘蛋白的0.05%［1］。在自身免疫性脑脊髓炎的小鼠实验模型中，MOG-IgG最初被确定为中枢神经系统免疫性脱髓鞘潜在靶点［2］。在多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）患者存在MOG 抗体，并推测MOG-IgG可能是这类患者脱髓鞘的重要病因［3］。进一步研究发现检出MOG抗体的MS和NMOSD患者临床表现与病理特征存在明显的特殊性。细胞及动物水平研究表明，MOG抗体具有明确的脱髓鞘致病性。基于上述研究，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）这一概念作为独立病种被正式提出［4］。

目前，国内外专家共识均认为MOGAD的诊断主要依赖于临床表现、影像学等辅助检查结果以及MOG抗体的检出。然而MOGAD的临床表型多样，包括急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、视神经炎、脊髓炎以及其他类型，如脑膜脑炎和脑干脑炎等［5-7］。核磁共振（MRI）表现差异性很大，包括视神经病变、大的或纵向广泛的脑部T2 病变以及轮廓不清的脊髓病变［8,9］。由于MOGAD的临床和影像学特征缺乏特异性，很难与其他脱髓鞘性疾病，特别是MS和NMOSD进行区分。因此，在MOGAD的诊断中，血清MOG-IgG的检测至关重要，这一结果也被视为诊断的金标准［10］。

血清MOG-IgG的高滴度阳性，可作为MOGAD的重要诊断依据。然而，低滴度结果解读需要高度谨慎。由于MOG-IgG的检出方法有一定的假阳性可能，在其他疾病中也有报道（如MS和水通道蛋白4（AQP4）相关的NMOSD）中出现［11,12］。有研究指出MS患者中，假阳性的比例大大增加，且低滴度（1∶20～1∶40）患者假阳性率高于高滴度患者（≥1:100）。通过对不同滴度患者进行多中心、盲法比较，发现高滴度组患者在不同中心检测中具有高度一致性，结果均为阳性，而低滴度样本一致性较差［13］。基于上述研究，对低滴度的结果进行判读仍然是一个挑战［13］。

为探究不同滴度MOG-IgG的意义，本研究纳入了在南方医院神经内科实验室采用细胞免疫法（CBA）检测出MOG-IgG抗体的患者，分析其临床特征，并比较了低滴度和高滴度MOG-IgG抗体在MOGAD中的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究纳入2020年12月～2022年12月就诊于南方医科大学南方医院神经科且血清CBA 法检测出MOG-IgG阳性的入院患者。排除了数据不完整或在随访过程中丢失的患者。本研究按照《赫尔辛基宣言》的规定进行，并获得南方医科大学南方医院伦理委员会的批准（NFEC-2022-180）。所有入组患者均签署知情同意书，并对其信息进行了去标识化处理。

1.2 数据收集

采用电子病历系统收集数据。我们收集了患者的社会人口学信息、诊断和临床特征。记录了神经症状、体征、头颅磁共振成像或计算机断层扫描的结果、实验室检查结果（包括白细胞计数、脑脊液常规生化、甲状腺功能和其他自身免疫抗体等）。此外，还收集了患者的治疗方案以及预后情况。预后评估使用改良Rankin量表（mRS），评分≤2表示预后良好。

1.3 细胞免疫法检测

使用之前报道的细胞免疫法对MOG-IgG抗体进行检测［14］。使用pcDNA3.1-MOG-eGFP 质粒转染HEK293T细胞，该质粒包含MOG（NM_206809.4）全长cDNA片段，并且该片段C端与GFP融合。培养48 h后，转染细胞用乙酸酮固定10 min，用PBST洗涤，然后用10%山羊血清封闭。将患者的血清或脑脊液检测样本与细胞在4 ℃孵育过夜。PBST洗涤3次后，细胞与DyLight 550标记的山羊抗人IgG（Abcam）二抗在室温下孵育1 h。经过进一步洗涤后，使用IX73倒置显微镜（Olympus）拍摄荧光图像。抗NMDAR、AQP4、GFAP和其他自身抗体的检测方法与其相似。

1.4 统计学分析

所有的数据分析和统计图表制作均使用SPSS 22.0和Graph Pad Prism 9.0完成。符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示。使用两独立样本t检验进行组间比较。非正态分布的连续变量以中位数和最大值、最小值范围描述，使用秩和检验进行数据比较。分类参数以频数和百分比表示，使用卡方检验进行分析。统计学上以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

本中心实验室共检测出血清MOG-IgG抗体阳性患者47例。其中，由于数据不完整（n=4）或就诊其他科室（n=7），排除了11例患者。最终，纳入了本科室住院患者36例（图1）。患者的人口学信息和临床特征（表1）。大多数患者被诊断为MOGAD（77.78%），其次是AQP4-IgG 相关的NMOSD（11.11%）、周围神经病（5.56%）、MS（2.78%）和短暂性脑缺血发作（2.70%）。入组患者中最常见的临床表现为感觉异常（53.57%），其次是肢体无力（42.86%）、头晕（35.71%）、头痛（32.14%）、精神障碍（28.57%）和视力丧失（21.43%）。

表1 患者人口学特征及基本临床信息Tab.1 Demographic information and clinical features of the patients positive for serum MOG-IgG

图1 患者纳入流程Fig.1 Flowchart of patient enrollment.

2.2 实验室检查及影像学表现

患者实验室检查结果（表2）。入院时的外周血白细胞计数以及脑脊液中的白细胞、葡萄糖和蛋白水平均在正常范围内。脑脊液细胞学结果提示白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主。此外，有8例患者的脑脊液中出现寡克隆带阳性，但只有1例患者MRI表现符合典型的多发性硬化影像特点。

表2 实验室检查结果Tab.2 Laboratory test results of the patients positive for serum MOG-IgG

入组的36例患者的血清中均被检测出MOG-IgG抗体，其中高滴度（≥1∶100）的MOG-IgG占47.22%。在25 例患者脑脊液样本中，有5 例检测到MOG-IgG 阳性。此外，患者还合并其他自身抗体，其中4例患者血清合并抗AQP4抗体，1例患者血清中合并抗NMDAR抗体，1例脑脊液中检测到抗GFAP抗体，以及1例患者脑脊液中同时检测到抗NMDAR和抗GFAP抗体。值得一提的是其中一名患者的血清和脑脊液中均检测到MOG和NMDAR抗体（MOG-IgG滴度1∶100，NMDAR抗体滴度1∶320）。该患者以头痛、头晕、精神和行为异常以及癫痫等症状作为主要临床表现。MRI显示左侧颞枕皮质轻度肿胀。经过激素治疗、静脉丙球治疗和免疫抑制剂治疗后，患者的症状略有改善，偶有癫痫发作。该患者的诊断为MOGAD与抗NMDA受体脑炎重叠综合征。

影像检查方面，1例患者缺乏影像数据，2例患者影像无明显异常，其余患者均提示异常MRI表现（图2～5）。影像学主要表现为T2加权和FLAIR序列异常信号，病变边界不清；最常见病变部位为脑室周围白质（45.71%），其次是脊髓（22.86%）和皮层/皮质下区域（20%）。病变部位的结果总结（表3），典型的影像病（图2～5）。由于脑脊液寡克隆带阳性结果常提示MS可能，我们重点分析了阳性患者的MRI特点。然而，只有1例患者表现出典型的MS影像学表现（图6）。

表3 MRI表现及病变部位Tab.3 MRI findings and distribution of the lesions

图2 颅内大范围病变影像Fig.2 Large intracranial lesion imaging in a representative case.Multiple large patchy abnormal signals with unclear boundary can be seen in the white matter area,periventricular area and basal ganglia area of the bilateral cerebral hemisphere.The lesions show low signal on T1-weighted image(A-D)and high signals on T2-weighted image(E-H)and fluid attenuated inversion recovery(FLAIR)images(I-L).The lesions are not obviously enhanced(M-P).

图3 治疗前后对比影像Fig.3 Comparison of imaging findings before and after treatment in another case.The left frontotemporal cortex was swollen,and patchy abnormal signals was low on T1-weighted image(A-D),slightly high on T2-weightd image(E-H)and FLAIR image(I-L).The lesions were slightly enhanced on T1 with contrast(M-P).After treatment,the swelling of the left frontotemporal cortex was reduced(ap).There were several new nodular lesions showing low signals on T1 and high signals on T2 and FLAIR images(indicated by arrow)with slight enhancement.

图4 颅内小范围病变影像Fig.4 Small intracranial lesion imaging in a typical case.Multiple spotty and patchy abnormal signals can be seen in the bilateral periventricular white matter and the centrum ovale.The lesions show slightly low signal or isosignal on T1-weighted image (A-C) and high signals on T2-weighted image (D,E) and FLAIR images (F-H).No obvious enhancement can be seen(I,J).

图5 脊髓病变影像Fig.5 Spinal cord lesion imaging of a patient.Small patches of lesions can be seen in the spinal cord at C7-T3 segments(A-F,August,2020).The lesions show low signals on T1-weighted image and high signals on T2-weighte images.The lesions are involve mainly the right lateral funiculus of the spinal cord(indicated by arrow).During the follow-up,the lesions were increased and expanded from C7-T4 segments(G-J,September,2021).The left part of the spinal cord was also involved(indicated by arrow).

图6 MOGAD患者与MS患者影像对比Fig.6 Comparison of imaging findings between a MOGAD patient and an multiple sclerosis(MS)patient.The MRI results were compared between a patient with MS(A-D)and a patient with MOGAD(E-H).In the images of the MS patient,multiple patchy oval lesions with clear boundaries were observed in the bilateral periventricular white matter and the centrum ovale,presenting with high signals on T2-weighted image (A) and T2-FLAIR image (B),and slightly low signals on T1-FLAIR image(C)and DWI(D).While in the images of the MOGAD patient,multiple spotty and patchy abnormal signals can be seen in the bilateral periventricular white matter and the centrum ovale.The lesions show high signals on T2-weighted image(E)and T2-FLAIR image(F)and low signals on T1-weighted image(G).No obvious abnormal signal is seen on diffusion weighted imaging image(H).

2.3 治疗和预后

对患者的治疗方案进行分析，结果提示83.33%的患者接受了免疫治疗，包括静脉激素冲击治疗、静脉免疫球蛋白治疗（IVIG）和血浆置换治疗，且IVIG及血浆置换治疗均是在静脉激素冲击治疗基础上进行的。大多数患者在出院时预后良好，占比66.67%。在6个月随访时，预后良好的患者比例增加到72.73%。

2.4 高、低滴度患者临床资料对比分析

以1∶100为界，将患者分为低滴度组（n=19）和高滴度组（n=17）进行比较。两组在一般人口学特征、入院时白细胞计数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率、脑脊液白细胞计数和蛋白水平等方面均没有显著差异。然而，高滴度组淋巴细胞计数显著降低（P=0.025），中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）显著升高（P=0.045），血清游离甲状腺素（FT4）水平显著升高（P=0.033），脑脊液葡萄糖水平显著升高（P=0.007）。在治疗方面，高滴度组患者更倾向于联合IVIG或者血浆置换强化治疗（P=0.050）。此外，两组患者在MRI病变部位及预后方面没有显著差异（表4）。两组患者在被明确诊断为MOGAD患者的比例、AQP4-IgG的血清阳性率或其他红旗征象（如脑室周围病变和脑脊液寡克隆带阳性）方面也没有显著差异。

表4 高低滴度组患者临床特点比较Tab.4 Comparisons of clinical features between patients with low and high titers of MOG-IgG

3 讨论

与既往研究不同的是，本研究提示血清中低滴度和高滴度的MOG-IgG在MOGAD的确诊中具有类似的价值。本研究纳入了36例血清MOG-IgG抗体阳性的患者，其中28例患者可以通过临床表现及影像学证据被诊断为MOGAD，低滴度组和高滴度组之间的分布相似。之前的研究已报道低滴度的MOG-IgG具有较低的鉴别能力，在多发性硬化以及其他神经系统疾病中均有检出的报道，因此在诊断时需要谨慎考虑低滴度结果［13］。

从大型多中心研究中发现，MOGAD的临床特征可总结为包括ADEM、视神经炎、脊髓炎以及脑膜脑炎和脑干脑炎等多种类型，其中成年人最常见的临床表型为视神经炎［5-7］。在我们的研究中，MOGAD患者的临床表现主要涉及脑炎，视神经炎发生的频率较低，这可能与研究中的患者主要来自神经科有关，而具有更典型视神经炎表现的患者更有可能在眼科接受治疗。我们建议对于视神经炎的患者，要加强MOG-IgG抗体筛查。

AQP4-IgG相关的NMOSD是MOGAD的常见鉴别诊断之一，这两种疾病在临床表现、影像特征和治疗方法上非常相似，诊断也主要基于抗体检测［15］。以往研究指出，双阳性情况较为罕见，而且当出现双阳性时，AQP4-IgG滴度通常较高［16］。然而，在我们的研究中，4例患者中有3 例的MOG-IgG 和AQP4-IgG 的滴度相似，范围从1∶30到1∶300。仅根据患者现有的临床资料，无法明确患者的临床表现是由单一或者共同抗体所致。尽管依据目前的国内外研究观点，普遍认为AQP4-IgG致病作用更强。这引发了一个问题，是否同时存在AQP4-IgG和MOG-IgG共同致病的情况相关，而此类患者是否应该诊断考虑为两种抗体重叠致病。在自身免疫性疾病中，多种抗体重叠致病的现象已有明确报道，例如MOGAD或NMOSD与抗NMDA受体脑炎重叠［17］，NMOSD与干燥综合征、系统性红斑狼疮或系统性硬化症重叠［18-20］。MOG与AQP4抗体间的重叠需要进一步思考与印证。

多发性硬化症是MOGAD的另一常见鉴别诊断。脑脊液中的寡克隆带和脑室周围病变在MS患者中更为常见［21］。虽然我们研究中的35例患者中有16例出现脑室周围病变，29例患者中有8例脑脊液中寡克隆带阳性，但只有1例患者符合典型的MS表现。因此，我们认为寡克隆带和脑室周病变并不能作为区分MS 与MOGAD的标志，在鉴别MOGAD和MS时应结合更多临床信息慎重考虑这些标志。

我们在低滴度组和高滴度组之间发现了几项显著的实验室检测差异。高滴度患者表现出更高的NLR、更高的FT4水平和更高的脑脊液葡萄糖水平。NLR已被认为是自身免疫性脑炎严重程度的独立风险因素［22-24］。升高的FT4水平是应激的指标［25］。一些研究已经表明自身免疫性脑炎患者的葡萄糖水平正常［26］，因此高滴度患者葡萄糖水平升高的意义尚不清楚。我们推测，高滴度组中升高的NLR和FT4水平可能表明高滴度患者可能具有更强的炎性反应和应激反应。

综上，本研究对于MOGAD的诊断提供了一些参考，特别是对低滴度和高滴度的血清MOG-IgG抗体阳性结果提出了新的解释。我们认为明确诊断需要综合评估临床具体情况，考虑各种诊断指标，而不能仅仅依靠抗体滴度。

本研究强调了血清中低滴度和高滴度的MOG-IgG抗体阳性结果在MOGAD的诊断中的重要性，低滴度结果不应忽视，需要谨慎考虑。AQP4-IgG 和MOGIgG抗体在NMOSD病例中的共存对诊断提出了挑战，对于诊断概念的明确有待进一步的研究。实验室检测结果显示低滴度组和高滴度组之间存在显著差异，可能与疾病严重程度和应激水平有关。