风险-获益感知在冠心病病人运动康复中的研究进展

张新月，孙 丽，徐宗文，徐冬梅*

1.南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院），江苏 210029；2.南京市第一医院

《中国心血管健康与疾病报告2020》数据显示，我国冠心病病人可达1 100 万人，是诱发心源性猝死的首要原因[1]。以运动康复为核心内容的心脏康复已被证实可减少冠心病病人心血管危险因素，改善远期预后，降低心血管不良事件发生率[2]。但冠心病病人运动康复参与率低、依从性差[3-4]，若不打破现状将严重影响冠心病病人运动康复行为的持续性及心脏获益的有效性。目前对冠心病运动康复的研究多集中在运动处方及依从性方面，对康复参与行为的关注相对较少。1998 年，Johnson 等[5]提出危险因素感知和获益因素感知是预测行为的重要因子，但尚缺乏该领域的深入研究。获益-风险分析（benefit-risk analysis，BRA）模型指出，行为意愿达成与个体对该事件的风险感知和获益感知密切相关[6]，冠心病病人对运动可能出现的胸痛、猝死等心血管不良事件存在风险感知过度[7]，对不运动将增加血管再狭窄可能性等不良预后存在风险感知不足[8]，此外，冠心病病人认为冠状动脉介入治疗已解除病变血管的狭窄，缺乏对运动康复重要性的认知[9]，即获益感知不足。对运动风险的感知过度、对运动获益和不运动危害的感知不足，是阻碍冠心病病人参与运动康复的关键瓶颈问题。现从冠心病病人风险-获益感知概念、影响因素、干预策略等方面进行综述，旨在探究风险-获益感知的可控因素和干预措施，从而改善心脏康复效果。

1 冠心病病人风险-获益感知概述

1.1 风险-获益感知的概念

获益-风险分析模型包括风险感知和获益感知两方面，是一个综合研究框架，说明事物正向和负向属性的共存关系[10]。风险感知是个体对事件发生不确定性及其所致结果危害性的感受[11]，获益感知是个体对事件可能带来预期价值或益处的认识[12]，两者均是根据直观判断和主观经验影响个体行为。Bauer[13]最早从心理学中引申出风险-获益感知的概念，将其定义为购买决策中对结果的不确定性的感知，包括对决策过程及结果的风险感知和获益感知。谢晓非等[14]指出，风险感知是个体对外部环境各种危险的主观感受、判断和认知；获益感知是指个体从疾病等消极生活事件经历中感知的个人、社会以及心理益处的一种认知和行为适应过程[15]。

1.2 冠心病病人运动风险-获益感知特性

冠心病病人运动行为发生机制具有心脏疾病的特殊性，一方面由于其高风险特点，易使病人产生运动恐惧；另一方面运动获益有赖于运动的长期依从才能显现。冠心病病人常过度理想化介入手术效果而忽视术后运动康复的重要性，或者对运动康复存在明显的恐惧心理，惧怕运动诱发心血管不良事件。对术后血管再狭窄危险因素、运动和预后关系的认知缺乏会导致病人的运动获益性和不运动危害性感知偏差，阻碍康复行为启动。病人运动风险-获益感知具有两方面特性：1）避害性，即不运动导致继发性心血管损伤的可能性增加；2）趋利性，即参与运动有利于纠正心血管危险因素、改善生活质量。但多数病人对冠心病发病原因、高危因素和预防措施的认知较为片面，缺乏对运动康复知识的全面获取及辨识[16]，影响病人对风险-获益感知的正确判断，产生害怕风险-不敢运动及不知获益-不愿运动，导致惧怕运动或忽视运动。冠心病病人运动风险感知偏差原因可归纳为两方面：1）病人因个体差异对运动康复相关知识的获取、处理、内化能力不同，致使传递者和接收者的信息不对称；2）风险-获益感知对运动康复行为的影响机制和作用路径不明确，未能有效识别促进运动康复行为达成的积极因子和阻碍行为发生的消极因子。以上原因或导致病人对继发心血管不良事件诱发因素的风险感知过度、对预防心血管不良事件的风险感知水平较低、对规避风险带来的获益性感知不足，风险-获益感知水平与健康行为间存在相互作用关系，感知过度和感知不足都将影响病人行为意愿的产生[17]。

2 风险-获益感知的影响因素

通过针对性引入影响因素，风险-获益感知对冠心病病人运动康复行为的解释程度得以强化和丰富，运动康复行为达成受到个人内在因素、外部环境因素等多种干扰因素影响。

2.1 个人内在因素

个人内在因素包括病人人口学资料、个人特质等多方面因素。1）人口学因素：病人性别、年龄等会对风险-获益感知偏差产生一定影响。Wright 等[18]对220 例冠心病病人风险感知的影响因素进行研究，发现女性、中年病人更可能低估患冠心病风险。这可能是由于女性较男性运动康复参与度低，焦虑、抑郁等不良状态导致运动依从性下降，其获益感降低[19]。2）病人对心脏康复的认知不足：冠心病病人经介入手术治疗后肢体功能状态往往较好，且其对康复行为的认知多局限于脑部损伤或骨科疾病方面，对内在重要脏器的康复认知有待提升，导致病人对专业康复训练接受度较低，未认识到心脏康复对疾病恢复的有效性[20]。刘婷阳等[21]研究发现，心脏病病人常害怕运动会导致心脏问题加重，对运动存在恐惧心理，风险感知较高。3）合并多种疾病或并发症：受多种疾病困扰的病人健康心理趋于疲软，对运动康复有效性持质疑态度、对不运动的并发症持疑惑态度，导致风险-获益感知偏差，阻碍了康复行为参与[22]。病人对待疾病的积极态度有利于提高冠心病病人感知的准确性，进而改变其临床决策行为[23]。

2.2 外部环境因素

外部环境因素包括医务人员康复认知水平、医疗环境、家庭支持系统等因素。1）医务人员的康复认知水平较低：我国心脏康复发展起步较晚，心脏康复专业人员认证体系尚不完善，护理人员对病人参与心脏康复重要性的认知相对欠缺，导致病人接受心脏康复的获益性未能有效传达[24]。2）医疗环境制约：病人对医务人员的信任程度与感知水平相关，信任程度越高，身体诊疗风险感知越低，对医嘱建议的康复行为更易接受，风险-获益感知趋于正常水平[25]。同时，由于目前开展的心脏康复项目尚未纳入医保报销体系，也导致康复项目推进困难，医保系统制约了心脏康复在全国范围内普及[26]。3）家庭支持系统欠缺：康复成效的呈现有赖于定期、规律的运动参与，家庭对康复项目的态度、经济支持力度、提供照护程度都对病人康复获益感知具有影响[27]。

3 干预策略

3.1 干预方案的理论框架研究

从风险和获益角度提高对术后心血管不良事件复发的警惕性，是促进运动康复行为的可行之策。个体对客观事物进行主观建构过程中（信息获取、加工和导出) ，因无法排除干扰因素，将产生与事实本身的差别认知，包括风险感知偏差或获益感知偏差。获益-风险分析模型为明晰风险-获益感知偏差与运动行为间作用路径奠定了理论框架。该模型认为多种变量共同作用形成个体对事件的风险感知和获益感知，进而影响行为意愿和行为决策，这是构建运动风险-获益感知干预方案的核心内涵[6]。作用于两种感知类型的影响变量越丰富，对行为意愿的解释程度越高，常见变量包括个人特质、信任、态度、知识、信息获取等，需根据研究目的差异加入不同外部解释变量[28]。而健康信念模型（health belief model，HBM）可为丰富运动行为启动方案提出可操作性建议[29]。该模型强调感知在行为决策中的重要性，个人思维、信念、态度等能够预测和解释行为转变，其核心内容包括两部分：感知行为改变的益处和障碍构成行动的可能性，当个体感知益处大于坏处时，行为转变成为可能，否则个体可能维持原来不健康的行为；感知易感性和感知严重性促成了病人的行动打算，阐释了个体行为转变的内在原因[30]。根据获益-风险分析模型及健康信念模型的个体健康意愿及行为转变机制，从中提取风险感知和获益感知的影响因素，剖析核心关联要素的作用路径，可以为病人运动行为转变提供理论依据与实施框架。基于此框架，可以评估病人运动获益及风险感知水平，判断其与客观实际间的偏差，分析造成感知偏差的内外因素，制定针对性干预策略，使风险-获益感知水平合理化，从而促进运动行为的产生。

3.2 干预措施分析

个体对事件的风险-获益感知水平是做出应对策略的基础，而病人片面、局限的认知导致风险-获益感知出现偏差，运动康复意愿和行为难以达成。分析内外在干扰因素对风险-获益感知与运动康复行为的影响程度，为病人提供全面、正确的运动康复信息是形成行为意愿的基石，提高运动康复知识的传递效率和内容质量，将风险-获益感知与运动康复行为作用机制中的阻碍因素控制在最低范围是促进病人运动康复行为达成的可行之策。目前基于行为风险感知和获益感知的行为促进策略尚不完善，对此可从以下方面进行干预探索：1）医务人员是康复知识传递者，提高医务人员对心脏康复的认知水平是提高病人参与康复训练的基础性策略，包括开设康复会议、讲座及教育课程等[31]。2）开发合理化及个性化的康复项目，根据病人个体情况、生活习惯等，设置针对性康复项目，利用病人自我效能模式提高康复参与率[32]。3）对病人家属施以康复教育，提高家属对运动康复知识和获益的认知，鼓励家属陪伴以提高病人对康复训练的接受度[33]。

4 展望和建议

本研究旨在引导病人加强不运动所致心血管相关风险感知和运动带来的获益感知，强化风险规避和获益导向双重引导机制的叠加作用。提出以获益-风险分析模型和健康信念模型为指导，分析运动康复行为的促进因素和阻碍因素，探索病人风险-获益感知和运动行为达成的核心要素变量及两者的交互方式，为解决运动康复行为难以启动的瓶颈问题提供量化、动态的干预策略。