远程医疗在老年髋部骨折病人社区康复中的研究进展

宋远征，秦玉欣，刘 志，邵长生*，林 峰

1.徐州医科大学，江苏 221004；2.滕州市中心人民医院；3.枣庄市公共就业和人才服务中心

由于全球老龄化和预期寿命显著增加，骨折人数增多，据估计，到2050 年，每年发生脆性髋部骨折的人数可能增至630 万人[1-2]，该疾病对人的身体机能具有严重、长期和破坏性的影响，包括个人独立生活能力下降、幸福感下降以及其他与健康相关的问题。其中20%的髋部骨折可能导致病人死亡，50%可能导致病人残疾，只有30%的病人能够完全康复，不仅影响病人生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担[3]。老年髋部骨折的管理复杂、多面，病人康复往往受到与骨折本身无关的因素影响，包括个人内在因素以及外部环境和社会因素。老年髋部骨折病人术后康复过程分为3 个阶段[4]，即在医院医护人员监督下的康复；在家进行无监督、指导的康复；户外无人监督的康复。住院和出院后的早期康复可以改善老年病人功能，社区康复是老年髋部骨折病人出院后的重要选择。病人出院后忽视锻炼计划，将导致康复连续性中断[5]。如果能保持从医院到家庭的康复指导连续性，则可以促进病人术后功能恢复[6]。传统康复一般在康复机构或医院内进行，要求病人亲自前往，通常需要考虑路程时间和经济成本等因素。很多病人出院后只能在社区进行自我居家康复，康复方法往往缺乏依据、不标准，导致骨折预后效果差。远程医疗技术有利于将康复服务直接“送到”病人家中。目前远程医疗越来越多地用于帮助应对与人口变化和人口老龄化相关的医疗保健挑战。

1 远程医疗的概述

远程医疗最早出现于20 世纪70 年代，是一种很有前景的医疗模式创新，它可以最大限度地减少提供医疗保健管理的障碍，是使用现代信息通信技术（information and communications technology，ICT）作为媒介远程提供医疗保健服务，包括医生和病人之间的信息交流，也包括医生和其他医疗保健专业人员之间的信息交流[7]。发展的5G 无线技术、更快的数据传输速率和广泛的网络可用性改变了远程医疗的交付方式，使病人和医疗保健提供者更容易访问在线医疗资源，并提供更高效和准确的远程咨询。远程医疗为诊断、治疗、教育和康复提供了新的机会，并通过电话、视频（网络摄像头、视频会议）、移动应用程序、基于物联网技术的可穿戴设备等多种方式用于管理心脏病、糖尿病和脑卒中等慢性病病人的健康状况，以保持病人的自主性并提高了病人生活质量[8-9]。远程医疗还减少了病人在医疗保健方面的社会、经济差距，并为来自城市和农村地区的病人提供了平等的就医机会。远程医疗行业和服务在过去5 年呈指数级增长，预计到2025 年市场规模将超过1 300 亿美元[10]。

2 远程医疗的服务类型

2.1 异步远程医疗

异步远程医疗是指“存储转发”技术，在过去几十年，许多远程医疗服务都是使用存储转发模式提供的，数字图像、视频、音频和临床数据被捕获并离线存储在客户端计算机或移动设备上，然后安全地传输到另一个位置的医疗机构，以便相关专家研究数据，专家意见可稍后传回[11]。它包括聊天机器人以及通过可穿戴或植入式设备对病人进行远程监控的机器人。尽管这种方法一直运行良好，但仍需要实时远程医疗服务，允许利益相关者之间进行即时交互[12]。

2.2 同步远程医疗

同步远程医疗是指实时通过视频和音频传递健康信息，其允许医疗专家与病人或提供者进行实时讨论，以传递医疗专业知识[13]。病人和提供者之间的远程同步音频、视频通信已被证明可以增加访问、降低成本、改善病人体验[14-15]。一个基本的远程康复系统至少有一个摄像头，可以让康复治疗师看到病人并直接监控治疗（视频会议）。视频会议是远程医疗服务最常采用的实时技术形式之一，外围设备连接到计算机或视频会议设备，以帮助进行交互式检查。更复杂的系统还包括可以记录病人运动的传感器，目前Kinect 传感器已成为远程康复中使用最广泛的跟踪设备之一，该设备提供无标记的视觉跟踪，允许用户控制应用程序并与之交互，提供的数据可用于分析运动、手势和身体姿势，并可协助获得医学分析的数据[16]。Anton 等[17]研发的远程康复系统KiReS（Kinect 远程康复系统）可以在点与点之间实时共享音频、视频和数据，允许康复治疗师和病人在虚拟环境中进行实时交互，同时还提供有关病人运动的定量信息，有时可以开展双向远程沉浸式会议。这种交互式远程康复系统需要具有最小延迟和较高质量的安全、实时多媒体传输。若出现宽带和网络状态不佳，则很难在各种网络配置上实现高效且稳健的实时通信。Bailenson 等[18]研究中使用沉浸式虚拟现实（VR）技术获得了比二维视频更好的身体动作学 习 效 果。Nintendo Wii、PlayStation Move 和Kinect运动传感器等视频游戏机成本低，设备具有便携性和易用性，也被用作家庭康复系统治疗。另一种同步远程医疗访问方法是辅助虚拟访问[19]。当病人位于可获得诊断设备的可访问地点而医疗提供者位于较远地点时，可以通过辅助虚拟就诊。远程协助者（即医疗助理、护士等）可使用设备（即数字听诊器、温度计、脉搏血氧计等）收集客观测量数据后传输给医疗提供者。

2.3 远程监测

远程监测涉及对病人临床状态的持续评估，其既可以通过对病人的直接视频监测实现，也可以通过审查远程收集的测试和图像实现。随着健身追踪器、智能手表和支持Web 的眼镜的发展，无线穿戴式传感器在医疗保健监测应用中获得了极大的普及。设备上的移动应用程序为远程医疗监测功能的实现提供了更大可能性[20]。

3 远程医疗在老年髋部骨折病人社区康复中的应用现状

3.1 远程医疗的康复管理

为了保持社区居住老年人的健康和活力，家庭远程监控受到关注，远程医疗成为改善老年髋部骨折病人医疗保健和健康管理的有希望的策略[21]。在专门针对老年人的远程护理中，基于家庭的远程护理系统通常提供3 项主要服务，即安全和安保监控，如气体传感器以及洪水和火灾探测器；监测健康参数和生命体征，如心率、血压、体温和血糖水平；通过信息和通信技术（互联网、电话）提供支持，如远程会诊、关于预约和处方药的短消息服务（SMS）提醒以及教育短信。

智能手机与GSM 网络和大多数类型的SIM 卡兼容，是一种用于通话、消息传递、媒体社交等的智能移动设备。由于移动设备可以被老年人随身携带并在任何地方使用，智能手机很可能会成为收集和分析老年髋部骨折病人健康和生活方式数据以及提供护理支持的首选方案。Li 等[22]使用智能手机的远程医疗替代传统家庭康复方案，用于老年髋部骨折术后病人的居家康复，结果显示，在发现跌倒效率和日常生活活动（ADL）等方面效果较好。Jensen 等[23]开发了一款可以支持髋部骨折病人进行自我护理的应用程序，该应用程序具有不同学习风格，病人可以自主获得及时、有效的信息，增加了个人对影响其健康的决策和行动的控制感，可预防病人发生二次骨折。庞霞等[24]采用多学科远程康复计划改善了老年髋部骨折病人术后生活质量和心理状态（即焦虑和抑郁），并恢复了他们以前的健康水平。Mora-Traverso 等[25]进行了一项为期12 周的多学科康复干预ActiveHip+计划，该计划专注于老年髋部骨折病人的康复，针对病人和家庭护理人员进行健康教育，包括24 次体育锻炼和12 次职业治疗；针对病人和护理人员的7 个教育模块；日常生活活动的一般建议。ActiveHip+mHealth（移动健康）系统在恢复老年髋部骨折病人及其家庭护理人员身体机能、功能水平、生活质量和其他健康相关结果方面效果优于传统居家康复方案。Gilboa 等[26]制定的远程康复干预措施包括10 次由职业治疗师进行的视频会议，每次会议都将用于指导参与者实现他们自我确定的目标，重点是解决日常生活中的问题以及提高所讨论的各种活动策略的实施能力，结果发现，远程康复干预措施改善了髋部骨折病人的日常生活活动、生活质量，增加了家庭康复服务的可及性，减轻了病人经济负担。Ortiz-Piña等[27]的远程康复计划有2 个在线组成部分，即3 个锻炼课程和2 个职业治疗课程，每个在线组件都有点播（预录）教学视频和适合病人功能状态的活动和练习书面说明，难度分为4 个级别（初级、中级、高级1 和高级2），锻炼计划包括下半身和上半身强化锻炼、平衡锻炼和心血管锻炼；职业治疗计划包括描述进行日常生活活动的最安全方式的视频、自我护理活动和助行器的描述，以及创建更安全的家庭环境以防止再次跌倒的选项。每次课程持续50～60 min，并由家中的非正式护理人员监督，他们可以选择要求每周与物理治疗师（PT）或职业治疗师（OT）进行视频会议。研究结果显示，远程康复效果优于传统家庭护理康复。Elliott等[28]研究发现，家庭护理人员在老年髋部骨折病人的整个康复过程中扮演着多种角色。在病人护理过渡期间，使用电信技术（Skype、远程医疗等）加强病人、家庭护理人员和医疗保健提供者之间的信息共享可以改善沟通、提高病人康复效果、减少再入院率。

3.2 物联网技术智能远程医疗的应用

物联网是一场技术革命，它允许物体相互连接、跟踪相关运动活动以及在线收集实时和历史数据。可穿戴设备和数字健康支持的物联网等技术的进步提供了将常规康复转变为智能康复护理的可能性[29]。目前，已有部分医疗监控或跟踪工作采用了有无线传感器网络（WBSN）应用程序的智能手机。无线体域网中的可穿戴生物标记传感器会产生大量数据，这些数据会无线传输到智能手机或笔记本电脑，并传输到云服务器。之后数据会被发送给医生及病人以进行远程健康监测[30]。无线人体传感器网络对于家庭和移动应用而言具有巨大前景。家庭健康中心物联网设计了一个简单的分层架构，用于监测老年病人的健康状况，并且可以扩展和修改以适应临床和基于紧急情况的医疗保健监测系统[31]。Gupta 等[32]开发的支持物联网的可穿戴髋部骨折康复运动监测系统架构突出了可穿戴无线传感级别、物联网网关（或互联网边缘）级别和云级别3 个主要级别的操作功能。然而，通信延迟、可穿戴设备效率、活动识别可靠性和解决方案可扩展性等还需要进一步研究。

4 远程医疗在老年髋部骨折应用中的局限性

4.1 证据和实践存在不足

虽然远程医疗在慢性病病人健康状况管理领域具有一定效果，但该技术在肌肉骨骼创伤（即跌倒和骨折）后的康复活动中尚未广泛应用，可检索的相关文献较少。且使用在线信息和通信技术（如视频）为髋部骨折病人提供远程康复的研究也具有明显局限性，如样本量小（14～40 例病人）或无对照组[33]。

4.2 缺乏行业标准

远程医疗服务流程和模式标准不统一，技术架构、数据传输协议和应用程序编程接口等方面存在差异，各种远程医疗服务的费用难以明确和统一，且这些服务大多不在医保范围内，可能阻碍人们选择远程医疗服务，从而制约远程医疗在区域、国家或国际范围内的传播和普及[34]。

4.3 老年病人依从性差

目前，应用程序的使用可能存在一定困难，尤其是在社区居住的老年病人群体中实施时困难较大。Geerds 等[21]采用单中心试点研究移动应用程序在老年髋部骨折病人术后功能恢复中的可用性和接受度发现，只有26.4%（29/110）的参与者下载了移动应用程序。老年病人使用电子设备和计算机的知识技能缺乏或动机较低，导致对使用远程医疗有抵触情绪，同时老年病人害怕失去亲密的人际关系也会诱发抑郁，从而进一步拒绝使用新的医疗保健监测技术。与年龄相关的认知和运动功能障碍（如视力障碍、听力障碍、记忆力减退、身体残疾）导致老年病人对新信息技术的吸收能力较差，难以适应不断变化的环境。严重的精神或身体残疾（如阿尔茨海默病）会完全剥夺老年人成为远程医疗系统积极参与者的机会[35]。因此，远程医疗康复服务的实施过程中需要对居住在社区的老年病人用户及其家庭护理人员给予足够的关注和教育。

4.4 隐私保护和安全性有待提高

在建立对远程医疗系统的信心时，保障病人隐私和安全是需要考虑的一个重要因素[36]。健康或检测结果等敏感信息的泄露可能会对病人的个人生活产生负面而深远的影响。目前的远程医疗服务还没有保护病人隐私或确保医疗数据安全的有效方式，且在发生医疗纠纷或医疗事故时相关利益方的权利和责任分配也不成熟。

4.5 干预成本高

在基于物联网的智能远程医疗方案中，智能家居系统允许老年髋部骨折病人生活在他们选择的环境中，并保护他们免于被收容或安置在养老院。它给老年人一种安心和安全的感觉，是促进他们在社区居住环境中独立生活的最有希望的方法之一。智能家居系统满足了病人需求但费用较高，贫困社区或偏远的农村地区医疗资源不足，对远程医疗需求较高，但由于基础设施不足和连接成本高昂，导致远程医疗使用受阻。智能远程医疗服务的实现仍需政府在政策和资金方面给予支持。另外，价格低廉且功能强大的可穿戴物联网生物标志物传感器取代侵入性设备，也可能是个性化医疗监测的理想选择[30]。

5 展望

信息通信技术的进步给远程医疗的发展带来了机遇，同时也存在阻碍，尤其是对老年人等弱势群体而言应用情况不佳。远程医疗康复系统应用于老年髋部骨折病人术后的社区康复时应根据病人需求、能力和偏好进行个性化设计，并随着护理需求的发展和时间的推移进行调整。引入可用的、具有成本效益且能够适应老年病人生活计划的技术，将有利于远程医疗更好地为老年髋部骨折病人服务。