基于T淋巴细胞亚群探析中医药治疗原发性干燥综合征的研究进展

郭子琳,吴亨博,武诗雅,徐浩东,何夏秀,唐晓颇,周新尧

(1. 中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2. 北京中医药大学,北京 100029)

原发性干燥综合征(primary Sjögren’s syndrome,pSS)是一种以外分泌腺受累为主的慢性自身免疫病,临床主要表现为口干、眼干,常伴随并发症和多系统损害,严重威胁患者身心健康和生活质量。我国pSS患病率为0.29%～0.77%,且呈逐年上升趋势,其具体发病机制至今不明,限制了临床诊疗方案的制订[1]。现代医学治疗pSS的作用途径已相对明确,能较好地控制疾病活动情况,但在局部症状及病情进展方面尚无高质量证据支持,且不良反应较多。中医药治疗本病独具优势,可明显改善症状、延缓进展,奏身心同治之功,安全性亦能兼顾。以往证据显示,T淋巴细胞亚群可通过分泌细胞因子、诱导B细胞活化等方式,导致机体免疫功能失调,参与pSS的发生发展[2]。本病属中医“燥痹”范畴,燥毒血瘀与正虚交杂,祛邪扶正可明显改善患者免疫功能[3]。本文拟基于T淋巴细胞亚群探析中医药治疗pSS的研究进展,为后续诊疗研究提供新的思路。

1 T细胞亚群概述

T淋巴细胞是人体免疫系统的重要成员,参与各种促炎和抗炎过程,主要包含辅助性T细胞(Thelper cells,Th)、细胞毒性T细胞(cytotoxic T cells,Tc)和抑制性T细胞(suppressor T cell,Ts)等亚群,可通过细胞因子及信号通路间的相互调节制约维持机体免疫的动态平衡,介导炎症反应[4]。根据表面抗原的不同,T淋巴细胞又可分为CD3+、CD4+、CD8+几大亚群,其中CD4+属Th细胞群,在细胞因子、抗原和激素等影响下分化为Th1、Th2、Th17、调节性T细胞(regulatory T cell,Treg)、T滤泡辅助细胞(T follicular helper cell,Tfh)等。CD4+T细胞活跃于细胞免疫过程中,亦可协助体液免疫,可用于评价机体免疫状态[5]。CD8+存在于Tc、Ts细胞表面,是一类具有杀伤和抑制活性的负向调节细胞,可分泌穿孔素、颗粒酶、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF),借助Fas L/Fas通路等参与抗感染、抗肿瘤及移植排斥反应[6]。

按照T细胞抗原受体(T cell receptor,TCR)双肽链的组成,CD3+T细胞可分为αβ 和γδ两个亚群。其中αβ 亚群多为CD4或CD8单阳性细胞,占外周血成熟T细胞的90%～95%,主要参与机体适应性免疫应答[7]。γδ 亚群通常为CD4-CD8-双阴性细胞,外周血占比仅5%～10%,广泛分布于皮肤、黏膜下,属固有免疫细胞,不仅能直接识别并杀伤靶细胞,参与早期天然免疫,还可释放细胞因子诱发获得性免疫,介导自身免疫病[8]。

2 T细胞亚群参与pSS发生发展

尽管pSS的发病机制尚无定论,但其发展可归为3个重要因素。首先是免疫耐受的丧失,由血清和唾液腺(Salivary gland,SG)组织中干扰素(Interferon,IFN)水平升高所致,可能与既往病毒感染有关[9]。其次是腺泡细胞和SG上皮细胞凋亡增加,通过促炎因子激活T细胞和自然杀伤细胞,使B细胞活化、抗体产生[10]。最后是自身抗体产生导致外分泌腺功能障碍。pSS发病初期由T细胞主导,其异常激活造成了组织损伤和功能障碍[11]。

2.1CD4+T细胞 CD4+T细胞与pSS的发生密不可分,早在1983年就发现患者外分泌腺浸润细胞中CD4+超过75%[12]。不同亚群在pSS中可能发挥不同的作用,下面分别进行介绍。

2.1.1Th1/Th2失衡促炎加速疾病进展 Th1是首个被发现与自身免疫相关的CD4+效应细胞亚群,与疾病严重程度密切相关,甚至有“pSS由Th1驱动”的说法。Th2常在慢性炎症性疾病中发挥作用,可分泌IL-4诱导幼稚B细胞分化为浆细胞,促进IgG4产生,Th2型细胞因子如IL-10与疾病活动呈正相关[13]。有研究发现,Th1、Th2及其细胞因子在pSS发病过程中处于动态平衡,初期患者外分泌腺中Th2占据优势,随着炎症反应及细胞浸润的加重,Th1渐居主导地位,表明这一平衡在疾病变化过程中被破坏[14]。临床证据显示pSS患者体内Th1/Th2比值明显高于对照组,其平衡被打破或许是自身免疫病的诱因。正常情况下,二者相互制约,共同维持机体免疫稳态,一旦失衡便会引起多种细胞因子异常分泌,加剧炎症反应,导致pSS的发生发展[15]。

2.1.2Th17/Treg失衡破坏腺体结构功能 Th17具有强烈的促炎作用,可表达转录因子RORγt诱导IL-17分泌,经NF-κB通路损害外分泌腺组织细胞完整性和功能活性,与pSS病情病程正相关[16]。相反,NOD小鼠中Treg短暂缺失可导致SG淋巴细胞浸润增加——作为一类特殊的负向调节细胞,Treg通过释放可溶性介质或细胞间相互接触发挥抑制作用,维持人体免疫的自我耐受和动态平衡[17]。Th17和Treg共享由转化生长因子(Transforming growth factor-β,TGF-β)介导的发育途径,功能上相互拮抗,通过细胞因子作用维持相对平衡,并可在某些炎症环境下相互转化[18]。研究发现早期pSS小鼠外分泌腺Treg数量明显低于正常对照组,Th17及IL-17却显著增加,Th17/Treg平衡被打破、炎性Th17细胞过度活化、Treg增殖和分化异常或许是pSS腺体损害的重要病理基础[19]。

2.1.3Tfh和滤泡调节性T细胞(T follicular regulatory,Tfr)数量异常增加并发症风险 Tfh是一种特殊的辅助性T细胞,其表面标志物CX-CR5作为趋化因子受体,与配体CXCL3作用可促进B细胞增殖、分化和免疫球蛋白类别转换,参与免疫应答。关键细胞因子IL-21辅助B细胞产生抗体,与淋巴细胞大量聚集和生发中心发育、活性相关,IL-12则是B细胞活化和分化为浆细胞的关键驱动因素[20]。Tfh分化和B细胞生发中心反应离不开Tfr的协助。研究表明,Tfr可调节受体蛋白、IL-10和TGF-β的分泌,限制Tfh和生发中心B细胞的数量,还可抑制非抗原特异性增殖中断其选择。与健康对照组相比,pSS患者外周血和SG中Tfh增多,其水平与疾病活动正相关,活动期在腺体中高度富集,猜想外周血中Tfh的增加也许是合并腺外表现的原因之一[21]。Verstappen等[22]采集pSS患者及健康人外周血进行对比,发现前者Tfr/Tfh比值显著升高,SG中Tfr增加。Fonseca等[23]推测外周血Tfr是持续体液活动的指标,其增加或因淋巴细胞活跃的增殖分化所致,数量上与pSS患者SG中异位淋巴样结构呈正比。

2.2CD8+T细胞异常活化加剧疾病活动 CD8+T细胞又称为Tc亚群,是恶性细胞和病原体适应性免疫的关键分子,通过分泌颗粒酶、穿孔素直接杀伤靶细胞,或激活上调Fas-L促进细胞凋亡[24]。最新研究显示,CD8+亦在pSS患者SG中富集,且与疾病活动正相关。分析指出Tc与pSS基因特征有关联,主要与终末分化效应/记忆细胞有关,并从患者腺体表现中得到了证实[25]。Tc记忆细胞具有功能活性,可表达多种细胞毒性分子从而加剧炎症反应以及对SG的浸润。活化的Tc存在于外分泌腺中,产生高水平的IFN-γ、TNF-α致使腺体萎缩、功能下降,或协同支持炎症环境[26]。CD4+T细胞被广泛探索的同时,CD8+对pSS疾病活动亦起到关键作用。

2.3γδ T细胞异常浸润可能影响腺体和发病 γδ T细胞是执行固有免疫的CD3+T细胞,以非主要组织相容性复合体形式局限性识别抗原,并在激活时快速反应[27]。与健康受试者相比,pSS患者血液中γδT细胞比例增加,而Vδ2亚群占比下降且与疾病活动度呈线性负相关[28]。有学者推测,γδ T细胞在pSS患者外分泌腺体的浸润可能加速了腺体破坏和疾病发生[29],但由于当前免疫组学技术无法在pSS患者SG中检测到γδ T,这一推测尚未得到验证。

3 中医药可调控T淋巴细胞亚群治疗pSS

3.1中医“祛邪扶正”与现代免疫调控理念不谋而合 中医并无pSS明确记载,但古籍论著处处有迹可循。早在《素问·阴阳应象大论》中便有“燥胜则干”“燥性干涩,易伤津液”点明其致病特点。《素问·痹论篇》曰“痹或痛……或燥……”“寒合于湿,热合于燥也……燥痹逢热,则筋骨不濡,故纵。纵,弛纵也。弛纵则痛矣”。认为痹证兼夹燥邪可累及筋脉骨节,致关节疼痛、肢体痿软。张仲景“其人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血也”、李东垣“气少作燥,甚则口中无涎。泪亦津液……今气虚津不供奉,则泪液少也,口眼干燥之症作矣”等,提出瘀血、气虚等潜在病机。上世纪80年代,路志正教授首创“燥痹”病名[30],总结病机、治法,中医药诊疗pSS方步入正轨。

燥痹多属本虚标实,病位涉及肺、脾、肝、肾,中医证型尚无标准化指南规范。目前普遍认为,燥痹乃阴虚为本,燥热为标,燥热内灼,津液枯涸,气阴亏虚,瘀毒渐生,虚、瘀、毒互结,故缠绵难愈[31]。治宜祛邪扶正,以去实补虚、养阴润燥为法,这与现代医学整体调节免疫功能,避免其过犹不及的治疗理念不谋而合。T细胞亚群作为免疫系统的重要构建者,已有证据表明中医药可有效调控其细胞因子合成分泌,减轻患者炎症反应,恢复腺体结构功能,控制疾病进展,改善预后。不同治则治法或许对T细胞亚群有不同的调节作用。

3.2中药内服解毒滋阴,恢复T细胞平衡 现代名家根据多年经验,临证常以养阴润燥为法,兼顾活血益气、清热解毒等。范永升以滋肾养阴、益气生津立论,汲取长期临床经验组成益气养阴活血方,经验证可明显减轻患者干燥症状和炎症反应[32]。基础研究亦表明,服此方后小鼠血清和外分泌腺中Th1/Th2型细胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平降低,最接近正常组,此方可能通过调节Th1/Th2免疫平衡达到治疗目的[33]。汪悦团队观察宣肺布津、增液润肠之麦冬地芍汤对pSS小鼠血清及颌下腺中Th1/Th2相关细胞因子的影响,推测干燥症状和炎症反应显著改善的机制可能与上调血管活性肠肽表达、调节Th1/Th2免疫平衡有关[34]。Th1/Th2与pSS炎症反应关系密切,以养阴增液为治则化裁用药或可通过恢复Th1/Th2平衡关系,减轻机体炎症,改善患者症状。

一贯煎乃《柳州医话》古方,重用养血柔肝、润燥生津药味,内寓滋水涵木之意,紧扣燥痹病机,临床收效甚佳。马蕊[35]发现常规西药联合一贯煎口服治疗pSS临床疗效突出,患者吸墨实验、唾液流率较疗前改善,外周血Th17/Treg比值明显降低。马武开等[36]认为“毒蕴血瘀”是pSS发病的重要因素,根据患者久病伤津、成瘀成毒等特点拟成润燥灵汤,疗效喜人。进一步研究显示,此方可增加pSS小鼠饮水量和唾液分泌,减少颌下腺中的淋巴细胞浸润,降低血清IL-17水平,调节Th17/Treg平衡,既能阻止疾病发生发展,又能治疗受损靶器官,且毒副作用较小。Th17/Treg相互拮抗能够抑制pSS患者腺体损伤,活血解毒中药可能通过调节二者平衡治疗疾病,恢复外分泌腺功能[36-37]。

3.3中医外治生津润燥,双向调节细胞因子水平 古籍中鲜有燥痹相关中医外治记载,但现代丰富临床研究已证实其疗效。针刺疗法可通过刺激患者腺体周围穴位(如廉泉、金津、玉液、睛明等),从而疏通经络、生津润燥、调和气血。临床研究表明,针刺能缓解pSS患者干燥、疲劳、疼痛等症状,影响细胞和体液免疫,可作为本病替代方法[38]。已有学者提出针刺调控T细胞亚群这一治疗思路:张宏团队发现,针刺背俞穴可影响外周血T细胞比例,同时增强其活性,有助于恢复大鼠细胞免疫功能[39]。游怡[40]以中药联合针刺干预直肠癌术后化疗患者,疗后针药联合组CD8+水平显著低于治疗前及对照组,CD3+、CD4+、自然杀伤细胞及免疫球蛋白水平则显著升高(P<0.05)。为探寻这一机制在pSS治疗中的可靠证据,笔者团队前期以临床指标客观评价针刺疗效[41],将120例pSS患者随机平均分组,以相同穴位、手法干预8周后,针刺治疗组患者各项症状积分、疾病活动指数、炎症指标(ESR、CRP、免疫球蛋白)下降幅度均优于假针刺对照组(P<0.05);后续又用小鼠模型开展基础研究[42],发现针刺可减轻pSS小鼠SG炎症,改变其结构和功能,可能对血清炎症因子IL-17、TFN-α、IFN-α的蛋白表达产生影响。

其他中医外治亦可影响T细胞亚群及其细胞因子水平。汪蕾等[43]以中药穴位贴敷治疗小儿支气管哮喘,患儿疗后血清IgE、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显低于西药对照组,CD8+明显高于对照组,Th2、Th17、Treg、Th17/Treg明显降低,Th1、Th1/Th2则升高(P<0.05)。孙响波等[44]在慢性肾病患者常规对症治疗基础上,给予双侧足三里、脾肾俞穴位埋线,4周后外周血CD4+水平明显升高,CD8+水平降低,二者比值升高(P<0.01)。上述疗法临床应用于pSS患者亦表现不俗[45-46],但治疗前后免疫指标变化仍需进一步挖掘。

3.4传统功法畅通气血,临床证据尚待补充 传统功法蕴含中医“治未病”思想,在激发脏腑功能、调整内外气机、疏通经络气血等方面均取得了良好效果,已广泛应用于疾病预防及康复过程中[47]。八段锦、易筋经等作为广泛流传的健身气功之一,具有缓解疼痛、改善睡眠、提高躯体和心理健康水平的作用,在呼吸、内分泌、心血管、风湿免疫等多学科临床治疗中表现良好[48]。临床研究表明,传统功法可显著改善类风湿关节炎、纤维肌痛综合征患者各项症状指标及免疫功能[48],但在pSS领域的临床疗效缺乏高质量证据支持。

4 小 结

综上,作为人体免疫功能发挥作用的主要载体,T淋巴细胞亚群的失衡是导致pSS病情进展及预后不良的关键因素。现代医学治疗pSS存在较多不足,而中医药能在安全有效调节患者T细胞亚群平衡的同时,整体改善免疫功能。中医药主要通过恢复T细胞活性、各亚群之间的平衡以及细胞因子水平,实现多靶调控作用。然而就pSS这一疾病的机制相关研究屈指可数,中医外治、传统功法起效机制与T细胞亚群的关联亟须证据支撑。而pSS中医病证结合诊疗指南的缺失,严重影响规范的中医科研方案设计。希望本文能够凸显中医药的重要价值,为后续诊疗、研究提供新的思路,更好地发挥中医优势与特色,进一步优化对pSS的调治。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。