中医药治疗妊娠恶阻的现状和展望

马丽娜,王 宇,秦 莹,刘 梅,漆海宁,刘 洋,葛 航,张多加,吴效科

(1. 山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014;2. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;3. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

妊娠恶阻又称恶阻,一般于孕早期出现,临床多表现为恶心呕吐反复发作,甚则食入即吐,相当于西医学的妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐。目前本病发病机制未明,可能涉及遗传、胎盘介导、内分泌等因素[1-2]。对孕妇的常见影响包括心理影响、经济负担、营养不良引起的临床并发症、胃肠道创伤,在极少数情况下还包括神经损伤[3-5]。此外,患有妊娠剧吐的女性其后代发育迟缓的风险更高[6-7]。因此,对于妊娠恶阻孕妇人群,尽早且有效的治疗是非常必要的。鉴于本病确切病理机制不明,不清楚其最佳的治疗靶点,故西医主要采取对症、支持治疗的方式,以减轻呕恶症状及防治可能的并发症,包括非药物治疗、止吐药物治疗及常规补液治疗等。虽然国内外权威指南[8-9]推荐的止吐药物(如一线用药维生素B6/多西拉敏、二线用药异丙嗪、昂丹司琼等)已被多项研究证明具有显著疗效,但止吐药的不良反应和潜在的胎儿致畸作用一直存在争议。中医药治疗妊娠恶阻历史悠久,方法灵活多变,经济便捷,低或无毒副作用更易被患者及家属接受,近年来被临床上应用和研究更多的中医药止吐方法主要有中药汤剂口服、中药直肠滴入、针刺、穴位注射、穴位贴敷、耳穴压豆及综合治疗等,提高临床疗效的同时,也为临床医生提供了更多的选择。不可否认目前的研究中也存在某些问题,如中药止吐的药理研究不够深入,临床研究样本量不足,穴位的选用缺乏统一标准等。现将中医药治疗妊娠恶阻的现状和展望做如下综述。

1 病因病机

《诸病源候论》首次提到“恶阻”病名并描述了其重要临床症状,如“恶阻病者,心中愦闷……恶闻食气”,同时也提出了“元本虚羸”“风痰饮冷”是该病的主要病因病机,对后世医家对此病的认识、遣方用药影响深远。《景岳全书》曰:“凡恶阻多由胃虚气滞”,认为妊娠恶阻病因为虚实两端,虚因脾胃虚弱,实乃孕后血聚冲任以养胎元,冲任之气盛,其气上扰,致气机升降失衡。然《罗太无先生口授三法》载“有孕妇三月,呕吐痰并饮食……此肝脉挟冲脉之火冲上也”,首次明确指出肝气挟冲脉之火横逆上冲为妊娠恶阻发病所在。此外,傅山认为恶阻发病是因“肝血太燥”“肝急则火动而逆”,故其对恶阻用药上通常会在平肝降气、补肝血的基础上加入健脾开胃之药,创立的顺肝益气汤被广为采用。宋严和在《济生方》中记载“痰湿阻滞”是恶阻的发病所在,并明确指出治疗上应化痰利水。朱丹溪也认为恶阻实为痰作祟,并推崇二陈汤治之。赵献可在《医贯》记载“有患恶阻……须用清肝滋肾汤”,认为妊娠恶阻乃相火化胎之候,壮火食气、上冲胃口所致,需予清肝滋肾汤以达滋肾阴清肝火之效。综上可知,妊娠恶阻发病主要责之于肝胃,涉及脾、肾、冲任,病属本虚标实;主要病机总属冲气上逆,胃失和降;常见证型有肝胃不和、脾胃虚弱、痰湿阻滞、肾阴亏虚型;诊疗时应本着治病与安胎并举的原则,辨证施治。

2 临床治疗

2.1中药汤剂口服 医家们多以辨证论治、经方、自拟方对妊娠恶阻进行治疗。韩延华等[10]指出恶阻多由胃虚、肝热为病、脾虚痰湿,治疗上注重从脏腑论治,对于胃虚型恶阻主以和胃健脾、降逆止呕为治则,方用香砂六君子汤加减;在治疗肝热型恶阻,依据产前勿热、产后勿寒的孕产期生理特征,擅取竹茹、黄芩、芦根等滋阴清热之用达和胃止呕之效;亦取大黄通腑气以顺壅塞之胃气,选用清热止呕汤为基础方加减;对于脾胃怯弱、中脘停痰所致的脾虚痰湿型恶阻,以化湿为主,兼健脾胃,强调用药时需中病即止,以防药性过于燥烈损伤胎元,方用二陈汤加减。马大正教授强调妊娠恶阻病因病机错综复杂、证型多样,故治疗时着重辨证论治、方从法出、法随证立;对于脾胃虚寒型恶阻常用桂枝汤随证加减;针对寒热错杂型恶阻注重寒热同治、寒热并用,善以经方干姜黄芩黄连人参汤为基础方随证加减治疗;对于胃腑郁热型恶阻强调巧用少量制大黄以下腑气清胃热,方用泻心汤合半夏泻心汤加减;寒饮内停恶阻者治以温阳蠲饮,行气降逆,以经方五苓散加减治疗;肝胃不和恶阻者擅用经方左归丸的基础上进行加减,效果斐然[11]。邱峰教授对妊娠恶阻的治疗注重清热降逆止呕,知常达变,自拟苏连止呕方(苏叶、黄连、竹茹、石斛、太子参、白术、陈皮、黄芩、炒麦芽、炒谷芽)加减,脾虚湿胜可加苍术,呕吐伤阴可加玉竹,临床疗效斐然[12]。岭南罗氏妇科依据“天人合一,因地制宜”的理论,在妊娠恶阻治疗上注重审证求因、辨证论治,同时擅用岭南道地药材;肝胃不和、肝热上炎者采用经方橘皮竹茹汤为基础方加减,达清肝和胃止呕之效;脾胃虚弱者多以香砂六君子汤随证加减,并强调重视脾肾,故常加用寿胎丸化裁,以助固肾安胎[13]。由以上研究不难看出,中药口服汤剂治疗妊娠恶阻疗效肯定,但中药取之大自然,即便很多药物经过炮制后得以应用,仍存在气味难闻、口感欠佳等不足,导致中药的优势受到局限,尤其是对于那些无法接受口服中药、恶阻较为严重,食入即吐的孕妇。鉴于此,已有医家采用新的给药方式,如中药直肠滴入进行治疗。

2.2中药直肠滴入 中药直肠滴入体现了当代学者对传统中医中药的守正创新。直肠滴入中药方式可使中药在肠道黏膜缓慢而直接吸收,既可完全绕过肝脏的首过效应和胃肠道各种消化酶等对中药有效成分的损坏,使药效充分发挥;同时也消除了药物对肝功能可能造成的损伤,并能够防止因大量快速滴入所致的肠蠕动加剧、排便反射增强致使流产风险的发生[14]。冯华等[15]将78例气阴两虚型妊娠恶阻孕妇随机分为对照组(38例)和观察组(40例),分别给予单纯的西医营养支持补液治疗和在西医治疗基础上联合中药直肠滴入,结果发现2组在有效率(81.6% vs 95%)和恶阻复发率(21.1% vs 5%)方面差异显著,且观察组的西药补液联合中药直肠滴入方案可显著缩短治疗时间(P<0.05)。王婷婷等[16]和刘丽秀等[17]对中药直肠滴入的插入深度、温度控制以及滴入速度进行了系统地探索研究,为临床一线使用中药直肠滴入治疗恶阻为治疗提供了理论依据。因中药直肠滴入潜在诱发宫缩导致先兆流产的风险,故在临床上应用并不多见。未来仍需更多学者进一步开展大样本、多中心的单纯中药直肠滴入或联合西药等治疗恶阻的随机对照试验研究,通过数据分析找出高级别循证医学依据,增加患者和临床医生应用中药直肠滴入治疗妊娠恶阻的信心。

2.3针刺治疗 同化学药物相比,针刺因其更方便、绿色、经济、低不良反应等优势为许多孕妇青睐,并被临床广泛应用。现代研究表明,针刺可通过刺激体表穴位,使垂体β-内啡肽和促肾上腺皮质激素分泌增加,从而抑制人体的催吐化学感受区和呕吐中枢;并且可减少胃酸分泌,改善胃肠功能,从而达到和胃止呕的目的[18]。谢红玉[19]对比研究针刺和常规西药治疗妊娠恶阻的临床疗效,观察组予毫针直刺头针胃区、中脘、足三里和内关穴,对照组给予常规支持疗法和对症治疗进行补充体液和纠正电解质紊乱,结果显示针刺组无论是治愈率(80.9% vs 48.9%)还是总有效率(100% vs 87.2%)均显著高于对照组(P均<0.05)。另一项纳入16项病例对照研究包括1 043例患者的系统综述和荟萃分析表明,与常规治疗相比,针刺可显著减轻孕妇恶心、呕吐的不适症状,增强其食欲,且不良反应小[20]。然而,也有其他学者持相反观点,认为针刺对妊娠恶阻的治疗无效。Knight等[21]将针刺和假针刺进行比较研究,发现针刺和假针刺均减轻了孕妇呕吐的症状,但针刺对NVP症状的改善并不优于假针刺组,作者认为这可能是患者的心理暗示所致并非针刺本身起效。分析以上研究结果出现矛盾的原因可能是由于缺乏标准化、规范化的穴位选取、医者针刺手法不一致以及研究的方法学质量较低。基于此,未来的临床科研工作亟须方法学设计严谨、多种族、大样本的随机对照试验研究,如此才能更科学地评判针刺治疗妊娠恶阻的有效性与安全性。

2.4穴位注射 穴位注射疗法有别于静脉和肌肉注射,主要是将针、穴、药协同作用于机体,即在进针得气后将中西药物注入穴位,此过程对相应穴位进行了机械和化学的双重刺激,而且充满药物的穴位可放大药物疗效[22]。此种给药方式一方面容纳了传统医学中疏通经气、调和脏腑阴阳的中医原理,另一方面体现了现代生药学通过刺激神经、免疫、内分泌系统等起到止吐作用的治疗原理。孙莉等[23]按照入院时间先后顺序将100例妊娠恶阻孕妇分为对照组(50例)、治疗组(50例),治疗方案为对照组予常规补液支持,治疗组予常规补液支持联合双侧内关穴、足三里穴分别注射维生素B1和维生素B6,1次/d,共治疗3 d,结果治疗组孕妇的住院天数、呕吐次数明显少于对照组,而治愈率、尿酮改善情况均显著高于对照组(P均<0.05)。一项旨在评价穴位注射治疗妊娠恶阻的有效性并纳入了10项随机对照试验的荟萃分析结果表明[24],穴位注射组的治愈率、尿酮转阴率显著优于常规治疗的对照组(P均<0.05)。为更好地发挥穴位注射对妊娠恶阻的治疗效果,一般需要多个穴位配合应用,而穴位注射导致的疼痛往往难以为孕妇接受,因此限制了其被广泛使用。

2.5穴位贴敷 穴位贴敷是将经过特殊制作的中药贴敷在人体经络的腧穴上,药物经皮肤非胃肠道得到有效吸收,操作简单、携带便捷。姚慧等[25]将120例脾胃虚弱型恶阻孕妇随机分为观察组(60例)、对照组(60例),对照组仅常规护理治疗,观察组在常规护理基础上,依据子午流注理论择时进行穴位贴敷,具体为将特殊制备的中药药饼,在辰时或巳时贴敷于中脘、足三里等具有和胃止呕功效的穴位上,每日贴敷1次,每次贴敷2 h,一共贴敷2周,结果发现观察组总有效率、尿酮转阴率均明显高于基础治疗的对照组,且孕妇的住院天数、恶阻复发率均低于对照组(P均<0.05)。另外,李红彩等[26]也开展了一项病例对照研究,旨在探讨丁姜和胃膏贴敷于神阙穴对妊娠恶阻的改善效果,结果显示治疗组的治愈率(76.67%)明显高于对照组(56.67%),且治疗组胃窦部的胃电频率、波幅亦得到明显改善,贴近与常人水平。由以上研究可见,穴位贴敷对于妊娠恶阻患者有良好疗效。而且,与针刺和穴位注射相比,穴位贴敷无强刺痛感,对于晕针患者而言是很好的选择[27]。但是,穴位贴敷也存在一定局限性,比如贴敷药物的制作工艺落后,致使药物有效成分无法充分溶解,以及孕妇在治疗后可出现局部皮肤药物过敏等。因此,亟须借助现代先进的工艺手段,研制出性能优渥、控释良好的高分子敷料,再与中药的四气五味、升降浮沉、经络腧穴等理论相结合,可使中药穴位贴敷的疗效和优势在临床得到充分发挥和全面推广。

2.6耳穴压豆 “耳者,宗脉之所聚也”,故对耳部穴位进行适当刺激可起到疏通脉络、治疗脏腑疾病的效果。一直以来医家们多选择刺激交感、脾、胃、神门等耳穴治疗恶阻,疗效肯定。张静等[28]选取肝、脾、胃3处耳穴进行耳穴压籽治疗妊娠恶阻孕妇,每穴每天按压5次,治疗10 d,结果显示与治疗前相比,治疗后患者的中医证候积分下降明显,且生活质量得到明显升高(P<0.05),表明耳穴压籽可有效治疗妊娠恶阻,并可改善孕妇生活质量。Negarandeh等[29]基于伊朗妊娠恶心呕吐女性进行了一项随机双盲安慰剂对照试验,随机将128例轻中度妊娠恶心呕吐孕妇分为治疗组(64例)和对照组(64例),观察组选取耳部神门、耳中、胃、贲门、交感穴位,按压3次/d,至少30 s/次,连续4 d,对照组按压方法一致,区别在于按压在其他对恶心呕吐无影响的穴位,结果显示耳穴压豆可以显著减轻孕妇的恶心程度及其并发症(P均<0.05),但对呕吐的频率和严重程度影响不显著(P>0.05)。另外,Tara等[30]进行了一项研究以确定在内关穴进行压力刺激对恶心、呕吐和孕妇干呕严重程度的疗效,发现按压内关穴可以减轻孕妇恶心、呕吐、干呕的严重程度。分析以上研究结果不一致的可能原因是穴位的选择及按压时间不一致。因耳穴压豆疗法疼痛刺激不强烈,无不良反应,孕期使用安全且操作简便,故相较耳针、体针更易被孕妇接纳。虽然大部分研究已经证实了耳穴压豆对妊娠恶阻的疗效,但在样本量、穴位选用、试验设计方法上仍存在不足,迫切需要开展设计良好、多中心的临床随机对照试验,乃至基础实验研究进一步验证耳穴压豆的疗效。

2.7综合治疗 从以上阐述可知,单一治疗方法有优势,同时也存在不足,临床上可综合应用两种及以上治法,以使疗效更佳。近年临床上常用的妊娠恶阻综合疗法主要包括针刺联合穴位贴敷、针刺联合中药口服汤剂、穴位注射联合中药口服汤剂等。孟凡琼[31]观察针刺联合穴位贴敷对胃虚型妊娠恶阻的治疗效果。对照1组仅予补液治疗;对照2组予穴位贴敷配合补液治疗;治疗组予针刺联合穴位贴敷配合补液治疗。中药穴位贴敷取中药生姜12 g、丁香1 g、清半夏3 g、紫苏叶6 g,取穴神阙穴,每天1次,保留6 h。针刺取穴为双侧内关穴,每天1次,每次留针15 min。结果治疗组治愈率、缩短止呕时间方面均优于对照1和2组,差异有统计学意义(P均<0.05)。虞蓓蓓等[32]探讨揿针联合安胃饮治疗恶阻的效果。对照组予安胃饮(药物组成:藿香10 g、川厚朴10 g,半夏10 g、竹茹10 g、陈皮9 g,茯苓9 g,砂仁5 g),观察组在对照组治疗基础上联合揿针(取穴:足三里、内关、神门、印堂)。结果显示治疗后治疗组各项妊娠恶阻症状评分降低幅度显著大于对照组(P<0.05)。华树玉[33]在对照组常规治疗基础上采用中药穴位贴敷联合耳穴压豆治疗妊娠恶阻,结果治疗组的总有效率、进食量增加比例明显多于对照组(P均<0.05)。

3 总结及展望

妊娠恶阻是孕早期常见疾病,发病率高,不仅影响孕妇身心健康、降低生活质量,同时增加医疗保健成本和工作时间的损失,严重者威胁母胎安全,甚至可导致终止妊娠。目前临床上常用的止吐类西药虽然疗效得到一定证实,但仍存在一些弊端,如①安全性存在争议;②孕期特殊性,孕妇担心止吐类西药的致畸作用导致药物摄入不当和不足;③止吐类西药价格高昂,在不发达的国家或地区很难获得推广及应用。中医药对治疗本病具有独特优势,疗效确切、经济便捷、方法多样、安全性高,易被孕妇及其家属接纳。需要指出的是,目前中药止吐的药理研究不够深入、针刺穴位的选用缺乏统一标准且具体的作用机制尚不能完全阐明,今后的科研工作中需要进一步开展基础实验,完善实验方法,为中医药治疗妊娠恶阻提供更好的治疗思路和方法。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。