从水气病角度论治下肢慢性静脉性水肿

龙舒妮

广州新海医院,广东 广州 510220

下肢慢性静脉功能不全是指静脉的结构或功能异常使静脉回流不畅、压力过高导致的一系列综合征,以下肢沉重、疲劳、胀痛、水肿、静脉曲张为主要临床表现[1]。静脉水肿的出现则提示疾病向中重度方向发展,不及时干预可进展为瘀积性皮炎、脂质硬皮病、静脉溃疡等[2]。水气之名,首见于《黄帝内经》:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”《素问·逆调论》记载:“夫不得卧,卧而喘者,是水气之客也。”《素问·水热穴论》言:“上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”《金匮要略·水气病脉证并治》首次提出水气病病名:“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”下肢慢性静脉性水肿属“水气病”范畴,现从水气病角度将其病因病机及治法阐释如下。

1 病因病机

1.1 感受外邪,营卫郁滞《金匮要略·水气病脉证并治》言:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。” “黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”正气不足,表气虚,腠理开泄,卫外不固,则容易感受风邪,因风致水,病位在表可出现脉浮,汗出,身重,水湿浸润肌肤。在卫表空虚的情况下,机体又容易外感湿邪,水湿侵入机体深层,湿停肌腠、营卫郁滞[3-4]。《素问·阴阳应象大论》曰:“故天之邪气,感则害人五脏……地之湿气,感则害皮肉筋脉。”《素问·六元正纪大论》曰:“感于寒湿,则民病身重,跗肿,胸腹满。”明代赵献可《医贯·湿论》云:“有在天之湿,雨露雾是也。在天者本乎气,故先中表之荣卫。有在地之湿,泥水是也,在地者本乎形,故先伤肌肉筋骨血脉”。湿性重浊趋下,伤人筋骨血脉则下肢肢体酸重、乏力、水肿,湿邪阻滞,营卫郁滞,血行不畅,瘀积于下,瘀血不祛,新血难生,久则肌肤筋脉失于濡养,发于筋脉则迂曲扩张;“风强则为隐疹”,外有风气,内有水气,风为阳邪,容易化热化燥,影响营血分,致下肢皮肤蕴疹瘙痒,色素沉着;或因风邪合并湿邪,湿邪化热,或素体脾胃蕴热,日久不愈,伤人血分,发为痈脓。

1.2 脏腑功能失调《金匮要略·水气病脉证并治》提出“五脏水”的概念,五脏病皆可形成水气病。“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”人身之阳气赖心阳之宣通,心阳不宣则血行不利,聚水为肿,故身肿、阴肿[5]。心水是由于心气不足,阳气虚弱,心阳受到困郁,不能鼓动水液运行引起的。所谓“正虚之处,正为留邪之所。”心主血脉,心气是推动血液循行的原动力,心气不足,下肢筋脉聚结,脉络瘀滞,发为肢体水肿,伴心慌、乏力,多见于下肢静脉性水肿合并心力衰竭患者。“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。”肝失调达,气机不畅,乘犯脾土,脾失运化,水液内停而形成肝水。肝主筋,主疏泄,下肢水肿伴青筋盘曲、胸闷、善太息,往往与肝失疏泄,筋脉失养有关[6]。“肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。”肺为水之上源,若通调水道失司,水液无法下注膀胱,则身肿,小便难,肺气宣降失常,大肠传导失司,水走于肠间则大便溏。肺通调水道,布散津液,下输肾与膀胱,下肢水肿,伴气短、咳嗽、呼吸不利,多与肺气不宣,通调水道失常致水液停滞有关。“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。”脾水主要是由于脾气亏虚,中气不足,脾虚不运,水湿内停所致,症见疲倦乏力,少气懒言,四肢苦重且水肿。“诸湿肿满,皆属于脾”,脾主运化,主升清,下肢出现肿胀、困重,甚则胀痛,伴神疲乏力、腹胀、便溏,多与脾气不足,清阳不升,浊气聚于下有关。脾气亏虚,中气下陷,脾失运化,湿浊内生,湿性下趋,湿、瘀壅阻下肢是下肢慢性静脉疾病发病的常见病因[7]。“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”肾阳具有蒸腾气化作用,升清降浊,从而调节水液代谢。肾阳虚衰,不能化气行水,水湿内停,膀胱气化不利,水无所主而妄行,泛溢肌肤而发为水肿[8]。水湿浸淫前阴,肾阳虚衰不能温煦四肢,不能上荣于面,则见腰痛、不得溺、两足逆冷。下肢水肿较重,伴腰酸肢冷,多与肾气不足致水津失布、湿邪泛溢有关。

1.3 水液停滞,瘀血凝结《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒……阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分”。

人体正常的水液代谢运行与气息息相关,聚则成形,散则为气,脏腑阳气亏虚,不能有效推动水液的正常输布、运行,使水液聚于体内或泛于肌表,从而产生水气病。阳气衰微,寒气凝滞,气化不足可致水液内停而致水肿。气分病是气滞水停导致的水气互结病证,包含但不限于阳虚寒凝[9]。气病及水,需注意鉴别阳气虚弱导致的气化不足还是气机不畅引起的气滞水停。水气病气分证应表现为气化不及与气机不畅两个方面[10]。《血证论》记载:“水、气本为同类,故治水者当兼理气,盖气化水自化也。治气者亦当兼水,以水行气亦行也。”气虚、气郁、阳虚均可导致气机不畅而引起水液不行,治疗水肿要注意气机的调畅,注意恢复肺、脾、肝等脏腑的功能。《金匮要略·水气病脉证并治》记载:“经为血,血不利则为水,名曰血分。”又云:“问曰:病有血分,水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下”。

南宋杨士瀛则在《仁斋直指方论》中提出:“经脉不行,血化为水,四肢红肿,则曰血分。凡此类等,皆水气之所由作也。”水液停滞,令经络脉道不通,气血运行不利,瘀血凝结,进一步阻遏水道,令水饮、瘀血泛溢于外,故四肢外现赤缕、肿胀难耐,此证为水肿血分证。下肢静脉性水肿病位在下肢血脉,常常出现血水同病的病理变化,尤其是下肢深静脉血栓后静脉功能不全者,患者血分及水、血水同病的表现更为典型,或因冲任亏虚,或因血脉壅塞而致“血不利”,由于瘀血难化,血虚难补,血分深而难通,则病难治。

2 治法

水气病的治疗,总的原则是因势利导,张仲景提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。

2.1 汗法汗法指的是通过发汗药物开泄腠理、调畅营卫,使邪从表散的一种治法[11]。《素问·汤液醪醴论》记载了“开鬼门,洁净府”的治法,高士宗《素问直解》曰:“开鬼门,乃开发毛腠而汗出也。”其中“开鬼门”指的就是汗法。若水气在表、在上者,因而越之,当施以发汗解表,使水邪从汗而解。《金匮要略·水气病脉证并治》言:“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗”。

下肢慢性静脉性水肿虽然病位在下肢,但汗法在其治疗过程中仍然具有重要的地位,其主要体现在通过汗法益卫固表以调和营卫。下肢静脉性水肿患者常常有下肢疲倦沉重、乏力、酸重等气虚症状,阳气虚弱、正气不足是本病发病根本,气不行则水不行,气不行则血不行,因此在治疗过程中以黄芪类方益气通络,调和营卫,使气血运行通畅,促进肢体局部瘀血吸收[12]。

如果患者表证、虚证明显,恶风与汗出并见,可选用防己黄芪汤,《金匮要略·水气病脉证并治》第 22 条曰:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”此证属于卫阳不足,水湿泛溢,治当复振卫阳,化气行水。黄芪、白术、甘草益气固表,配合生姜、大枣建中气以利水,防己利水除湿。如患者合并有下肢疼痛、麻木不仁,可选用黄芪桂枝五物汤加味[13]。如患者风湿在表,湿邪有化热之象,可以采用清热利湿发汗法,选用三仁汤、藿香夏苓汤合麻黄连翘赤小豆汤开越、通泄、清热等。孙光荣教授认为,麻黄连翘赤小豆汤解表、利小便,可运用其加减治疗各类湿热瘀表的疮疡病[14]。

2.2 利小便法下肢反复水肿,甚至合并溃疡,沉重明显者,为脾虚湿盛,需重视利小便法。清代医家叶天士在《温热论》中提道:“吾吴湿邪害人最多……热病救阴犹易,通阳最难……通阳不在温,而在利小便。”下肢慢性静脉性水肿始终不离湿,湿为阴邪,易阻滞阳气,形成“阳郁”之证,故当予“通阳”之法。湿邪黏滞重浊,郁而化热者出现下肢水肿伴皮疹、瘙痒、潮红,甚至溃疡,创面黄色或黄白色,脓水黄稠,伴有舌苔黄腻,脉滑等全身症状;寒化则出现下肢肿胀伴沉重、乏力、夜间痉挛性疼痛、溃疡创面苍白,脓水清稀,伴有口淡,大便溏泄,舌淡苔白腻,或黄腻,脉沉弱等全身症状。通过利小便让湿浊通过小便而出,湿祛则郁滞自解,阳气自通[15]。在方剂的选择上,以茯苓类方为主。有学者运用防己茯苓汤治疗下肢慢性静脉性水肿,取得了良好的疗效[16-17]。

五苓散是治疗“气化不利,水液内停”的主方,有利水祛湿、温阳化水之功。有学者报道[18-20],五苓散治疗水肿具有良好疗效。刘华为教授认为,痰、湿、水、瘀4邪常互为因果,相互结合,是气化失常的结果,又是气化失常的原因,五苓散可以通阳化气,利水渗湿,可治疗各种类型的水肿[21]。临证可根据患者的具体情况,运用淡渗利湿、温阳利湿、养阴利水、清热利湿等方法,方选五苓散、防己茯苓汤[22]、补阳还五汤[23]、四妙散[24]、猪苓汤、越婢汤等。

2.3 下法《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“夫水病人,目下有卧蚕……脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”此处之下法,主要是指活血化瘀法,《血证论》云:“瘀血化水,亦发水肿病,是血病而兼水也。”提出瘀血是水肿的病理因素之一。

下肢静脉水肿常见于原发性下肢静脉功能不全后期或下肢深静脉血栓后遗症后期,病在血分,化瘀利水法要贯穿治疗始终。血瘀有血虚致瘀、血寒致瘀、血热致瘀、痰湿瘀滞的不同,故治疗时在活血化瘀的基础上,有养血活血化瘀、温经活血化瘀、凉血活血化瘀、祛湿化瘀的不同。张仲景创制的多首方剂可用于血分病的治疗,如桂枝茯苓丸、当归芍药散、大黄甘遂汤、硝石矾石散、蒲灰散等[25]。桂枝茯苓丸可以活血化瘀、消癥利水,是血水同治的代表方。有学者以桂枝茯苓丸治疗下肢静脉曲张取得良好疗效[26]。

当归芍药散具有养血调肝、健脾利湿之功,不仅能治疗下肢静脉性水肿,对下肢静脉功能不全患者痉挛性疼痛亦具有良好的效果。李延教授认为,当归芍药散与四逆散合用,可治疗特发性水肿[27]。

《金匮要略·水气病脉证并治》中提到:“厥而皮水者,蒲灰散主之。”水邪阻碍血脉运行,水湿停聚,阻隔阳气,阳气不达四肢则四肢厥逆,血水同病,治疗用蒲灰散,方中蒲黄化瘀利水,滑石泄热利湿。《灵枢·百病始生》 记载:“湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”痰饮水湿涩滞血脉,血水胶结,血液运行不畅而瘀滞,可导致痰饮水湿血瘀之证,治以活血化瘀联合清热利湿之法[28]。

该病为本虚标实之证,峻下逐水法应用较少。在下肢深静脉血栓形成急性期,患者因瘀血凝结而导致肢体急剧水肿,或水肿日久,水结于内,瘀血凝滞,病入血分,应用其他治疗方法难以奏效时,可稍稍使用峻下逐水法,但要注意中病即止,且需时时固护正气、保存阴液,药后应调护脾胃,且体虚者慎用[29]。

活血化瘀药物可选用丹参、生地黄、益母草、牛膝、苏木、当归、川芎、牡丹皮、赤芍等养血活血;日久入络,形成癥瘕,加入三棱、莪术、鸡血藤等逐瘀通络,乌梢蛇、蝉蜕、地龙、土鳖、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全蝎等搜剔风邪,解毒散结;浙贝母、牡蛎可化痰散结,若患者合并有瘀积性皮炎时,可加入牡蛎,但用量宜小。

3 小结

从水气病角度治疗下肢慢性静脉性水肿,要重视调畅气机,恢复五脏功能,因病位在下肢血脉,血不利则为水,因此,尤其要注重活血利水。