刘玉书治疗儿童偏头痛经验*

李梅,蒋锴

1.长春中医药大学,吉林 长春 130000; 2.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130000

近年来,儿童偏头痛的患病率逐年增加,多由辛辣刺激食物、睡眠、心理因素等诱发[1-2],严重影响儿童与青少年的身心健康[3]。刘玉书教授为全国老中医药专家学术经验继承工作第六批、第七批指导老师,从事临床工作40余年,擅长治疗抽动障碍[4]、注意力缺陷多动障碍、癫痫[5]、惊厥、脑性瘫痪[6]、偏头痛等疾病。其治疗儿童偏头痛,以“镇肝祛风,健脑充髓”为基本法则,采用孔圣枕中丹加减治疗,常获佳效。笔者有幸跟诊,现将刘教授治疗儿童偏头痛的经验总结如下。

1 病因病机

中医认为,外感头痛以感受风邪为主,内伤头痛多责之于肝,与脾、肾关系密切,病理因素为风、火、痰、瘀、虚[7-8]。孙思邈言头痛病机为:“诸风乘虚经[9]。《素问·至真要大论》言:“诸风掉弦,皆属于肝”。张仲景将头痛分为太阳经头痛、厥阴经头痛、少阳经头痛以及阳明经头痛。刘玉书教授认为,小儿肝常有余,肝阳上亢,阴不制阳,肝阳升而无制,易生风化火,病久入络,成为偏头痛发生的潜在诱因;又因风为阳邪,善行而数变,外风与内风联动,由肝经顺势而上巅顶,引发头痛,正如《黄帝内经素问集注·阴阳应象大论》所言:“风生木,木生肝,外内之气相通也”[10]。

《灵枢·卫气》云:“头有气街……止之于脑。”《说文》又曰:“街,四通道也。”故脑为气街,气血汇聚于脑络,若情志不遂,肝气不疏,则阻滞脉络气血循行,发为血瘀。此时,如遇寒则凝滞血脉,遇湿则黏滞血脉,遇热则煎灼津血,终致脑络不通[11],发为偏头痛。

肝肾相生,同源互化,肾精充则肝血足,若肾精不足,水不涵木,肝风上扰清窍,则引发脑络不适。肾藏精,主骨生髓,通于脑,从生理上讲,脑为髓之海,主神明,是精神活动的重要枢纽,诸髓皆属于脑,肾精足则脑髓充[12]。从病理上讲,脑髓功能活动与神经干的增生、分化、发育密切相关,脑络失养,脑髓不充,中枢神经的再生来源不足以充养其神经活动,故致痛与不聪[13],正如《灵枢·海论》所说:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩目,目无所见,懈怠安卧”。

由上可知,脑络不通与不荣均可导致头痛,故刘老师将健脑充髓法贯穿治疗始终。

2 治则治法

2.1 镇肝熄风,健脑充髓,活络止痛刘玉书教授认为,儿童偏头痛的病位在脑,与肝相关,治疗重在镇肝祛风,健脑充髓,同时兼顾活络止痛。李中梓《医宗必读·头痛》言:“头痛自有多因,而古方每用风药者何也?高巅之上,惟风可到也。”刘教授认为,风药辛散升浮,不仅可以驱散外邪,还可引药上行,疏通气血经络。重镇潜阳药物既可防肝阳过亢,又可抑制肝火,使肝脏疏泄得当。

久病、怪病多由痰作祟,有形之痰与无形之痰均可与风邪相结合,使偏头痛反复发作[14-15]。当予活血化瘀药物宣畅气机,对于难治性偏头痛,可予虫类药通络活血[16]。

刘玉书教授将健脑充髓法贯穿疾病治疗始终,如《石室秘录·偏治法》所言:“若止治风,则痛更甚。法当大补肾水,而头痛头晕自除。”一方面可以充肾精,健脑髓,荣脉络,使肾精得以充养[17];另一方面,乙癸同源,补益肾脏使肝体柔,肝血充[18]。

刘玉书教授治疗儿童偏头痛以孔圣枕中丹为基础,药物组成:石菖蒲15 g,远志15 g,龟板15 g,龙骨15 g,牡蛎10 g,珍珠母10 g,天麻10 g,钩藤 10 g,藁本10 g,川芎10 g,柴胡8 g,郁金8 g,僵蚕 8 g,蔓荆子8 g,炙甘草5 g。肝阳上亢者,加代赭石10 g,石决明10 g;气虚胆怯者,加茯神10 g,酸枣仁10 g;急躁易怒者,加龙胆草10 g,白芍10 g;痰浊偏重者,加胆南星10 g,炒薏苡仁10 g;瘀血较重者,加桃仁6 g,红花5 g;难治性偏头痛,加全蝎5 g,蜈蚣2条。孔圣枕中丹出自《备急千金要方》,由龙骨、龟板、石菖蒲、远志等组成,有重镇潜阳、益智健脑之效。研究发现,孔圣枕中丹可不同程度改善海马神经元损伤和认知障碍[19]。龙骨、龟板潜阳平肝,天麻、钩藤熄肝风、补肝肾、清热活血。远志补心窍而通肾脏,石菖蒲开窍豁痰,使肝肾相交,精气渐旺,石菖蒲与远志相须为用,可增强记忆力[20]。藁本作为引经药,可通络开窍止痛。柴胡、郁金性寒,味苦,归肝胆经,可清肝降火解郁。川芎通络行气止痛,引药上行,张元素称川芎:“上行头目,下行血海,能散肝经之风,治少阳厥阴经头痛。”僵蚕、蔓荆子除外风、熄内风。全方攻补兼施,气血同调,共奏镇肝祛风、健脑充髓、活络止痛之效。

2.2 疏导心理,调变节奏,找寻诱因研究发现,偏头痛患者常共患焦虑、失眠、抑郁症等[21]。刘教授发现,生活节奏的调节以及心理的放松可减少头痛发作频率[22],临证常嘱咐患儿及家长调节学习及生活节奏,积极寻找诱因,并辅以食疗、穴位按摩等疗法。

3 验案举隅

陈某,女,8岁,以“间断头痛7个月余”于2022年9月14日初诊。患儿7个月前无明显诱因出现间断头痛,表现为双侧颞区胀痛,常伴有头晕恶心,畏光畏声,持续时间约1 h左右,严重时家长给予患儿口服布洛芬缓释片,症状未见明显改善。入院当天患儿头痛再次发作,症状同前,持续3 h。现患儿头部双侧颞区胀痛,时有畏光畏声,不伴头晕恶心,眠差,纳差,二便正常,舌质红,苔薄黄,脉细数。中医诊断:头痛,肝阳上亢证,治以镇肝熄风、健脑充髓,佐以活络止痛。用药:石菖蒲15 g,远志15 g,龟板15 g,生龙骨15 g,生牡蛎10 g,珍珠母10 g,天麻 10 g,钩藤10 g,柴胡8 g,郁金8 g,川芎10 g,羌活 8 g,藁本8 g,僵蚕8 g,蔓荆子8 g,黄芩8 g,生地黄5 g,炙甘草5 g。7剂,两日1剂,水煎取汁120 mL,日3次,口服。

二诊:2022年9月28日。患儿症状较前明显好转,仍时有头痛,但头痛发作频率及持续时间较前减少,畏声喜静,偶有睡眠不安,纳可,二便正常,舌红,苔薄黄,脉数有力。用药:石菖蒲15 g,远志 15 g,龟板15 g,生龙骨15 g,生牡蛎10 g,珍珠母 10 g,天麻10 g,钩藤10 g,柴胡8 g,郁金8 g,川芎10 g,藁本8 g,僵蚕8 g,红花5 g,桃仁6 g,陈皮 10 g,茯苓10 g,炙甘草5 g。7剂,服用方法同前,同时嘱咐患儿清淡饮食,避免情绪刺激,减轻学习压力。

三诊:2022年10月11日。头痛次数较前明显减少,头痛部位变为单侧,睡眠改善,纳可,二便正常,舌淡红,苔薄黄,脉数。用药:石菖蒲15 g,远志15 g,龟板15 g,煅龙骨15 g,天麻10 g,钩藤10 g,柴胡8 g,郁金8 g,川芎10 g,藁本10 g,僵蚕8 g,红花5 g,陈皮10 g,茯苓10 g,炒薏苡仁10 g,炙甘草5 g。7剂,用法用量同前。

四诊:2022年10月25日。患儿症状好转,因期中考试复发1次,纳可,夜寐安,二便调,舌淡红,苔薄白,脉和缓有力。用药:石菖蒲15 g,远志15 g,龟板15 g,煅龙骨15 g,天麻10 g,钩藤10 g,柴胡 8 g,川芎10 g,藁本8 g,杜仲8 g,牛膝8 g,夜交藤10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,炒薏苡仁10 g,炙甘草 5 g。7剂,用法用量同前。后期随访头痛未发作,故停用中药,通过药膳饮食、穴位按摩调理。

按语:患儿初诊时肝阳上亢症状明显,故重用重镇潜阳之品,并佐以疏肝行气。二诊时患儿头痛偶有发作,考虑病久痰瘀互结,故加桃仁、红花活血祛瘀,陈皮、茯苓健脾化痰。三诊、四诊患儿病情明显好转,故减少重镇潜阳之品如珍珠母、牡蛎等,以防镇肝太过,给予杜仲、牛膝补肾填精,陈皮、茯苓、炒薏苡仁健脾利湿,并嘱患儿调畅情志,调节生活节奏,内外兼顾,故收良效。