张炜运用麻黄附子地黄饮治疗婴幼儿喘息性支气管炎经验*

吴振国,江静,黄亚攀,张炜,

1.河南中医药大学儿科医学院,河南 郑州 450002; 2.南阳张仲景医院,河南 南阳 473004

喘息性支气管炎是指有喘息症状、肺部听诊可闻及湿啰音及哮鸣音等体征为主要表现的急性下呼吸道疾病,发病率逐年上升[1],部分喘息患儿随着年龄的增长病情有所加重,也有可能发展为支气管哮喘[2-3]。西医常用治疗方法为吸入糖皮质激素、抗感染等,有效但易反复[4],中医采用辨证论治的方法,有确切疗效且不良反应较少。张炜教授为河南中医药大学教授,从事中医药治疗儿童呼吸系统疾病30余载,采用麻黄附子地黄饮治疗婴幼儿喘息性支气管炎疗效显著。笔者有幸受教于张炜教授,现将其经验介绍如下。

1 病因病机

根据婴幼儿喘息性支气管炎临床表现和体征,多数医家将其归属于中医学“哮喘”范畴,《黄帝内经》认为其病机为:“饮发于中,咳喘有声”“阴争于内,阳扰于外”,认为该病发病基础是内外相合、本虚标实。后世医家以此为基础,认为本病病理因素为“虚、邪、瘀”[5-6]。张炜教授综合前人观点,根据自己临床经验,认为该病病机为肾气虚弱,寒邪阻滞,痰浊瘀滞。

1.1 肾气虚弱古籍言:“肾主虚”[7],“肾常虚”[8]“肺为气之主,肾为气之根”[9],“夫肾虚为病,不能纳诸气以归元,故气逆而上”[10]。肾气虚弱,肾不纳气,气失摄纳,上逆于肺为喘。年龄越小,肾气越虚,喘息者越多,随着年龄增长,肾气日渐壮盛,喘息逐渐减少,说明肾气虚弱与婴幼儿喘息性支气管炎的发生有密切关系。章潢《图书编·养肾法言》言:“肾在诸脏为最下,属水藏精。盖天一生水,乃人生身之本,立命之根也。”肾气虚弱,肺气无有不虚者,肺虚则易伤风,一旦风邪犯肺,肺失肃降,上逆而咳;肾气虚弱,气不下潜,喘息乃作。故婴幼儿喘息性支气管炎发病基础为肾气虚弱。

1.2 寒邪阻滞《丹溪心法》记载:“六淫七情之所感伤……脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘。”“哮喘乃寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应,遇六气之伤即发”[11],“喘有夙根,遇寒即发”[12],明确内外两因皆可引发喘息。张炜教授亦认为该病是在肾气虚弱的基础上,风寒之邪由肌表趁虚而入,闭其肺气,使肺胃之液凝而不化,痰饮内伏,发为咳嗽、喘息,痰鸣如水鸡。

1.3 痰浊瘀滞该病患儿可出现面色晦暗,下眼睑黯灰,舌下络瘀之症,为病久累及脾肾,痰浊瘀滞所致。瘀血为寒邪阻滞、正虚无力、久病入络所致。肺主气而司呼吸,心主血而贯血脉,肺气郁闭则心血瘀阻,日久致面色晦暗、下睑黯灰、舌下脉络曲张,正如唐容川所说:“瘀血乘肺,咳逆喘促”[13],“若无瘀血,何致气道如此阻塞,以致咳逆依息不得卧哉”[14]。久病亦可生痰,朱丹溪云:“哮喘专主于痰。”寒邪阻滞,肺失宣发,肺气郁闭,水液失于雾露之化,停聚为痰饮。痰、瘀相关,痰与瘀之源为津与血,因为“津血同源”,故“痰瘀同病”[15],痰瘀即成,互相影响,导致疾病迁延不愈。

婴幼儿喘息性支气管炎以肾气虚弱为本,寒邪阻滞,痰浊瘀滞为标。“实则泻之,虚则补之”“邪散则喘也止,后不复发,若夫哮症,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月。”[16]张炜教授针对该病病机,以温养肾气、发散伏寒、化痰活血为原则,用《伤寒论》[17]麻黄附子细辛汤、北宋赵佶《圣济总录》[18]地黄饮、明朝韩天爵《韩氏医通》三子养亲汤、清代林佩琴《类证治裁》[19]桃红饮加减,组成麻黄附子地黄饮合方治疗,取得显著疗效。

2 麻黄附子地黄饮方解

基于该病肾气虚弱、风寒内伏、痰瘀互结的基本病机,麻黄附子地黄饮用麻黄附子细辛汤搜剔伏寒、地黄饮滋阴补肾、三子养亲汤温化伏痰、桃红饮活血化瘀[20]。药物组成:麻黄、炮附子、细辛各5 g,炙甘草3 g,熟地黄10 g,山茱萸、石斛、麦冬各5 g,肉桂 3 g,肉苁蓉、巴戟天、石菖蒲、茯苓、桃仁、地龙各 5 g,五味子、紫苏子、炒白芥子、红花各3 g,蛤蚧各 5 g(此量为体质量10 kg儿童用量,具体应用可视年龄和病情增减)。麻黄可散寒温经,调血通脉,散太阳在表之邪;炮附子为“回阳救逆第一品”,可温少阴在里之阳;“肾苦燥,急食辛以润之”,细辛为肾经之表药,味辛而性温,善搜在络之伏寒,合麻黄散寒,附子温阳,三药相须为用,温阳散寒;熟地黄、山茱萸可滋阴填精,张介宾《景岳全书》曰:“熟地以至静之性,以至甘至厚之味,实精血形质中第一品纯厚之药。”肉苁蓉、巴戟天可温肾壮阳;肉桂可温阳化气,协助肉苁蓉、巴戟天以温暖下元;石斛、麦冬可滋养胃阴,补后天以养先天;五味子可收敛肺气,以防麻黄发散太过;茯苓合石菖蒲可化痰开窍;紫苏子、白芥子药性偏温,可温肺祛痰,“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子莫能达”,白芥子搜刮顽痰,炒用可降低其走窜之性;桃仁质重入里走下,红花质轻走表走上,两者相合,可化一身上下之瘀血,抗炎又改善血液循环[21];地龙具有活血、化瘀、通络、平喘的作用;炙甘草可缓麻黄、附子、细辛之峻烈,并可调和诸药;蛤蚧纳气定喘,全方共用,有温补肾气,宣肺散寒,化痰活血,止哮平喘之效。麻黄附子地黄饮可用于毛细支气管炎、哮喘、闭塞性细支气管炎、肺部真菌病、支气管狭窄、气管性支气管炎、心源性哮喘等疾病的治疗中。表寒无汗者,用生麻黄;表寒有汗者,用炙麻黄,并加麻黄根;流黄涕、咳黄痰者,加红景天、鱼腥草;肝气郁结,就诊时恐惧哭闹、不欲饮食、面色发黄、鼻根发青者,合用四逆散;阴虚偏重,舌质偏红者,减肉桂、附子用量,阳虚偏重者加大肉桂、附子剂量;便秘者,加大紫菀、郁李仁剂量。

3 验案举隅

马某某,女,3岁,2021年6月10日初诊,代主诉:咳嗽伴气喘8个月,加重3 d。患儿病初流涕、咳嗽、发热,当地输液治疗5 d,热退,咳嗽、气喘减轻,此后咳喘轻重交替,迁延不愈,遇寒及运动后加重。近3 d受凉后咳嗽,痰鸣、喘息加重,夜间12点至凌晨5点咳嗽明显,指尖、腕背外劳宮至阳池穴、外关穴、三阳络处发凉,大便秘结。查体:吸凹(+),听诊可闻及哮鸣音及粗湿啰音,面色晦暗,下眼睑色青,脉浮紧无根,重取微涩,舌淡红,苔白滑。诊断:婴幼儿哮喘,风寒肾虚血瘀证,治以辛温解表、补肾纳气、化痰活瘀为主,给予麻黄附子地黄饮加减。药物组成:炙麻黄6 g,黑附片6 g,细辛3 g,炙甘草 6 g,熟地黄12 g,山萸肉6 g,麦冬6 g,石斛6 g,肉苁蓉6 g,巴戟天6 g,肉桂6 g,茯苓6 g,石菖蒲6 g,紫苏子6 g,五味子3 g,白芥子3 g,桃仁6 g,红花3 g,地龙6 g,蛤蚧6 g,郁李仁18 g。中药免煎颗粒,5剂,日1剂,分3次水冲服。

2021年6月17日二诊:咳喘较前减轻,遇寒后偶咳,肺部哮鸣音已无,仍有粗湿啰音,手背转温,大便通畅,舌淡红,苔白滑,脉微,守上方去麻黄,郁李仁减为12 g。中药免煎颗粒,5剂,日1剂,分3次水冲服。

2021年6月25三诊:运动后偶咳,两肺未闻及湿啰音,舌淡红,苔薄白,脉微,嘱服用冬虫夏草胶囊3个月,每次0.25 g,一日3次,避风寒,忌生冷,慎用蒲地蓝、双黄连等寒凉药物。

3个月后电话随访,咳喘未再复发。

按语:根据该患儿症状及舌脉特点,辨为风寒肾虚血瘀证。张炜教授在麻黄附子地黄饮的基础上,加用郁李仁以润肠通便。二诊时患者诸证好转,脉浮紧之象已去,表寒散去,去麻黄以防发散太过,减郁李仁用量以防滑泻太甚。三诊时患儿咳喘明显改善,但肺肾仍气虚,加用冬虫夏草胶囊补肺益肾,终获良效。