消斑方联合氨甲环酸对血管型黄褐斑RCM下皮损变化的影响

张福萍 廖玉娇 张凯旋 黄怡凡 谷丽晓 陈志伟

[摘要]目的：觀察消斑方联合氨甲环酸口服对血管型黄褐斑的临床疗效及其在反射式共聚焦显微镜（Reflectance confocal micro scopy，RCM）下的影像学变化。方法：将2021年1月-2022年6月笔者医院收治的60例血管型黄褐斑患者（肝肾阴虚证）随机分为两组，对照组（n=30）予以氨甲环酸片口服；治疗组（n=30）在对照组的基础上予以消斑方治疗。12周后进行临床疗效评定及RCM监测其影像学的变化。结果：治疗12周后，两组疗效总体差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；RCM监测下，两组患者树突状细胞形态改变，炎症细胞、黑素细胞、血管数量减少，且治疗组改善优于对照组（P＜0.05）；随访2个月后，对照组复发率为33.33%高于治疗组复发率为7.14%（P＜0.05）。结论：使用消斑方联合氨甲环酸治疗血管型黄褐斑的临床疗效优于单纯口服氨甲环酸，且复发率明显降低。运用RCM能很好地评估其临床疗效。

[关键词]黄褐斑；反射式共聚焦显微镜；消斑方；氨甲环酸；临床疗效

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0062-05

Effect of Xiaoban Decoction Combined with Tranexamic Acid on the Changes of Skin Lesion Changes under RCM of Vascular Chloasma

ZHANG Fuping1，LIAO Yujiao1，ZHANG Kaixuan1，HUANG Yifan2，GU Lixiao2，CHEN Zhiwei3

（1.The First Clinical Medical College of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China; 2.The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Wenzhou 325000，Zhejiang，China; 3.Department of Dermatology，Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Wenzhou 325000，Zhejiang，China）

Abstract： Objective  To observe the clinical effect of Xiaoban Decoction combined with tranexamic acid on vascular chloasma and its imaging changes under RCM.  Methods  60 patients with vascular chloasma （liver and kidney yin deficiency syndrome） admitted to the author's hospital from January 2021 to June 2022 were randomly divided into two groups. The control group （30 cases） was given tranexamic acid tablets orally.The treatment group （30 cases） was treated with Xiaoban Decoction on the basis of the control group. After 12 weeks， the clinical efficacy was evaluated and the imaging changes were monitored by RCM. Results  After 12 weeks of treatment， The overall difference in curative effect between the two groups was statistically significant， and the efficacy of the treatment group was better than that of the control group（P＜0.05）. Under RCM monitoring， the morphology of dendritic cells changed， the number of inflammatory cells decreased， the number of melanocytes decreased and the number of blood vessels decreased in the two groups， and the improvement in the treatment group was better than that in the control group （P＜0.05）.After 2 months' follow-up， the recurrence rate in the control group was 33.33%， which was higher than that in the treatment group （7.14%）（P＜0.05）. Conclusion  The clinical effect of Xiaoban Decoction combined with tranexamic acid in treating vascular chloasma is better than that of tranexamic acid alone， and the recurrence rate is obviously reduced. RCM can be used to evaluate its clinical efficacy.

Key words： melasma; RCM; Xiaoban decoction;tranexamic acid; clinical efficacy

黄褐斑是一种多发于中青年女性的临床常见损容性皮肤病，主要表现为面部对称性不规则的色素沉着及面部色素代谢障碍，由于其发于面部，且病情反复发作，给患者的心理、生理及生活社交等方面带来较大影响。有研究指出亚裔女性黄褐斑的发病率达30%，且女性发病率是男性的9倍[1]。目前西医治疗黄褐斑主要是口服、外用药物，化学换肤疗法及激光治疗等。氨甲环酸是目前治疗黄褐斑的首选药，但单独使用氨甲环酸停药后易复发，一般多与其他治疗方法联合使用[2-3]。近年来，中医药治疗黄褐斑取得了较好的效果，且具有安全性高、療效明显、副作用小的优势[4]。近年来研究表明，在西医常规治疗的基础上联合中医辨证治疗，能够减轻皮损，减少皮损面积，降低复发率[5]。利用组织细胞对激光的反射系数不同，RCM可对皮肤结构进行实时、动态扫描成像，用于色素性疾病的诊断[6]。本文研究探讨消斑方联合氨甲环酸治疗血管型黄褐斑的临床疗效及在RCM监测下的皮损变化。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取温州市中西医结合医院皮肤科门诊2021年1月-2022年6月就诊的血管型黄褐斑患者60例，按随机数字法分为两组，对照组年龄31～59岁，平均年龄42.67岁，病程1～12年，平均病程3.87年；治疗组年龄36～51岁，平均年龄42.53岁，病程1～10年，平均病程3.63年；两组患者的年龄、病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经笔者医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准：①西医诊断参照《黄褐斑诊疗新思路》[7]和《中国黄褐斑诊疗专家共识》[8]，诊断为血管型（V型）：玻片压诊皮损完全褪色，伍德灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显，皮肤镜下可见大量血管；②中医诊断参照《中国黄褐斑诊疗专家共识》，诊断为黄褐斑肝肾阴虚证[8]，面部皮肤多呈黑褐色，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣眼涩，月经不调，五心烦热，舌淡红少苔，脉沉细；③年龄18～60岁，男女不限；④签署知情同意书且可配合定期复诊。

1.3 排除标准：①其他色素性疾病患者；②长期暴露于日光下的户外工作者；③甲状腺疾病患者；④性激素水平异常患者；⑤近３个月内使用过激光、化学剥脱及脱色剂治疗的患者；⑥妊娠及哺乳期女性；⑦对本次研究使用药物过敏的患者。

1.4 剔除及脱落标准：①未按照治疗方案服药或自行停药患者；②用药期间出现严重不良反应、并发症或其他不适宜继续受试者；③试验和随访期间自然脱落、失访。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组：予以氨甲环酸片（0.5 g×100粒，重庆药友制药有限责任公司，国药准字J20160092）口服，一日2次，每次0.25 g。月经期间停药，连续用药12周。

1.5.2 治疗组：在对照组的基础上予以消斑方治疗。消斑方组成：生地黄10 g，山茱萸肉10 g，山药10 g，牡丹皮9 g，泽泻10 g，茯苓10 g，僵蚕10 g，黄柏10 g，知母10 g，生白芍10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g。若见耳鸣眼涩重者，可加枸杞子10 g，菊花10 g滋补肝肾，养肝明目；若见心烦不寐，夜卧不安者，可加龙齿10 g，远志10 g，夜交藤30 g，酸枣仁10 g宁心安神。用药方法：由温州市煎药中心统一代煎，每日1剂，煎煮成2袋（200 ml），早晚2次，温服，复诊时根据具体症状变化，适当调整药物。连续给药12周。同时，两组患者在治疗期间均注意防晒并禁用增白、祛斑类化妆品，规律作息，尽量避免过度劳累，精神紧张，情绪激动等。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效判定标准：参照《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》[9]评定。治愈：色斑基本消失，色斑面积消退≥90%；显效：色斑颜色明显变淡，60%≤色斑面积消退＜90%；有效：色斑颜色稍微变淡，30%≤色斑面积消退＜60%；无效：色斑颜色无明显变化，色斑面积消退＜30%。

1.6.2 RCM评分法：两组患者在治疗前后均使用RCM（美国Diagnostics公司；VIVVASCOPE，编号201917060002）成像系统对患者的典型皮损与正常皮肤进行逐层扫描成像，光源为830 nm激光束，输出功率1.0～4.5 mJ/cm2，横向分辨率2 ?m（X、Y轴），轴向分辨率为1.6 ?m（Z轴），镜头为水浸物镜（30×），介质为蒸馏水（粘合窗与皮肤间）和超声胶（镜头与粘合窗间），深度为300 ?m以内可调。使用RCM扫描两组患者典型皮损和正常皮肤，观察树突状细胞形态、炎症细胞的数量、黑素细胞的数量及血管的数量，具体评分标准见表1。树突状细胞形态和炎症细胞在RCM下的表现见图1；黑素细胞和血管在RCM下的表现见图2～3。

注：A.正常皮肤表皮棘层细胞呈蜂窝状模式，无色素颗粒增加，未见树突状细胞；B.树突状细胞外观似爆炸的火星（星爆模式），胞体为圆形或三角形，四周有放射状的树突（圆圈处）；C.树突状细胞呈纤细的带状外观，稀疏分布（分支模式）（箭头处）；D.树突状细胞呈网状模式，胞体不可见，难以辨别出单个树突细胞，黑素细胞粗长且相互交织成网

1.6.3 不良反应及复发情况：观察并统计两组患者在治疗期间皮肤局部出现红肿、灼痛、瘙痒、水疱等情况，及患者服药后出现便溏、恶心、纳差等情况。在入组治疗结束后随访2个月，对治疗后色斑消退面积≥30%的患者重新评估，当色斑消退面积＜30%时则判定为复发。

1.7 统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件进行分析。计量资料以（x?±s）表示，若服从正态分布，采用两独立样本t检验；若不服从正态分布，采用Wilcoxon秩和检验。等级资料以[例（%）]表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 临床疗效比较：治疗12周后，两组疗效总体差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 典型病例：治疗12周后，治疗组典型病例患者皮损改善，色斑面积明显消退，颜色变淡至消退，面部血管扩张情况减轻。患者面部皮肤色泽较前改善，无腰膝酸软，无头晕目眩，无耳鸣，偶有眼睛干涩，无月经不调，无五心烦热，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。见图4。

2.3 RCM检测结果：两组患者治疗前树突状细胞形态、炎症细胞、黑素细胞及血管数量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗12周后树突状细胞形态、炎症细胞、黑素细胞及血管数量评分较治疗前均降低（P＜0.05），且治療组RCM下指标评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应及复发情况：两组治疗后均未出现严重并发症，治疗组有3例在口服中药2 d后出现便溏、恶心等反应，复诊时调整用药后症状消失，后续不良反应未出现。治疗前后均进行血常规、肝肾功能检测，未见异常。随访2个月后，对照组复发率为33.33%，治疗组复发率为7.14%，组间对比差异有统计学意义（χ2=4.145，P=0.042）。

3  讨论

黄褐斑是临床常见损容性疾病，黄褐斑的发病机制复杂，现代医学研究普遍认为黄褐斑的形成与酪氨酸的氧化反应有关，酪氨酸可以在酪氨酸酶的氧化下转变为黑色素，在这个过程中受很多因素的影响，炎症反应、血管增生扩张及皮肤屏障功能障碍等因素都与黄褐斑的形成关系密切[10-11]。临床上对黄褐斑的分型主要是根据伍德灯下黄褐斑皮损的颜色差异及黑素小体分布的位置不同将黄褐斑分为表皮型、真皮型、混合型及无改变型[12]。通过皮肤物理方法及血液流变学检查可将黄褐斑分为色素型、色素优势型、血管型、血管优势型[13]。针对不同类型的黄褐斑应采取不同的治疗方式，以达到更好的治疗效果。目前黄褐斑的临床治疗中，西医治疗主要包括药物治疗、激光治疗及联合治疗等，但疗效欠佳且复发率较高[14]。近年来随着中医药的发展，中医药为主，西医治疗为辅的治疗方式逐渐被推广，中西医结合治疗黄褐斑的有效率均高于单一治疗方式[4]。

中医学中，黄褐斑属于“黧黑斑”“肝斑”的范畴，黄褐斑肝肾阴虚证的发病可能与以下有关，腠理疏松，加之不合理的护肤导致敏感皮肤难以修复，久成瘀斑；肾阳亏虚，蒸腾气化无权，致面色黧黑无泽；肾精亏损，肝血不足，精血俱损，肝肾阴虚，精血不能上荣，虚火循经熏灼，面部肌肤失去濡润，火燥结成黑斑。治疗本病应以滋补肝肾、化瘀祛斑、滋阴降火为主。本研究中使用消斑方联合氨甲环酸治疗黄褐斑，消斑方是在知柏地黄丸和二至丸的基础上加减变化而来。方中女贞子、墨旱莲（二至丸）为平补肝肾之剂，主治肝肾阴虚，生地清热凉血，滋阴去?，为君药；山茱萸补益肝肾，去?白面，山药补肺健脾，驻颜悦色，润泽肌肤，两者助生地滋补肾阴，知母清虚热、滋肾阴，黄柏泻火坚阴，两者助生地滋阴降火，共为臣药；茯苓健脾和胃，宁心安神，去?增白，牡丹皮清热凉血，活血化瘀，泽泻清热利水，三药合用，使补中有泻，补而不腻，僵蚕息风止痉，化痰散结，增白消斑，白芍滋阴柔肝，养血润肤，共为佐药。现代药理学研究发现二至丸具有抗氧化、降低炎症因子释放等药理作用[15]。知柏地黄丸可以改变阴虚“上火”证炎性反应损伤组织部位的血液流变动力学障碍，促进血液循环及抑制细胞凋亡，增强抗炎与炎性反应伤口愈合修复能力[16]。研究发现，白芍具有抑制血管增生及炎症细胞浸润，修复皮肤屏障功能的作用[17]。《神农本草经》中记载僵蚕“灭黑?，令人面色好”，现代研究表明，僵蚕能够抑制酪氨酸酶活性，减少黑色素生成，达到美白祛斑的效果[18]。上述药物共同应用可滋养肌肤、化瘀祛斑，进而显著改善黄褐斑患者皮肤受损状况。研究结果治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；随访2个月后，治疗组复发率为7.14%，对照组复发率为33.33%（P＜0.05）。同时，在治疗过程中采用RCM监测患者树突状细胞形态变化和炎症细胞、黑素细胞及血管的数量变化，组内及组间比较均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，消斑方联合氨甲环酸治疗黄褐斑的临床疗效明显优于单独使用氨甲环酸治疗。

RCM是近年逐步应用于临床的无创皮肤检测技术，它可以对细胞或组织进行断层扫描，通过对不同组织的折光强度不同呈现出黑白图像，对黄褐斑皮损处树突状细胞、炎症细胞、黑素细胞、血管增生等情况进行量化描述，观察到肉眼无法看到的形态特征。本文采取的RCM应是由反射光共聚焦显微镜和高配置计算机组成，可在计算机上进行图像采集、存储、观察。目前部分研究发现，伍德灯分型与相应的组织病理学表现缺乏一致性[19]，组织病理学是黄褐斑诊断的“金标准”，但组织活检属于有创性检查，恢复慢，可能遗留瘢痕，患者的依从性差。刘金菊等[20]在黄褐斑组织分型中发现，伍德灯与RCM的结果存在差异，但RCM与组织病理学检查结果的一致性较好，是黄褐斑临床分型研究中更理想的工具。陈文静等[6]使用RCM检测患者皮损处炎症细胞的数量来反映病情变化。Kang HY等[21]使用RCM观测到的树突状细胞即为活化状态的黑素细胞，同时使用RCM观察黄褐斑患者皮损时发现在皮损真皮处有显著增加的血管结构。本文通过RCM检测治疗前后两组患者皮损处与正常皮肤的树突状细胞形态和炎症细胞、黑素及血管的数量，具有较为客观准确的结果，且相较于组织病理学检查方便、实时、无创，患者更能接受。

综上，消斑方内服联合氨甲环酸口服治疗血管型黄褐斑患者的临床疗效较好，且复发率明显降低，采用中西医结合的方法，标本兼顾。运用皮肤CT观察黄褐斑皮损的变化情况相较于伍德灯、皮肤活检更加精准、实时且无创，患者的接受度较高。

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[收稿日期]2023-01-09

本文引用格式：张福萍，廖玉娇，张凯旋，等.消斑方联合氨甲环酸对血管型黄褐斑RCM下皮损变化的影响[J].中国美容医学，2023，32（11）：62-66.