针式钳在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

郎 成,张志远,陈 龙,陈 淋,汪 鑫,卢 攀,张 伟,

(1.西南医科大学临床医学院,四川 泸州,646000;2.简阳市人民医院肝胆外科)

腹腔镜胆囊切除术是目前公认治疗胆囊良性疾病的金标准[1-2]。然而,随着微创外科技术的不断发展,更大程度上的微创、更好的美容效果成为外科医师不懈追求的目标。自2008年张忠涛等[3]成功完成国内首例真正意义上的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC)以来,国内各大医院纷纷开启了TUSPLC的探索。TUSPLC存在器械间相互干扰、胆囊三角暴露困难等问题[4-5],随着技术的不断成熟,腹壁悬吊辅助暴露胆囊三角等方法[2,6-11]一定程度改善了上述问题。在借鉴他人经验的基础上,我们团队在直径2 mm针式钳的辅助下完成50例TUSPLC,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2022年10月至2023年1月我科收治的50例患者,其中男23例,女27例;13～70岁,平均(46.6±13.8)岁;胆囊结石45例,胆囊息肉4例,胆囊腺肌症1例;既往下腹部手术史4例。纳入标准:(1)超声、CT等影像学检查明确诊断为胆囊结石,胆囊无严重水肿;(2)近期无急性胆囊炎发作史;(3)未伴或怀疑胆总管继发结石;(4)术前检查无明显手术禁忌;(5)患者具有美容要求。术前均告知手术方式,并签署知情同意书。

1.2 手术器械

一次性腹腔镜软器械鞘管(TY-FQJ-A 20)、常规腹腔镜设备、30°腹腔镜、直径2 mm针式钳(图1)、生物合成夹。

图1 特制的2 mm针式钳图2 右肋弓下置入针式钳

1.3 手术方法

采用气管插管全身麻醉,消毒铺巾。先于脐孔内缘做20 mm弧形切口,穿刺10 mm Trocar,建立CO2气腹,压力维持在13 mmHg,患者取头高脚低左侧卧位。术者立于患者两腿之间,第一助手立于患者右侧。置入30°腹腔镜探查,胆囊局部无明显粘连,胆囊三角结构清楚,决定行TUSPLC。将脐部切口延伸至2.5 cm,置入一次性腹腔镜软器械鞘管,再次建立气腹,压力维持在12～13 mmHg,置入常规腹腔镜设备。在腹腔镜监视下,于右肋弓下直接置入2 mm针式钳(图2),第一助手负责使用针式钳牵拉胆囊。术者经脐部主操作孔置入电钩,仔细解剖胆囊三角,充分显露胆囊管、胆囊动脉,明确胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后,用生物合成夹分别夹闭胆囊管、胆囊动脉并离断,再用电钩顺逆结合法将胆囊由胆囊床剥离,胆囊床电凝止血。再次检查腹腔内无出血、胆漏后,经脐部切口取出胆囊。拔出器械,脐部切口皮下可吸收线缝合恢复形态,右肋弓下超微创孔无需特殊处理。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症(主要包括胆漏、脐疝等),术后1个月采用温哥华瘢痕量表对患者超微创孔评分,以了解其恢复情况,同时随访患者切口满意度。温哥华瘢痕量表采用色泽、柔软度、厚度三个指标对瘢痕进行描述性评估,评分标准[12]:色泽评分0～3分(与正常部位皮肤相似、轻微粉红色、混合色泽、色泽较深),柔软度评分0～5分(正常、柔软、柔顺、硬、组织呈条索状、挛缩畸形),厚度评分0～3分(与周围皮肤同等高度、增厚≤2 mm、>2 mm且≤5 mm、>5 mm以上)。

2 结 果

50例患者均顺利完成2 mm针式钳辅助下TUSPLC,无中转常规腹腔镜手术病例,均未放置引流管。手术时间25～68 min,平均(47.86±9.97)min;术中出血量2～30 mL,平均(6.58±4.78)mL;患者均于术后第2天出院。术后1个月随访,超微创孔处未见明显瘢痕,50例患者温哥华瘢痕量表评分,0分43例,1分5例,2分2例;均未发生胆漏、脐疝等并发症;48例表示对切口满意,2例因色素沉着,表示可接受。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术是目前公认的治疗胆囊良性疾病的金标准。随着微创外科技术的不断进步及微创理念的普及,在保证患者安全、疗效的前提下,如何进一步减少穿刺孔数量、取得更好的美容效果成为腹腔镜手术改进的关键。2008年张忠涛等[3]完成国内首例TUSPLC,具有术后疼痛轻[13]、创伤小、康复快的优势,在基本实现无瘢痕的同时也能提高患者满意度,但存在手术器械间相互干扰、术区视野暴露差等问题。因此,镜下充分暴露胆囊三角的解剖关系成为TUSPLC顺利实施的关键因素。

2007年Cuesta等[14]首次报道于右肋弓下经皮穿刺缝合胆囊底,牵引胆囊完成胆囊切除术;但利用缝线牵引胆囊需进行固定,在对胆囊进行多方位牵引时不便调节牵引部位。2008年朱江帆等[7]报道,于右上腹建立通道进入辅助器械,采用经脐部双套管技术行胆囊切除术,取得较好的效果,但缺点在于胆囊三角区解剖结构的暴露不如传统腹腔镜充分,因此增加了手术风险。2013年胡三元团队[8]首次提出Minilap杂交式经脐单孔腹腔镜手术,通过于右腋前线肋缘下2 cm处穿刺Minilap抓钳,协助显露及解剖胆囊三角;由于辅助器械抓持力弱且容易损坏的缺陷,未能得到广泛推广。我们团队在借鉴TUSPLC探索经验的基础上,使用直径2 mm的针式钳牵拉胆囊,可充分暴露胆囊三角区,显露出胆囊管、胆囊动脉并结合常规腹腔镜器械施术。

自国内开展TUSPLC以来,充分暴露胆囊三角区内解剖结构之间的关系、增加手术安全性一直是探索的方向。根据胆囊的解剖特点及体表投影区域,腹腔镜监视下,于右肋弓下最接近胆囊体部处直接置入针式钳,可有效避免针式钳对手术视野的影响。术中助手可通过调节针式钳对胆囊的牵拉位置,充分暴露手术操作区域,一定程度上减少了手术步骤,增加了手术安全性。TUSPLC术中由于手术器械与腹腔镜均由脐部切口置入,造成直线视野,缺乏传统腹腔镜手术器械成角的关系及立体感,影响了术者对距离、深度的判断[15];此外,“筷子效应”是TUSPLC操作困难的主要原因之一。通过在右肋弓下直接置入针式钳,可在一定程度上形成类似传统腹腔镜手术的三角操作视野,器械之间的相互配合也避免了器械在腹腔外的相互碰撞。针式钳对胆囊的牵拉利用杠杆原理,其支点为腹壁,且针式钳长度固定,需要根据术者需要不断调整牵拉部位与方向,因此术前需要通过身体质量指数选择合适的长度;此外,由于采用无套管置入针式钳,调整进入腹腔内的针杆长度时,可在针杆上涂抹石蜡油,以减小阻力。

我们团队采用自主设计的手术方式,2022年10月至2023年1月成功完成50例TUSPLC,均无中转手术,其中4例患者因既往下腹部手术史,腹腔内形成粘连,手术时间较长,但术后均未放置引流管。由此,开展TUSPLC时应严格限制适应证[16],术中发现粘连较重时应灵活选择手术方式。我们体会针式钳辅助下TUSPLC具有以下优点:(1)与传统TUSPLC[17]相比,手术时间明显缩短,术中出血量明显减少,一定程度上降低了手术难度。(2)直接经皮穿刺,避免使用套管。(3)与付振刚等[18]采用的针穿刺牵引相比,可有效避免术中胆漏污染腹腔。(4)针式钳的设计与应用。腹腔镜器械针杆一般采用中空设计,但常规腹腔镜器械因内径较大,导致刚性、硬度小,多次重复使用后容易损坏,增加成本。我们团队设计的针式钳通过减小内径,从而增加针杆的刚性与硬度,可一定程度上降低成本。(5)与传统腹腔镜器械相比,该针持钳钳头只有一个面活动(图3),保证了钳口关节处能承受压力的强度,常规腹腔镜器械钳头均为两个关节负责闭合钳头(图4),导致该处关节设计无法多次承受适合腹腔镜胆囊切除需要的压力,容易损坏。(6)与3 mm超微创器械相比,超微创孔直径控制在2 mm内;据文献报道,大于2 mm的皮肤切口完全无疤痕愈合时间大于6个月,且部分患者仍然会形成疤痕[19]。

图3 特制2 mm针式钳钳头图4 常规腹腔镜器械钳头

但随之出现的问题也是我们应该思考、解决的,主要包括:(1)超微创切口的建立。针式钳末端是钝性的,在建立超微创孔时需用锐器刺破皮肤,因此,如何选择器械、控制超微创孔的大小是我们需要思考的,我们团队采用特制2 mm平口刀片刺破皮肤及筋膜(图5、图6),以保证超微创切口大小是固定不变的。(2)手术人员。传统TUSPLC仅由术者一人即可完成,但针式钳辅助下需由第一助手操作针式钳辅助主刀完成胆囊切除。(3)适应证的把握。外科医生施行手术的出发点是为了使患者获益,因此TUSPLS才能蓬勃发展,当没有足够把握施行TUSPLC或术中发现腹腔内粘连较重时,需及时调整思路并中转手术,避免出现胆管损伤等并发症,从而加重患者负担。(4)脐疝是单孔腹腔镜手术较严重的并发症,本组50例患者均获随访,随访期间无脐疝发生;但由于随访时间尚短,不能充分说明问题,目前正在进一步随访中。

经脐单孔腹腔镜手术是腹腔镜不断向微创外科发展的产物,同时也是现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术[20-23]。综上所述,直径2 mm针式钳辅助完成TUSPLC是安全的、可行的。