加味四妙散联合糖皮质激素治疗多发性肌炎疗效观察及对肌力、炎症因子水平的影响

范先志，柯梅芳，李群

1. 龙游县人民医院风湿科，浙江 龙游 324400

2. 龙游县人民医院重症监护室，浙江 龙游 324400

3. 龙游县人民医院中医科，浙江 龙游 324400

多发性肌炎（PM）为异质性自身免疫性、炎性肌病的常见亚型之一，以肌无力、肌痛为主要临床特征[1]。PM 临床症状主要表现为对称性四肢近端肌无力，或伴肌肉压痛，随疾病进展至晚期可发生肌肉萎缩，严重影响患者的正常生活。此外，PM 患者还存在不同程度肌源性损害甚至神经源性损害，进而威胁其生命安全[2]。现代医学认为，病毒感染可能是诱发PM 的重要因素，机体抵抗病毒过程中开启的免疫反应可导致肌肉结构与功能受损，进而引发PM 一系列相关症状[3]。临床治疗PM 以药物为主，糖皮质激素为首选，如泼尼松治疗本病效果肯定，但长期应用存在一定的不良反应[4]。中医学认为，PM 归属于痿证范畴，发病多因经络受风湿寒热等外邪外侵，气血痹阻导致肌肉、关节等组织疼痛、麻木，甚至出现关节变性、曲伸不利[5]。中医从脾湿论治PM，可选择四妙散以祛邪扶正、祛湿除热；而对于脾虚、湿重或肾虚等兼证明显者，可在四妙散基础上随症加减以加强疗效。本研究观察了加味四妙散联合糖皮质激素治疗PM 的临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（草案）》[6]中关于PM 的诊断标准。症状、体征：对称性四肢近端肌无力，颈肌、咽肌、呼吸肌无力，伴肌痛；典型皮疹；发热或并发肺部损害。辅助检查：血清肌酶升高，血清肌红蛋白升高。肌电图：肌肉松弛时或收缩时均显示电位异常。肌活检：肌纤维组织炎性细胞浸润，肌横纹模糊不清。特征性皮肤损害：眼眶周围水肿，眼睑呈紫红，掌指、近指关节对称性皮炎、皮损。

1.2 辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中肌痹有关脾虚湿热证的辨证标准。主症：神疲乏力、食欲减退、饮食后腹胀、便溏；次症：面黄、口苦、浮肿；舌脉：舌质淡红、有齿印，苔黄，脉细。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；年龄18～60 岁；发病至就诊的时间≤30 d，就诊前14 d 内未接受任何治疗；临床资料完整；自愿参与本研究且签署知情同意书。

1.4 排除标准合并严重肝肾等器质性疾病；合并神经精神疾病；合并严重循环障碍；妊娠或哺乳期妇女；对本研究药物不耐受或过敏；治疗依从性差；存在类似家族遗传史；存在认知功能障碍。

1.5 一般资料选取2021 年2 月—2022 年2 月龙游县人民医院收治的60 例PM 患者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组各30 例。对照组男13 例，女17 例；年龄18～58 岁，平均（40.87±10.29）岁；发病至就诊的时间3～15 d，平均（8.39±2.18）d。观察组男10 例，女20 例；年龄18～60 岁，平均（41.29±9.67）岁；发病至就诊的时间2～16 d，平均（9.02±3.14）d。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过龙游县人民医院医学伦理委员会审核批准。

2 治疗方法

2.1 对照组给予常规西药糖皮质激素治疗。醋酸泼尼松片（贵州光正制药有限责任公司，国药准字H52020356）口服，首次剂量1.5～2.5 mg/（kg·d），发热者分3 次服用，体温正常者每天晨起1 次顿服。定期监测患者血清磷酸肌酸激酶（CPK）水平，当指标水平恢复正常后，每15 天递减原剂量的10%，直至用药剂量为10 mg/d 后维持该剂量。共治疗90 d。

2.2 观察组在对照组基础上联合加味四妙散治疗。处方：薏苡仁、黄芪各30 g，萆薢20 g，川牛膝15 g，苍术、黄柏各10 g。随症加减：脾虚者加千斤拔、五爪龙各9 g；湿重者加茯苓皮、白蔻仁、茵陈各9 g；肾虚者加桑寄生12 g，龙骨30 g。每天1 剂，水煎至200 mL，分早、晚温服。共治疗90 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候评分。于治疗前后采用中医证候评分量表对主症（神疲乏力、食欲减退、饮食后腹胀、便溏），次症（面黄、口苦、浮肿）进行评分。主症按0 分（无症状）、2 分（轻度）、4 分（中度）、6 分（重度）计分；次症按0 分（无症状）、1 分（轻度）、2 分（中度）、3 分（重度）计分。中医证候总分为主、次症积分之和，总分33 分，分数越高则病情越严重。③肌电图及肌力分级。于治疗前后采用肌电图观察患者肌肉收缩时各运动单位电位平均时限和波幅，检测部位为左右任意一侧的股四头肌、三角肌、腓肠肌及肱二头肌（每组共180 块）。采用Lovett 肌力分级法[8]对其肌力进行分级评估，共分为0～5 级，肌肉收缩能力丧失、麻痹程度100%为0 级，肌肉存在主动收缩功能、关节行动能力受限为1 级；肌肉活动有能力影响关节活动、但无法抵抗地球引力为2 级；肌肉活动有能力影响关节活动、可抵抗地球引力为3 级；肌肉活动有能力对抗外界阻力为4 级；肌力正常为5 级。统计肌力达3 级率。④炎症指标。于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测血清前列腺素E2（PGE2）、白三烯E4（LTE4），前列腺素D2（PGD2）水平。⑤安全性。观察2 组用药不良反应发生情况。

3.2 统计学方法 所有研究数据均经SPSS22.0 统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）表示，进行两独立样本t检验或配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，进行χ2检验或Fisher 精确概率检验。当P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[9]相关标准拟定。临床控制：治疗后PM 患者临床症状及体征均消失，证候积分减分率≥95%；显效：PM 患者临床症状及体征改善明显，证候积分减分率70%～94%；有效：PM 患者临床症状及体征好转，证候积分减分率30%～69%；无效：PM 患者临床症状及体征无改善甚至加重，证候积分减分率＜30%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率为96.67%，对照组为73.33%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较 例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组主、次症积分及总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组主、次症积分及总积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组主、次症积分及总积分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（） 分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后肌电图指标比较见表3。治疗前，2 组运动单位电位时限、波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组运动单位电位时限、波幅均较治疗前增大（P＜0.05），且观察组运动单位电位时限、波幅均大于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肌电图指标比较（）

表3 2 组治疗前后肌电图指标比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.5 2 组治疗前后肌力达3 级率比较见表4。治疗前，2 组肌力达3 级率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组肌力达3 级率均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组肌力达3 级率高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后肌力达3 级率比较 例

4.6 2 组治疗前后炎症指标水平比较见表5。治疗前，2 组PGE2、LTE4、PGD2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组PGE2、LTE4、PGD2水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组PGE2、LTE4、PGD2水平均低于对照组（P＜0.05）。

表5 2 组治疗前后炎症指标水平比较（）

表5 2 组治疗前后炎症指标水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.7 2 组不良反应发生率比较治疗期间，对照组出现恶心呕吐2 例，消化道溃疡1 例，不良反应发生率为10.00%，均给予对症治疗后康复，未对研究结果造成影响。观察组未出现明显不良反应。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.158，P=0.076）。

5 讨论

临床上PM 患者并不少见，但具体发病率仍未明确。相关研究发现，PM 疾病进展与多种炎性介质、细胞因子的参与密切相关，糖皮质激素是临床治疗PM 的一线药物，其可有效抑制体内炎症反应，进而减少肌纤维组织的变性与坏死[10]。糖皮质激素属于强效抗炎药，其药理机制为调控细胞对糖、脂肪的代谢作用进而抑制炎症反应，减少或避免机体健康细胞和肌纤维组织受到免疫系统的无差别攻击[11]。本研究应用醋酸泼尼松片口服治疗，收到较好临床疗效。但近年有研究发现，在糖皮质激素治疗期间，PM 患者可出现不同程度的心血管反应、消化道反应等副作用[12]。

中医学认为，PM 出现肌痛肌痹主要与外邪风寒湿热侵入有关，始于先天正气亏虚，后天受外邪入侵，累及脾肺而致病，故临床可从脾湿论治，宜益气健脾、活血利水[13]。四妙散源于《成方便读》，由薏苡仁、黄芪、萆薢、川牛膝、苍术、黄柏等组成。方中薏苡仁健脾除痹、解毒散结、利水渗湿；黄芪益卫固表，能补脾肺之气，常用于治疗气虚所致痹证之肌肤麻木；萆薢祛风除痹、利湿化浊；川牛膝活血通经、利水通淋，又兼补益肝肾；苍术驱散风寒、燥湿健脾；黄柏清热燥湿、解毒疗疮。本研究在四妙散基础上针对不同证候进行加味，脾虚者加用千斤拔、五爪龙以健脾益气、祛风除湿；湿重者加用茯苓皮、白蔻仁、茵陈以健脾化湿、利水消肿；肾虚者加桑寄生、龙骨以补肝肾、祛风湿、收敛固涩。诸药合用，既可盈实正气，益元固本；又能清热祛湿，活血利水。本研究结果发现，治疗后，观察组总有效率高于对照组，观察组中医证候主、次症积分及总积分均低于对照组，说明加味四妙散可进一步提高PM 患者的临床疗效，有效减轻中医证候。

唐子猗等[14]研究指出，PM 患者肌无力症状与肌纤维变性、坏死相关，而肌纤维变性坏死与炎症细胞在肌束膜上的聚集侵害有关。在正常情况下，机体内部肌纤维肌膜上广泛存在尚未表达的炎症细胞组织相容性复合体。CD8+T 细胞是介导PM 发病过程的主要免疫细胞，该T 细胞经活化后可分泌穿孔素、颗粒酶，当CD8+T 细胞包绕侵入存在未表达炎症细胞组织相容性复合体的肌纤维肌膜时，其活化后的分泌物质可诱导肌纤维变性坏死。参与PM 炎症反应的细胞因子来源较为复杂，主要包括侵入肌肉组织的炎症细胞、肌纤维产生的细胞因子和血管内皮细胞产生的细胞因子等，因而抑制炎症反应是缓解PM 症状的重要治疗方向[15]。本研究结果显示，治疗后2 组运动单位电位时限、波幅均较治疗前增大，肌力分级达3 级率均较治疗前升高；提示糖皮质激素有助于改善PM 患者肌肉功能，这可能与其强力抗炎作用有关。而观察组上述各项指标改善均优于对照组，表明糖皮质激素联合加味四妙散在增强PM 患者肌肉功能方面更具优势。

此外，有研究证实，PM 病情严重程度受机体炎性反应影响，其中引发患者出现肌痛、皮肤红斑等症状的关键炎症因子包括PGE2、LTE4、PGD2等[16]。本研究结果显示，治疗后2 组PGE2、LTE4、PGD2水平均较治疗前降低，且观察组3 项指标水平均低于对照组，证实加味四妙散联合糖皮质激素治疗对PM病情进展具有明显的抑制作用，可有效减轻患者的炎症反应。治疗期间，观察组未出现明显不良反应，表明本研究用药安全性良好。

综上所述，加味四妙散联合糖皮质激素能提高治疗PM 的临床疗效，能有效恢复患者肌力正常结构与功能、减轻炎症反应及中医证候，且安全性良好，值得临床推广应用。