骨折风险评估工具用于巴州地区中老年人群的适用性评价

韩海滨 张 娟 刘 冬 陈 立

新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院老年病科，新疆库尔勒 841000

骨质疏松症是中老年人群的常见骨病之一，其主要特征是骨密度（bone mineral density，BMD）降低、脆性增加，随着我国逐渐进入老年化社会，其已成为重要的公众问题[1-3]。目前测量BMD主要采用双能X线吸收测量法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA），但因设备昂贵，基层难以推广[4]。FRAX（fracture risk assessment tool）工具于2008年推出，输入骨折相关风险因素即可评估患者10年内髋关节骨折（hip fracture，HF）和10年内主要部位骨质疏松性骨折（major osteoporotic fracture，MOF）的概率，但不同地域、人种、民族间存在一定差异，限制了FRAX工具的实质应用[5-8]。

本研究通过比较不输入BMD的FRAX评分治疗建议与BMD T值治疗建议的一致性，以股骨颈BMD T值为金标准确定FRAX评分最佳干预阈值，以探讨单纯应用不输入BMD的FRAX评分对巴音郭楞蒙古自治州（简称“巴州”）地区中老年人骨折风险的预测价值，并对FRAX干预阈值进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月1日至2022年12月31日在新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院（本院）住院患者。纳入标准：①年龄≥45岁；②可正常交流；③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①精神障碍者；②合并其他部位骨折者；③长期接触可能导致骨质疏松的化合物者；④有骨肿瘤病史或卵巢切除史者；⑤近1年时间卧床≥3个月者。本研究经本院医学伦理委员会审查批准（伦理审查编号：2022005ZJ）。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 查阅病历资料，病历资料未记载的对患者补充询问，记录全部患者的骨折临床风险因素。

1.2.2 BMD检查 用DXA骨密度仪（法国medix公司）检查腰椎L1～4及左侧股骨颈、大粗隆、粗隆间、髋关节的BMD。T值<-2.5为骨质疏松、T值在-2.5～-1为骨量减少、T值≥-1为骨量正常（前两项均为骨量异常）。

1.2.3 FRAX评分 登陆https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=chs，根据调查问卷结果输入信息，得到FRAX评分。

1.2.4 生化检验 抽取患者静脉血，检测血钙、25羟维生素D、骨钙素、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。

1.3 统计学处理

使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用单因素方差分析，不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal Wallis检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。一致性分析采取Kappa检验，Kappa<0.4表示一致性较差，0.4≤Kappa≤0.7表示一致性中等，Kappa>0.7表示一致性良好。绘制FRAX评分预测骨质疏松的ROC曲线，计算其截断值（cut-off），诊断能力的评价指标用敏感度、特异度表示，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征

本研究共纳入505例患者，年龄46～85岁，平均（65.80±11.49）岁，男232例、女273例，其余基本特征见表1。

2.2 FRAX评分分析

按性别及年龄分为男性≥60岁组、45～59岁组及女性≥60岁组、45～59岁组，各组FRAX评分数据见表2。四组FRAX评分比较，差异有统计学意义（P< 0.05）。女性≥60岁组FRAX评分最高，为2.40（1.20，3.80）分。男性45～59岁组评分最低，为0.30（0.20，0.40）分。

表2 各组FRAX评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 FRAX评分与BMD T值对中老年患者骨折治疗建议的比较

参照髋部脆性骨折风险≥3%或其他主要部位脆性骨折风险≥20%为治疗切点，FRAX预测有108例推荐治疗、397例未推荐治疗；以T值≤-2.5为治疗切点，BMD T值预测有104例推荐治疗、401例未推荐治疗，见表3。经一致性分析，FRAX与BMD T值对中老年患者骨质疏松治疗建议的一致性较好（Kappa=0.630，P< 0.001）。

表3 FRAX评分与BMD T值对中老年患者骨折治疗建议的一致性检验（例）

2.4 FRAX工具干预阈值

以左侧股骨颈BMD T值为金标准，绘制ROC曲线（图1），曲线下面积为0.869，FRAX工具截断值为3.75，最大约登指数为0.619，其相应的敏感度与特异度分别为0.685、0.933。因此不输入BMD的FRAX工具预测巴州地区中老年骨质疏松的最佳干预阈值为3.75%。

图1 FRAX工具干预阈值ROC曲线

3 讨论

骨质疏松症严重威胁着中老年人生命健康[9]。FRAX工具是新兴预测骨折风险的工具，目前已被广泛于欧美国家[10]。由于世界不同地区之间的人群体质差别较大，FRAX模型数据库必须根据不同地区骨折概率予以修正[11]。然而，FRAX工具虽然可以用于中国大陆，但我国面积广大、生活习惯差异、多民族融合，仅靠一种模式准确性依然较差。巴州隶属于新疆维吾尔自治区东南部（南疆），东接青海省、甘肃省，西连阿克苏、和田地区。2018年总人口128.06万人，该州为多民族聚居地，其境内有46个民族，其中蒙（3.90%）、维（35.29%）、汉（54.59%）、回（5.22%）为巴州地区四个主要构成民族[12-13]。人口的地域分布复杂，生活及饮食文化较内地差异较大，其应用FRAX更需深入研究。

使用FRAX工具时，有或无BMD值均可以生成FRAX评分。然而不同研究对是否输入BMD值对FRAX评分影响及给出干预建议存在一定争议。有研究显示，中国香港地区的居民在不测定BMD时，仅使用骨质疏松危险因素计算FRAX评分诊疗骨质疏松可有效降低医疗成本。张娟等[14]将FRAX用于新疆2型糖尿病患者群骨折风险预测中，对FRAX与股骨颈BMD T值评估骨折是否需要治疗进行一致性分析，Kappa为0.69，认为其一致性尚可。而部分学者认为不输入BMD会对FRAX评分造成较大误差。孙金琳等[15]将FRAX用于青海地区不同民族2型糖尿病患者骨折风险评估，结果显示输入和不输入BMD T值时MOF和HF风险差异较为显著，输入BMD更为准确。Chen等[16]发现FRAX工具在有、无BMD的情况下均能预测绝经后女性骨折风险。本研究针对FRAX与BMD T值给出的干预建议进行相关性分析计算，Kappa为0.630，不输入BMD值的FRAX评分也能较好的给出一致性的治疗建议。

以美国、加拿大、日本和瑞典为代表，使用FRAX工具固定干预阈值，然而这些国家采用这一阈值的原因仅是因为阈值是由美国制定的，不能适用于全世界[17]。除此以外，美国一工作组建议50～65岁女性都适时进行FRAX检测，当MOF≥9.3%时，可结合BMD值进一步评估是否需要干预治疗。Ghannam等[18]研究发现，MOF≥9.3%的阈值敏感度较低，不能满足临床需要，容易遗漏部分潜在的骨质疏松患者。Goldshtein等[19]进行大规模人群研究，结果显示大部分75岁以上老年女性HF评分都超过了≥3%，若阈值设置为3%则无实际意义。我国目前尚无特异的FRAX阈值标准，蔡舒婷等[20]研究中绘制ROC曲线，显示MOF和HF的识别准确度都在中等水平，HF的识别效能要优于MOF。本研究通过绘制ROC曲线发现，PHF最佳cut-off值为3.75%，略高于美国国家骨质疏松症基金会制定的3%标准，可能的原因是FRAX工具的预测准确性需要不同地区反复校正，而中国大陆地区数据较少，且与美国国家骨质疏松症基金会建议阈值有差异。

本研究的不足之处：①研究对象的选择存在偏倚风险。本研究选取来本院就诊的患者，可能部分人群因为疾病长期缺乏锻炼，且有服用药物的历史，不能完全代表广大的健康人群；②信息采集时的误差。由于FRAX工具所需信息的采集主要依靠调查，中老年人患者记忆力与精力远不及年轻时，回忆病情可能存在一定的误差。综上所述，由FRAX评分与BMD T值给出的骨质疏松干预建议一致性较好，在巴州地区，FRAX工具预测中老年人群骨质疏松的最佳干预阈值为3.75%（不输入BMD）。