天宗穴病理“点”探析

陈 乔 高素金 孙郁瑶 张 婷 满天明 鲁 熹 杨运宽 罗 玲

成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075

天宗穴是临床缓解肩关节周围肌肉劳累的常用针灸推拿腧穴，国家名老中医王宏坤老先生常用此穴点按10～15 min治疗项背颈肩疼痛，收获良效，可见天宗穴是项背疾患的有效治疗点，更是对手太阳小肠经经脉“出肩解，绕肩胛，交肩上”，经别“别于肩解”，络脉“络肩骸”的生动体现。临床中该穴附近常出现病理变化，进而引起肩背疼痛等病症，因此对于天宗腧穴进行深入探讨具有重要指导意义。

1 天宗穴相关概说

1.1 历史记载 天宗穴属于手太阳小肠经第11个腧穴，为该经经穴，具有生发之性。天宗穴首见于西晋皇甫谧的《针灸甲乙经》[1]：“天宗，在秉风后大骨下陷中，手太阳脉气所发”，其描述了腧穴的具体定位，按照现有教材《针灸学》[2]的定位要求：天宗穴位于肩胛冈中点与肩胛骨下角连线上1/3与下2/3交点凹陷中，与《针灸甲乙经》叙述基本位置相吻合。历代关于天宗穴的记载较少，除了上述记录之外，北宋王惟一《铜人腧穴针灸图经》中对该穴的主治范围进行了具体的记载，云：“肩胛痛，臂肘外后廉痛，颊颌肿。”明末《循经考穴编》亦记载“天宗穴”“当是肩板骨下陷中”，印证了《针灸甲乙经》中的位置描述。总而言之相关文献从该穴的位置和作用功效做了较为具体的说明，但天宗穴当中的“天宗”更具深刻内涵。

天宗，乃天上的星辰。早在《礼记·月令》中就有记载：“天下乃祈来年于天宗。”[3]《淮南子·时则训》天宗注“凡属天上神，日月星辰，皆为天宗”[4]，郑玄注曰“天宗，谓日月星辰也”。唐代房玄龄《晋书·天文志》谓“宗星是象征帝王宗室的星”，这些记载指出了天宗二字在天文学方向的重要性，并受到古代哲学思想“法天象地”与“天人合一”的影响。在人体中天宗穴的解释具有自然变化之美：天，穴内气血运行的部位为天部也，强调所居之位“高”的特点。宗，祖庙、宗仰、朝见之意，强调该处是气血聚集汇合之意。另外，“天宗穴”之中“天”即亦指天空，在人体上亦指人之上半身。宗，朝宗，宗仰之意。该穴当肩胛骨中部，于曲垣，秉风等穴位相连，犹如天空中的星座。历代古籍中都有诸多记载，从古代天文星象，或从人体结构中，取类比象，是“近取诸身，远取诸象”的中医思想的生动体现。

1.2 穴位特点 该穴名意指小肠经气血由此气化上行天部。本穴物质为臑俞穴传来的冷降地部经水，至本穴后经水复又气化上行天部，如向天部朝见之状，故名。纵观整个过程，天宗穴具有向上生发之性，这与现代所记载该穴具有生发阳气的功效相吻合。由此可见，天宗不论在古代天文学领域，还是在人体中都具有重要地位，该腧穴的病理变化对于我们也拥有较高的思考价值。

1.3 解剖应用 从解剖角度来看，该穴解剖由浅入深的层次依次为：皮肤→皮下组织→斜方肌→冈下肌→肩胛骨冈下窝。浅层有第4胸神经皮支和伴行的动、静脉所过，此处胸神经前支粗大，分布于躯干前外侧和四肢骨骼肌、皮肤，进入肋间，为肋间神经，其主要支配第四肋间肌、腹外侧肌群以及乳头平面皮肤，这种神经分布位置为天宗穴治疗乳腺疾患提供了神经解剖依据。此外，天宗穴具有局部的重要意义，该处胸神经后支较细小，在背部支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉，刺激该处腧穴有利于临近肌肉与神经感觉的恢复。天宗腧穴层次向下而言，深层布有肩胛上神经的分支和旋肩胛动、静脉的分支或属支[5]，肩胛上神经起自臂丛上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕行肩胛冈外缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩胛关节。由于肩胛上切迹处位置特殊，容易对该神经造成损伤，损伤后表现出所支配的冈上肌和冈下肌无力、肩胛关节疼痛等症状。由此可见天宗穴主治肩臂疼痛不举等局部病症是具有现代解剖依据的支持，与《针灸甲乙经》记载的“肩重，肘臂痛不可举，天宗主之”相一致。

1.4 主治概要及针灸操作 该穴亦可主治该经所过病者，如《灵枢·经脉》记载“是主液所生病者，耳聋，目黄，颊肿，颈、颔、肩、臑、肘臂外后廉痛”，是“经脉所过，主治所及”的生动体现。如《铜人腧穴针灸图经》言：“肩胛痛，臂肘外后廉痛，颊颔肿，手太阳小肠经主之。”在刺灸方面由于该穴所在位置的特殊性，因此须直刺或向四周斜刺0.5～1寸，与《针灸甲乙经》记载“天宗，……刺入五分，留六呼，灸三壮”相呼应，并强调注意针刺的角度和深度，避免刺伤肺脏，引起针刺意外气胸的发生。

2 天宗穴病理点变化

根据“经穴-脏腑”理论来说：内脏器官生理或病理性的改变，可在体表有所反应；反之，外界环境改变或人为地刺激体表某些部位或穴位，也能引起相关内脏功能的改变，从而起到治疗和调整作用，因此重视腧穴的虚实表里变化对于临床具有较大的参考价值，与《灵枢·九针十二原》中“五脏有疾也，应出十二原”所论述的一些腧穴可以在一定程度上反应脏腑的病理状况，而观察腧穴部位的形色变化、压痛点、阳性反应物，可以辅助诊断，以相互映照。

2.1 疼痛点与颈肩疾患反应点 天宗穴往往反映疼痛性疾病和颈肩疾患。例如临床文献报道：刘建书[6]选择当归注射液进行天宗穴位注射，使其局部产生药物浓度的相对优势，发挥较强的药理作用，同时刺激穴位，加速血液循环，改善周围组织的营养，达到消炎退肿的作用；韦扬帆等[7]运用天宗穴诊治颈椎病，发现颈椎病患者按压天宗穴可出现明显的疼痛，甚则痛不可忍，疼痛与症状严重一侧的穴位较为明显并可触及结节、条索状物，而对应另一侧穴位的压痛较与症状严重一侧的穴位轻且无皮下反应物；陈跃来[8]在临床治疗肩周炎时，发现天宗穴附近存在敏感点，并对其采用穴位埋线的治疗手段；李小牛[9]临床发现独取天宗穴结合温针灸，治疗肩胛骨痛痹也获得良效；邱燚等[10]运用按揉天宗穴为主，配合适当的推拿手法的治疗手段，治疗落枕，疗效极佳，多可1次痊愈。综上所述，患者天宗穴附近的病理反应可作为多种颈肩部疾患的治疗点与反应点，随着神经解剖学科的不断完善，天宗穴会成为更多疾病的扳机点与治疗靶点。

2.2 骨结核破坏点 在文献追踪中发现，由于骨结核的发展也会导致肩胛骨空洞的形成，但其十分罕见，目前仅有一篇文献报道，夏延琦[11]查阅资料后认为单纯肩胛骨结核比较少见，并结合天津骨科医院统计3587例骨与关节结核病例分析后，结果发现单纯肩胛骨结核仅5例，肩部结核的发病年龄多为20～30岁的青壮年，性别差异不大，发病部位左侧多于右侧。在影像学特征方面，肩胛骨结核骨内病变早期在X 线照片上表现不明显，有的只有局限性的骨质疏松，随着病情进展到中晚期，在X线上才表现出骨质破坏，若继续加重，可有骨膜反应，并相继出现骨质疏松和严重骨质破坏，并可呈圆形或多囊状边缘锐利的穿凿样骨质缺损。笔者认为该处也是骨结核破坏点，其具体地位的确认需要后续的大量研究，以进一步证明。

2.3 针刺意外发生点 天宗穴在定位上，会随着患者体位姿势的变化而有所不同，在正常站立体位下，该腧穴的定位描述与现代教材描述一致，而在患者处于俯卧并向上举双臂时，肩胛骨会向外展开，肩胛下角向外侧滑动，此时的天宗定位从而改变，如果施术者此时按照原有教材定位取穴，进行针刺治疗，极有可能针刺入肺中，引起针刺意外——气胸的发生。另外，天宗穴的深面为冈下窝的骨面，有相当一部分人，特别是老年人冈下窝骨质薄弱，甚至中间有孔。在这种情况下，若针刺过深时，针尖可穿过冈下窝，再经肩胛下肌，前锯肌，肋间隙进入胸膜腔，进而刺中肺，引起气胸。因而在临床针刺中，注意该穴的进针深度、角度和针刺患者年龄的把握具有重要意义。

2.4 肌肉筋膜松解点 按照当前的肌肉筋膜链理论，通过肌肉筋膜的整体与局部结合，突出每条肌筋膜链的功能并相互配合，参与完成日常各种功能活动，如果当其中某一条或数条肌筋膜链过于紧张或弱化将导致其他肌筋膜链代偿，继而出现身体形态改变并引起疼痛的症状[12]。参照该理论，从肌肉平衡角度来看，天宗穴所在位置四面受力，任何一面肌肉力量强或弱了，都会引起天宗穴部位的病理变化。其原理[13]如下：从左右力量对比来看，向脊柱方向的力量来自菱形肌，菱形肌相对而言力量是比较弱的一块肌肉，而向躯干外侧的力量主要来自前锯肌，前锯肌比菱形肌强劲有力。所以，在肌力对抗中菱形肌经常被前锯肌拉扯着。从上下力量对比来看，上方的力量来自肩胛提肌和斜方肌上束。其中斜方肌上束力量较大，而下方力量来自斜方肌下束、胸小肌，斜方肌下束也是一块力量薄弱的肌肉，所以在纵轴方向力量的拮抗中，下方肌肉处于劣势，肌肉慢性劳损，肌群之间平衡失调，局部肌肉、筋膜出现粘连、挛缩，压迫该区域血管、神经，从而导致疼痛症状发生，因此在临床中解决该穴附近问题亦可从松解肌肉筋膜，平衡横轴与纵轴的力量关系中考虑。基于肌筋膜链理论，通过筋膜松解手法调整肩背部周围韧带肌肉软组织的生物力学结构，使失衡的肌群达到一种新的平衡[14-16]。此外，在功能解剖视角下，吕海兵等[17]认为该穴之下为冈下肌局部痛点较明显的区域，与该理论所表达的意思相近，因此对于该点进行肌肉筋膜松解。

2.5 乳腺疾患治疗点 天宗是治疗乳腺疾病的重要穴位，与乳腺前后相对，西医学认为肩胛部是乳腺的背部反射区，以对应所取用，并常进行腧穴配伍，发挥腧穴之间的协同作用——例如天宗配膻中、足三里，治疗乳腺肿痛，天宗配乳中、乳根、少泽治乳腺炎，并有催乳作用，天宗配肩井、足三里、屋翳，治疗乳少。

在临床治疗上面，朱晓平等[18]在天宗穴刮痧治疗肝郁痰凝型乳癖的临床观察中，实验组使用边缘光滑的水牛角，蘸取刮痧油在体表部位进行由上而下、由内向外反复刮动，逐渐加重，治疗总有效率、乳房疼痛和肿物分级、炎症因子和体内激素变化、生活质量及超声指标上明显高于对照组，其机制主要为：刮痧则通过在体表对经络的疏通改善局部的微循环，起到疏通经络、振奋阳气、养心安神、调整五脏六腑功能的作用，减轻了增生程度。西医学发现刮痧可以让患者皮下毛细血管破裂形成痧，激活体内血红素加氧酶1，催化降低血红素浓度，有效地清除体内氧自由基含量，抑制了脂质过氧化以及氧化和还原过程[19]。安静[20]在治疗乳腺增生病的临床研究中，采用双重围刺配合天宗穴刺络拔罐，亦获得良效。黄应飞等[21]治疗乳痛症的临床观察研究中，采用刺血拔罐双天宗穴，患者在乳房疼痛评分比较上具有显著优势。

3 空洞案例举隅

在外科门诊中发现一例摔伤导致右上肢疼痛的老年男性患者，主诉：右侧手臂疼痛伴活动受限2小时余。现病史：入院前2小时，患者骑自行车时不慎摔伤，当即感右侧手臂疼痛，伴活动障碍，当时无昏迷，稍有头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短、腹胀腹痛、四肢抽搐、手足麻木等，由我院120送入我院急诊，急诊科完善相关检查后以“右腕桡骨远端骨折”随即对此进行影像学CT检查，结果显示右腕桡骨远端骨折，自患病以来，患者神志清楚，精神较差，未进食，大小便正常，体重无明显变化。纵观该患者本是一个外伤患者，并无特殊，但在肩部CT三维重建中却发现一些不同之处，该检查显示：左肩胛骨冈下窝处出现一个圆润的空洞(如图1所示)，引起了笔者注意，发现此位置正好处于手太阳小肠经腧穴“天宗”穴所在，后经笔者查阅文献和思考，其常常反应患者的先天肝肾不足等疾患，后询问病史得知，该患者有骨质疏松病史，这与中医所说的“肾主骨生髓”的理念一致，该影像学对于临床针灸操作具有较大的警示意义。

以A、E两点连线中点作为肩胛冈中点，再以此点向下引一条直线与肩胛下角相连

4 体会

随着对腧穴解剖的不断研究和现代诊疗技术的不断完善，作为新时代的针灸人应充分了解并认识到腧穴所在的解剖层次，从现代解剖角度、筋膜理论、影像学特征等多角度认识到每个腧穴的特殊之处，全方位把握腧穴内部的肌肉与肌肉、肌肉与筋膜、肌肉与骨骼的复杂联系以及二者相关关系失衡所产生的病理特征即病理点，有效恢复肌肉、筋膜、骨骼之间正常生理平衡，对于医者来说了解并掌握腧穴病理点特征，有利于提高临床诊治操作的有效性与安全性，以提供高质量的医疗服务。