辛开苦降法治疗慢性非萎缩性胃炎的理法探析

彭玉林 谭 华 王 平 谭振贵 杨 帆

1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院老年病科，湖北 武汉 430034

慢性非萎缩性胃炎(chronic non-atrophic gastritis，CNG)是指胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，不伴有胃黏膜萎缩性改变的慢性胃炎。主要表现为胃痛、胃胀、反酸、嗳气和呃逆等非特异性消化不良症状。慢性非萎缩性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌(helicobacterpylori，Hp)感染。CNG的西医常规治疗药物主要包括抗生素、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)、胃黏膜保护剂、抗酸剂和促动力药[1]。但是Hp受高胃酸度、抗生素耐药性、吸烟和低依从性等因素影响，有时三种或三种以上抗生素的联合治疗都是无效的[2]。长期或高剂量使用PPI也可能产生高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、维生素B12和铁吸收不良等不良反应。相较于西医治疗的局限性，中医药在治疗慢性非萎缩性胃炎上具有能明显缓解症状、提高治疗的有效率、改善生活质量等优势。

1 中医病因病机

根据CNG的症状，中医将其归属于“痞满”“胃痞”“胃痛”“嘈杂”“吞酸”范畴，病位在脾胃。其病因为饮食不节、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等。当代人饮食不节，偏嗜肥甘厚味，或嗜辛辣刺激之品，或恣食生冷粗硬，或过饥过饱，均易损伤脾胃，以致脾胃气机升降失常，胃气壅塞，而成痞满。脾胃气机升降失常，易水湿不化，酿生痰浊等病理产物，痰湿阻滞，进一步影响脾胃升降，遂成痞满。情志失调，易致肝气郁结，横犯脾胃，脾胃气机阻滞，升降失司，而成痞满。素体脾胃虚弱，中气不足，或饮食不节，或久病损及脾胃，均可导致脾胃气机升降失常，而生痞满。故其病机为脾胃气机阻滞、气机升降失司[3]。

2 脾胃气机升降的理论基础

气机升降是人体生命赖以生存的基本条件。“非升降，则无以生长化收藏”，正是由于人体气机的升降出入，气血津精液才得以正常生成、运行，从而维持人体的生命活动。而脾胃为“气机升降之枢纽”，故脾胃气机的升降为人体气机升降的关键。

叶天士在《临证指南医案》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”[4]王纶《明医杂著·卷一》中指出：“人之一身，脾胃为主。胃阳主气，脾阴主血，胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降。斯无病矣。”[5]胃为水谷之海，主受纳腐熟，饮食水谷入于胃，经过胃的腐熟，将其精微物质输送于脾；脾主运化，赖脾气之升清，将胃肠吸收的谷气与津液上输于心肺，而后输布全身。胃主降浊，饮食水谷之糟粕，依靠胃气推送到肠道，排出体外。脾气主升，精气才能上输，胃气主降，糟粕得以下行。脾胃的升降功能正常，出入有序，才能维持运化水谷的正常生理功能。

3 辛开苦降之治疗大法

辛开苦降法，是辛温药与苦寒药配伍，“以辛散之”“以苦泻之”，一辛一苦，一升一降，一热一寒，一阴一阳，使泄中寓开，通中有降，寒热平调，从而使气机升降协调，属中医治法中的“和法”。辛开苦降理论雏形源于《黄帝内经》，提出了辛味药能散能行，苦味药能降能泻的药物性味及功效[8]；后张仲景根据“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴” 的药物性味，运用半夏、生姜、吴茱萸等辛温之品，配伍黄芩、黄连、栀子等苦寒之品，创立辛开苦降之法，后世医家在此基础上，对辛开苦降法加以运用和发展[9]。

辛开苦降法具有平调寒热、畅达气机、分消湿热、清化瘀热之功[10]。《吴医汇讲》中指出：“治脾胃之法，莫精于升降”[11]，李玉贤认为CNG的病机以中焦寒热错杂，气机升降失和为主[12]。对于脾胃气机升降失调所导致的CNG，运用辛开苦降法，辛可行气，苦可降逆，同时能阴阳协调，寒热并除，从而使气机升降恢复，中焦痞结得到消散，故胃脘胀满、疼痛等症状可尽愈。因而运用辛开苦降法来恢复脾胃气机升降协调，是治疗CNG的核心和关键。

3.1 寒热错杂证 素体胃热而过食寒凉，或因寒郁化热，每易致脾胃阴阳不和，寒热错杂，脾胃升降失序，易致痞满。熊继柏教授治疗寒热错杂之痞胀，善用辛开苦降之法，平调寒热、消痞除胀，常用半夏泻心汤加减：黄连、干姜各5 g，党参、法夏、黄芩、大枣各10 g，厚朴15 g，甘草、广木香各6 g，生姜2片[13]。半夏泻心汤在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载，为张仲景辛开苦降法代表方剂之一。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”[14]《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”[15]脾胃居中焦，误用下法，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热互结，遂成痞证。脾胃为气机升降之枢纽，今中气已伤，升降失常，胃气上逆，故见呕吐，脾不升清，故见肠鸣下利。

半夏泻心汤以辛温之半夏消痞散结，降逆止呕；以辛热之干姜温中散寒；黄芩、黄连味苦性寒以清热、降逆，也能清热燥湿、厚肠止利。现代药理研究[16]表明，半夏生物总碱具有抗氧化、保护胃黏膜作用，能减少胃溃疡的发生。黄芩、黄连药对也有调节肠道菌群、抗炎、抗菌、抗氧化的作用[17]。半夏、干姜、黄连、黄芩四味药配伍，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，使脾胃气机升降复常，则痞满呕利自愈[18]。中气已伤，故佐以人参、大枣甘温益气扶中；炙甘草既可扶正益脾胃，又能调和诸药而为使；此三味顾护正气，使邪不复扰。对于寒热错杂之慢性非萎缩性胃炎患者，运用半夏泻心汤治疗，可平调寒热、消痞除胀，能缓解胃痛、胃胀、反酸等不适。临床上，可根据患者寒热偏重，适量增减寒热药物比例，若寒重者，可配伍乌药顺气散寒止痛；若热重者，可合用金铃子散以疏肝泻热，活血止痛。

3.2 脾虚气滞证 当代人饮食不节，或久病损及脾胃，导致脾胃虚弱，中气亏虚，脾胃气机升降失常，易致胃气壅滞，而生痞满。枳实消痞丸为治疗脾虚气滞、寒热互结之胃痞病的常用方，心下胃脘痞满，不欲饮食，食后腹胀，大便不调，为本方主证[19]。脾胃素虚，升降失司，寒热互结，气壅湿聚，故痞满而不欲饮食；脾失健运，食滞内停，大肠传导失常，故大便不畅；食后气滞易甚，故食后腹胀；脾虚湿困，后天失养，故体弱倦怠。

李东垣用半夏泻心汤、枳实厚朴汤和四君子汤三方化裁而成枳实消痞丸。枳实能破气除胀，消积导滞，配伍燥湿除满、行气导滞之厚朴，可加强消痞除满之效。现代药理研究[20]表明，厚朴的水煎液可以调节肠胃运动功能，对胃肠平滑肌有兴奋作用。枳实也可兴奋胃平滑肌，使胃电图值、胃电频率明显增高[21]。临床上，枳实厚朴配伍，可治疗气滞痰郁所致胸腹胀满、脘腹痞闷、喘满呕逆、便秘不通等症。半夏、干姜、黄连三药配伍，循张仲景之法，辛开苦降，寒热并用，行气消痞。脾虚气滞，每易痰湿内生，半夏配伍厚朴，能痰气并治，增强消痞之功。脾胃素虚，故用人参益气补脾，白术、茯苓健脾祛湿，麦芽消食和胃，甘草调和药性，益气补脾。对于脾虚气滞之慢性非萎缩性胃炎患者，虚实夹杂，运用枳实消痞丸辛开苦降，恢复脾胃气机升降，则痞满自除。

3.3 湿热中阻证 嗜食膏粱厚味，易致脾胃壅盛，湿阻中焦，聚湿生热，湿热蕴结，则会阻滞脾胃气机，出现痞满之症。辛味药，能散能行，既能化湿行气，又能条达气机；苦寒之品，能燥能泄，既能燥湿，又能清热。对于湿热中阻之痞满，运用辛开苦降之法，既能清热燥湿，又能调理气机升降，则痞满除。李东垣提出：“经云中满者，泻之于内者是也。宜以辛热散之，以苦泻之，淡渗利之，使上下分消其湿。正如开鬼门，洁净府。”并立中满分消丸、汤[22]。中满分消丸载于《兰室秘藏》：“或伤酒、湿面及味厚之物，膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不得施化，致令腹胀满，此胀亦是热胀。治热胀，分消丸主之。”[23]现代医家认为，中满分消丸具有健脾和胃，清热利湿，消胀除满之功效，主要治疗脾失健运，脘腹胀满之证[24]。

中满分消丸是由半夏泻心汤、香砂六君子汤、枳实厚朴汤、四苓散等方综合加减而成。中满分消丸方证湿热较甚，遂在枳实消痞丸基础上，加用黄芩、知母清热；白术、茯苓、猪苓、泽泻为四苓散之意，用以重“洁净府”利尿导下[25]；陈皮、半夏、茯苓、甘草为二陈汤之意，用以燥湿化痰，理气和中；四苓散配伍二陈汤又有“中、下焦分消其湿”之意。脾胃亦虚，湿阻气滞，改四君子汤为香砂六君子汤，益气健脾，行气化湿；加用姜黄行气破血，气血同治，使中焦气机通畅。全方寒热并用，分消湿热，辛开苦降，气血同治，清化瘀热，顺畅气机，开结散痞。

3.4 肝气犯胃证 脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致脾胃气机升降失司，而成痞满。刘渡舟教授临床治疗肝气犯胃之脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适等不适，常用萸连二陈汤加减：吴茱萸、黄连、陈皮、香附、半夏、生姜各9 g，川楝子6 g，茯苓10 g[26]。方中黄连、吴茱萸为左金丸之意，黄连性味苦寒，入肝、胆、胃、心、大肠经，既可以清泻肝胆之火、胃中之热，还可清泻心火，寓“实则泻其子”之意；吴茱萸其性温热，主入肝经，一方面可以条达肝气，以疏解肝经之郁火，另一方面吴茱萸能降上冲之气，直接入肝胃二经向下走；与黄连相配伍既可以增强清泻肝火、降逆止呕之功，还可制约黄连之苦寒[27]，两药配伍寒热并投，辛开苦降，能袪邪而斡旋气机，共奏清热泻火、降逆止呕之功。龚汶等[28]研究表明，左金丸可通过抑制幽门螺杆菌尿素酶活性，抑制生物膜合成，调节胃部菌群，影响miRNA、分子网络调控等机制起到抑杀幽门螺杆病菌的作用。方中川楝子味苦性寒，入肝、胃、小肠经，能疏肝行气，清泄肝火；香附入肝经，长于疏肝行气止痛；陈皮理气健脾，燥湿化痰，入脾胃，善下气止呕；川楝子、陈皮、香附三药配伍，有金铃子散之意，能疏肝泻热，行气止痛，合左金丸能增强清热泻火、降逆止呕之效；肝气犯胃，气机不利，脾胃运化失职，则痰湿易生，致脘腹痞满胀痛，方中半夏、生姜、茯苓为小半夏加茯苓汤之意，既能和胃降逆止呕，也能化痰散饮，以消其痞满。全方既能疏肝行气，清泄肝火，以降逆止呕；又能辛开苦降，恢复脾胃气机升降，以除痞满。

4 小结

脾胃是气机升降之枢纽，五脏本身及五脏之间的升降，皆以脾升胃降的正常为前提。脾胃气机升降失调，则可出现胃脘胀满、疼痛、嗳气、呃逆、呕吐、吞酸等慢性非萎缩性胃炎的症状，治疗上均可以法仲景之辛开苦降之法来治疗。临床上可根据兼见症状，适当加减配伍，例如可根据寒热偏重，适量增减寒热药物比例；如胃失和降，呃逆呕吐较甚者，可加用生姜降逆止呕；如吞酸较甚者，可加用海螵蛸制酸止痛等。对于慢性非萎缩性胃炎，中医医家立足于恢复脾胃气机升降协调，以辛开苦降为治疗大法，随证加减，取得显著疗效，值得后世医家学习和借鉴。