静吸复合麻醉与单纯静脉麻醉在腹腔镜子宫肌瘤切除术患者中的应用

刘远征

(南阳中心医院 手术二部,河南 南阳 473000)

子宫肌瘤主要由子宫平滑肌的肌纤维细胞增生而导致的,多与患者体内雌激素刺激、内分泌紊乱、子宫肌层细胞增生突变、环境因素等具有一定的关系[1-2]。现阶段,临床治疗子宫肌瘤多采用腹腔镜对子宫肌瘤患者进行检查确诊,并通过腹腔镜下切除手术治疗该疾病,而对患者进行手术往往需通过麻醉手段辅助手术的进行[3]。单纯静脉麻醉对患者进行静脉麻醉诱导后,在对应常规麻醉药物的帮助下,仅仅通过静脉给药的方式进行整个麻醉,该种麻醉会致使一部分患者出现耐受性差,麻醉后并发症发生率较高的情况[4]。静吸复合麻醉则是通过静脉和吸入两种途径进行全身麻醉,其先将静脉全身麻醉用药通过静脉滴注、推注或持续泵注的方式进行全身麻醉,然后用气管导管、喉罩或面罩吸入麻醉气体,从而达到两种麻醉方式的融合。静吸复合麻醉已被证实可维持早期非小细胞肺癌切除术患者应激反应稳定的基础上,降低静脉麻醉剂量,提高麻醉效果,但在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的麻醉效果仍需进一步研究[5]。基于此,本研究选取206例腹腔镜子宫肌瘤切除术患者进行前瞻性试验,旨在进一步探索静吸复合麻醉在腹腔镜子宫肌瘤切除术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究经南阳中心医院医学伦理委员会批准后,依据随机数字表法将2019年11月至2022年12月南阳中心医院收治的206例腹腔镜子宫肌瘤切除术患者分为对照组、观察组,各103例。对照组病程8～20个月,平均(14.57±1.34)个月;年龄33～65岁,平均(47.68±5.15)岁;体重指数(body mass index,BMI)19～27 kg·m-2,平均(22.37±1.52)kg·m-2;肌瘤直径3～9 cm,平均(5.08±0.74)cm。观察组年龄31～67岁,平均(48.12±5.17)岁;病程7～21个月,平均(13.82±1.35)个月;BMI 19～26 kg·m-2,平均(22.21±1.54)kg·m-2;肌瘤直径3～9 cm,平均(5.11±0.82)cm。两组肌瘤直径等一般资料进行对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入、排除、脱落与剔除标准

1.2.1纳入标准

诊断符合《子宫肌瘤的诊断》[6]中关于子宫肌瘤的相关诊断标准,且经临床和影像检查明确者;年龄30～70岁者;对本研究知情同意者;满足腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术各项指征者。

1.2.2排除标准

对本研究相关药物过敏者;伴有自身免疫性疾病、血液系统疾病者;心、肝、肾等重要器官严重损害,或凝血功能异常者;伴有意识及认知障碍者等。

1.2.3脱落与剔除标准

发生严重不良事件者;参与其他相关试验者;中途退出研究者。

1.3 麻醉方法

对照组接受单纯静脉麻醉:丙泊酚(国药准字H20223914,江苏盈科生物制药有限公司)靶控输入,质量浓度为3 mg·L-1,后将质量浓度维持在2 mg·L-1,然后输入芬太尼(国药准字H20003688,宜昌人福药业有限责任公司),输入速度为0.25 μg·kg-1·min-1,手术开始后设置速度为0.15 μg·kg-1·min-1,0.03 mg·kg-1维库溴铵(国药准字H20084539,安徽威尔曼制药有限公司)进行静脉泵注。观察组接受静吸复合麻醉:麻醉前诱导使用药物及剂量同单纯静脉麻醉组,术中吸入七氟烷(国药准字H20213735,上海恒瑞医药有限公司),间断追加1～2 μg·kg-1瑞芬太尼(国药准字H20143314,江苏恩华药业股份有限公司)、3～4 mg·kg-1丙泊酚、0.03 mg·kg-1维库溴铵进行静脉泵注,术毕前30 min停止使用芬太尼、维库溴铵、七氟烷,术毕后停止使用丙泊酚、瑞芬太尼。两组均观察至患者出院。

1.4 观察指标

1.4.1苏醒指标及手术指标

对两组苏醒、恢复自主呼吸、手术以及恢复定向力时间、术中出血量进行记录。

1.4.2生命体征

在两组麻醉诱导前即刻(T0)、建立气腹前(T1)、建立气腹后(T2)、术后24 h(T3)采用动态心电监测仪(黑械注准20182210054,型号HPC102,哈尔滨铂云医疗器械有限公司)监测心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)。

1.4.3S100β蛋白(central nervousspecific protein-β,S100β)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平

术前、术后72 h采集两组患者静脉血6 mL,1 900 r·min-1离心11 min,离心半径8 cm,采用酶联免疫吸附法(美国贝克曼库尔特有限公司提供检测试剂盒)检测S100β、NSE、IL-6、TNF-α,检测仪器为全自动生化分析仪(粤械注准20152221201,型号BS-480,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)。

1.4.4简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)[7]、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[8]评分、认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)发生率

术前、术后72 h,采用MMSE对两组患者的认知功能进行对比分析,总分30分,分数越高患者认知功能相对越高;通过VAS(满分10分)对两组疼痛情况进行评估,分数的越高疼痛越严重。术后72 h对两组患者POCD发生情况进行对比分析,与术前相比,MMSE评分降低≥2分,可以判定为POCD。

1.4.5不良反应发生情况

在患者住院期间,对两组出现的皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡、头晕等情况进行记录。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 苏醒指标及手术指标

两组恢复恢复定向力、自主呼吸、苏醒以及手术时间、术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组苏醒指标及手术指标比较

2.2 生命体征

两组HR、MAP和CVP不同时间点比较,差异有统计学意义(P<0.05),T0～T3两组患者HR、MAP均呈先降低后升高趋势,CVP则呈先升高后降低趋势(P<0.05);但T0～T3两组HR、MAP、CVP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组生命体征比较

2.3 血清NSE、IL-6、TNF-α及S100β水平

术后72 h,两组血清NSE、IL-6、TNF-α及S100β水平与术前比较均升高,但观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清NSE、IL-6、TNF-α及S100β水平比较

2.4 MMSE、VAS评分、POCD发生率

术后72 h,两组VAS评分与术前比较均升高,MMSE评分则降低,但观察组VAS评分低于对照组,观察组MMSE评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。观察组POCD发生率[4.85%(5/103)]低于对照组[25.24(26/103)](P<0.05)。

表4 两组MMSE、VAS评分比较分)

2.5 不良反应发生情况

观察组的不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

临床上治疗子宫肌瘤,较多通过腹腔镜下对患者的盆腔自主神经进行保留操作的手术来进行,腹腔镜子宫肌瘤切除术对患者造成的手术创伤相对较小,且手术结束患者的恢复时间均相对较短,因此其往往具有较高的临床治疗价值,但由于该手术需要进行气腹通道的建立,容易致使患者机体在手术过程中出现较为明显的应激反应,因此如何选择使患者具有较好耐受性的麻醉方式是现今临床上研究的重点[9-11]。

静吸复合麻醉是全麻中的一种,主要是静脉和吸入麻醉联合进行全身麻醉,吸入麻醉药,通过气道通过肺循环到体循环,通过动脉带到大脑,产生中枢麻醉作用,静脉麻醉药主要是应用镇静药、镇痛药,通过静脉输注,产生麻醉作用;吸入和静脉复合可以达到完全性的中枢麻醉作用,从而满足身体各部位的手术需要[12-14]。理想的麻醉条件是确保患者安全的同时满足手术的各种要求,此外,还有必要有效地调整患者身体紧张的状态,维持重要器官以及系统的功能,防止原发性疾病的发生以及发展,并对应消除麻醉手术的不良刺激对患者生理的影响[15]。静吸复合麻醉可以发挥吸入麻醉和静脉麻醉的优点,取长补短,减少单一药物的剂量和副作用,增强麻醉的安全性和可控性,提高麻醉质量[16]。同时静吸复合麻醉对机体生命特征稳定性的控制效果更好,可减轻麻醉过程中脑组织缺血缺氧,进而减轻神经细胞损伤,最终改善患者认知功能,且该种方式在麻醉结束前提前停用吸入麻醉药,患者苏醒迅速,可以减少术后躁动和谵妄的发生[17]。本研究中与对照组比较,观察组VAS评分、不良反应总发生率、POCD发生率更低,而MMSE评分更高,进一步表明与单纯静脉麻醉进行比较,静吸复合麻醉可有效改善腹腔镜子宫肌瘤切除术患者疼痛感以及认知功能,且安全性较高,与既往报道[18]相符。

S100β蛋白是一种由活性神经细胞分泌的酸性钙结合蛋白,对进行腹腔镜子宫肌瘤切除术患者的认知能力具有重要的指导作用[19]。NSE是反映腹腔镜子宫肌瘤切除术中患者神经功能损伤程度的常用生物标志物,当其在机体内部的水平过高时,则意味着患者神经功能的损伤程度就相对更高[20]。此外,手术和麻醉均可不同程度地激活机体免疫系统,引发外周炎症反应,释放大量炎症因子(主要包括IL-6、TNF-α等)。静吸复合麻醉可促进患者尽快到达麻醉深度,其中应用的麻醉药物可作用于突触及蓝斑核上受体,抑制去甲肾上腺素的分泌进而减轻交感神经兴奋,帮助维持患者HR、MAP平稳[21]。本研究中与对照组比较,观察组血清NSE、IL-6、TNF-α及S100β水平更低,两组生命体征各项指标差异无统计学意义,提示与单纯静脉麻醉进行比较,静吸复合麻醉可有效控制腹腔镜子宫肌瘤切除术患者术后的炎症反应,降低其在患者神经功能机理中的损伤作用,且对患者生命体征稳定的影响较小。分析上述结果发现,与单纯静脉麻醉单一大剂量使用麻醉药物的方法进行比较,静吸复合麻醉能够降低各个麻醉药物的使用剂量,因此麻醉停止后,其麻醉效果会迅速消失,而不会在术后对患者机体血流动力学产生持续性的影响,进而维持患者HR、MAP稳定,有助于患者术后恢复[22-23]。

4 结论

与单纯静脉麻醉进行比较,静吸复合麻醉可有效控制腹腔镜子宫肌瘤切除术患者术后的炎症反应,降低其在患者神经功能机理中的损伤作用,对患者生命体征稳定的影响较小,改善患者的疼痛感以及认知功能,且具有良好的安全性。值得注意的是,本研究为样本量有限的试验,结果统计可能存在一定偏倚,因此,为提高结果的稳定性和可靠性,临床可扩大样本量进一步明确静吸复合麻醉对腹腔镜子宫肌瘤切除术患者生命体征、认知功能的影响。