经脐单孔腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔患者的效果

翁昆仑,张鹏,张华甫

(驻马店市中心医院 a.急诊外科;b.普外腹腔镜外科,河南 驻马店 463000)

胃十二指肠穿孔属于上消化道穿孔疾病中较为常见的一种类型,具体包含胃窦部位的穿孔以及十二指肠球部的穿孔。常见临床表现包括迅速蔓延至全腹的上腹部疼痛、同时可伴有发热、恶心以及呕吐等消化道反应。由于起病急骤、病情变化迅速,若未能进行及时有效的处理容易危及生命[1-2]。目前造成十二指肠溃疡的原因较复杂多样,具体可包含由于精神过度紧张、劳累从而造成的迷走神经兴奋性增强,从而引起溃疡加重继而引起穿孔。目前,对于穿孔时间较长、腹腔内感染且伴随大量炎症水肿的患者而言,接受手术治疗对于临床症状的缓解具有十分重要的意义。目前,伴随着微创理念在外科手术中的发展,腹腔镜技术已在临床多科室获得了极大的推广。在实际方案的选取中,腹腔镜手术又可分为单孔腹腔镜与多孔腹腔镜术。单孔经脐腹腔镜技术属于国际前沿的微创技术,不仅具有较高的美观程度,同时避免了多个腹腔镜入路可能造成的感染[3-4]。本文旨在进一步探究单孔经脐腹腔镜技术应用于十二指肠穿孔患者的疗效以及安全性,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年7月至2022年7月驻马店市中心医院收治的胃十二指肠穿孔患者共计62例。(1)纳入标准:①符合十二指肠胃溃疡的诊断标准,为单发穿孔[5];②接受腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术,临床资料齐全且相关指标明确无异议;③年龄≥18周岁。(2)排除标准:①合并胃十二指肠溃疡之外其他的胃肠道系统疾病;②合并恶性肿瘤、严重器官功能衰竭;③合并严重的内环境功能紊乱;④精神状态异常;④由于不可抗拒因素中途退出研究、转院治疗。本研究经医院伦理委员会审议并批准通过。根据治疗方案将上述研究对象分为传统手术组(44例)以及单孔腹腔镜组(18例)。其中传统手术组男25例,女19例;年龄(51.58±7.14)岁;体重指数(21.55±1.69)kg·m-2;发生穿孔前溃疡病程(35.68±8.24)d;溃疡直径(1.67±0.35)cm。单孔腹腔镜组男10例,女8例;年龄(54.78±7.19)岁;体重指数(21.61±1.72)kg·m-2;发生穿孔前溃疡病程(36.17±7.55)d;溃疡直径(1.65±0.33)cm。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

传统手术组接受常规多孔腹腔镜穿孔修补术:气管插管全身麻醉,建立二氧化碳气腹,分别于脐部上缘、左锁骨中线平脐处及右侧锁骨中线肋缘下2 cm置入Trocar。脐部置入腹腔镜探查,充分显露病灶,判定穿孔性质,采用间断全层缝合技术对穿孔灶进行修补,随后使用大网膜将其覆盖,并使用生理盐水对腹腔进行冲洗。腹腔充分放气减压,最后缝合切口。单孔腹腔镜组接受经脐单孔腹腔镜穿孔修补术:预处理方案同传统手术组一致,沿脐孔气腹针入口做弧形切口,置入TriPort并建立2个Trocar。置入腹腔镜进行探查,确定穿孔病灶,于脐孔左侧置入套管,沿胃十二指肠纵轴进行“8”字缝合,使用大网膜覆盖穿孔处,缝合固定并用生理盐水冲洗腹腔。术后禁食,禁水,并给予抗感染药物治疗。

1.3 观察指标

(1)围手术期指标:术中出血量、术后肠鸣音恢复时间、总住院时间、术后镇痛剂使用率。(2)术后24 h的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[6]:采用一根长度10 cm的模拟直尺完成,每个刻度对应分值0～10分,患者根据疼痛程度进行标注,对应的分值越高表示患者所感受到的疼痛程度越高。(3)切口美观度评分:采用医院自制的美观度调查问卷并向研究对象分发(信度为0.80,效度为0.82),该量表总共包含8个项目,单项评分范围0～3分,总分最高分值24分,得分越高表示患者对术后切口的满意度越高。(4)分别于手术前后采集患者全血标本3～5 mL,静置,待有血清析出后,于3 500 r·min-1转速下进行10 min的离心处理,采用雅培公司生产ARCHICT C4000全自动生化分析仪检测患者降钙素原(procalcitonin,PCT)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)以及超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平。(5)术后并发症发生率、术后3个月溃疡穿孔复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标

单孔腹腔镜组手术时间长于传统手术组,术中出血量少于传统手术组,术后肠鸣音恢复时间、总住院时间短于传统手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 术后VAS评分、镇痛剂使用率、切口美观度的比较

单孔腹腔镜组术后24 h VAS评分低于传统手术组、切口美观度评分高于传统手术组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。单孔腹腔镜组术后镇痛剂使用率[5.56%(1/18)]低于传统手术组[34.09%(15/44)],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 炎症指标

术前,两组PCT、IL-6、hs-CRP差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d PCT、IL-6、hs-CRP均下降,且单孔腹腔镜组低于传统手术组(P<0.05)。见表3。

表2 两组术后VAS评分、镇痛剂使用率以及切口 美观度的比较分)

表3 两组术前及术后7 d部分炎症指标的比较

2.4 并发症发生率

单孔腹腔镜组并发症发生率低于传统手术组(P<0.05),见表4。两组术后3个月均未出现复发病例。

表4 两组术后并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

脐是人体固有的唯一天然瘢痕,经脐腹腔镜术能够通过脐部皮肤褶皱遮蔽术后瘢痕,具有较高的美学价值[7]。十二指肠溃疡是一种由于消化液作用引起黏膜炎症缺损类疾病,主要病因是胃酸、胃蛋白酶侵袭作用同十二指肠黏膜防御能力失去平衡,造成消化液对自身肠道黏膜的侵蚀[8-9]。伴随着溃疡侵犯程度的加深,进而出现穿孔,此时需及时对创口进行修补,以避免失血过度以及腹腔感染。为了进一步探究单孔经脐腹腔镜技术应用于胃十二指肠溃疡穿孔患者的治疗效果,本研究采用回顾性分析的方法对62例研究对象展开分析研究,旨在为十二指肠溃疡穿孔患者修补术方案的选取发挥一定的参考价值。

本研究结果显示,经脐单孔腹腔镜技术与传统多孔腹腔镜技术相比,手术时间延长,术中出血量减少,术后肠道恢复时间以及总住院时间缩短。分析其原因,相比传统的多孔腹腔镜术,经脐单孔腹腔镜手术将多孔创口合并为一,因而有效减少了术中出血量。然而,手术过程持续的时间可能受到多方面因素的影响,由于单孔腹腔镜技术的操作角度为零,因此对手术医生的操作技术提出了较高的要求,继而可能导致手术时间的延长。然而,卢效荣等[10]研究结果显示,相比传统多孔腹腔镜术,经脐单孔腹腔镜治疗溃疡穿孔的手术时间、术中出血量差异无统计学意义。谢文昆等[11]研究分析显示,单孔腹腔镜术在实际操作过程中,腔镜和手术器械几乎平行进入腹腔,无法形成夹角,因此不利于手术过程中的牵拉,外加暴露困难,可能会对手术操作造成一定影响,若操作不熟练容易引起出血,与本研究结果不符。而笔者认为,上述差异可能与术前准备流程、手术医生熟练程度、术中交接等多种因素有关。加强对手术医生的培训、做好术前准备以及风险预警工作有助于减少术中意外出血情况的发生。本研究选取病例数较少,因此统计结论容易受到个案波动的影响,或造成一定程度的误差。不可否认的是,单孔腹腔镜创伤轻微、能够有效避免手术对患者运动活性的神经抑制以及胃肠道自身运动的限制[12],因而术后胃肠道恢复迅速,且术后住院时间较短。

本研究结果显示,单孔腹腔镜组患者术后24 h的VAS评分、术后镇痛剂使用率低于传统手术组。相比其他穿刺点,脐部皮肤较薄因而容易进行穿刺,血供较少,因而能够减少腹壁血管的损伤[13];穿刺点数量仅有1个,创伤较为轻微,患者体验到的主观疼痛感较为轻微,因而术后追加使用镇痛药物的病例数占比低于传统手术组。黄晖媛等[14]将单孔腹腔镜技术应用于妇科肿瘤患者的治疗,并获得了类似的结论。另外,经脐单孔腹腔镜技术充分发挥了“无瘢痕手术”的治疗理念,经由人体唯一的自然形成瘢痕作为手术入路进行手术,因而获得了良好的无瘢痕效果。本研究结果还显示,单孔腹腔镜组患者的PCT、IL-6以及hs-CRP水平相比干预前降低,且单孔腹腔镜组患者的术后并发症发生率低于传统手术组,而接受单孔腹腔镜治疗的患者由于创口轻微,减轻了术后创口产生的应激反应,在短期内减轻患者机体炎症反应的临床效果更佳[15]。另外,单孔腹腔镜技术充分发挥了其作为微创手术的特有优势,单孔腹腔镜术创口轻微且数量少,可降低术后感染、切口粘连、切口疝等发生风险,表明采用单孔腹腔镜技术应用于十二指肠溃疡穿孔具有较高的安全性。另外,术后3个月内两组均无患者发生溃疡穿孔复发,表明两种手术方案均具有良好的治疗效果。本研究的不足之处在于,受限于回顾性分析研究的局限性,未能对手术过程中人员、环境、物料等因素进行有效控制,因此最终结论难免存在一定误差,另外,研究对象数量也有待进一步扩充,更确切的研究结论还有待大样本数据的证实。

4 结论

经脐单孔腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔效果良好,相比多孔腹腔镜术,可缩短康复时间,缓解疼痛与炎症反应,并降低并发症发生率,安全性较高。