内镜下纤维蛋白黏合剂喷涂联合卡络磺钠治疗消化性溃疡出血的效果

侯保全

(商丘市长征人民医院 消化内科,河南 商丘 476000)

消化性溃疡出血是急性非静脉曲张性上消化道出血最主要的原因,虽然近年来对消化性溃疡出血检出率较以往有所提高,但整体病死率并无明显下降[1]。随着医学技术的发展,内镜下局部药物喷洒或注射止血已经成为治疗消化性溃疡出血的重要手段,它通过将治疗药物直接喷洒在出血部位来发挥止血作用,具有起效迅速、安全性高等优点[2]。纤维蛋白黏合剂是内镜治疗中最常用的止血药物,但在治疗中发现,胶体凝固位置往往较预期有所偏差,且其黏度较大、流速过慢,易在导管中凝结,从而影响治疗效果[3]。卡络磺钠是治疗上消化道出血的常见药物,能够刺激毛细血管断端回缩,从而发挥止血作用[4]。因此,本研究采前瞻性随机对照研究,探讨内镜下纤维蛋白黏合剂喷涂联合卡络磺钠对消化性溃疡出血的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年1月至2022年12月商丘市长征人民医院收治的消化性溃疡出血患者为研究对象。本研究经医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)》[5]中消化性溃疡出血诊断标准,且经多项检查等确诊为消化性溃疡出血;Forrest分级Ⅰa～Ⅱb;符合内镜下药物治疗指征;患者及家属签署研究知情同意书。(2)排除标准:对研究药物成分过敏或严重过敏体质;合并恶性肿瘤;合并多器官功能障碍;合并免疫系统疾病;长期服用影响凝血功能药物;既往存在心血管栓塞疾病;入组前曾接受相关治疗;由于白血病、胃底静脉曲张破裂等病理性原因所致出血;合并全身感染性疾病;妊娠或哺乳期女性;进镜通路严重狭窄;合并其他类型消化系统疾病,例如腐蚀性食管炎、腐蚀性胃炎等;疑似消化道穿孔;因出血处于休克危重期;合并认知障碍、精神异常。(3)脱落标准:未成功完成内镜下治疗;未严格遵照医嘱进行后续治疗;未完成随访;受试者个人原因申请退出研究。

根据以上标准纳入70例患者,采用随机数字表法分为观察组与对照组,各35例。观察组男23例,女12例;年龄42～62岁,平均(55.94±5.10)岁;Forrest分级为Ⅰa 8例,Ⅰb 10例,Ⅱa 10例,Ⅱb 7例;出血部位为胃溃疡出血17例,十二指肠溃疡出血14例,其他4例;入院时Blatchford评分[5]1～5分,平均(2.26±1.26)分。对照组男26例,女9例;年龄42～62岁,平均(54.77±6.63)岁;Forrest分级为Ⅰa 12例,Ⅰb 9例,Ⅱa 10例,Ⅱb 4例;出血部位为胃溃疡出血14例,十二指肠溃疡出血15例,其他6例;入院时Blatchford评分1～5分,平均(2.03±0.92)分。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可对比性。

1.2 治疗方法

1.2.1常规治疗

所有患者入院时均需接受尿常规、血常规、凝血功能等检查,根据患者病情补充血容量,静脉滴注注射用泮托拉唑(国药集团容生制药有限公司,国药准字H20066501)80 mg,每12 h注射1次;如患者血红蛋白(haemoglobin,HGB)<70 g·L-1或提示循环衰竭则需输入红细胞悬液,待患者生命体征平稳后于出血24 h内行内镜检查与治疗。

1.2.2对照组

术前6 h禁食,完善心电图、血生化等常规术前检查。采用全身麻醉或喷雾、口含局部麻醉药物行咽部表面麻醉,患者取左侧卧位或仰卧位,从口咽部入内镜(上海澳华内镜股份有限公司,型号UHD-CL300I),配以医用双腔导管,内镜探查发现出血点,即刻向出血部位使用肾上腺素与冰盐水混溶溶液冲洗,该溶液由8 mg肾上腺素与100 mL冰盐水配制而成,重点清除血凝块,直至清晰暴露溃疡基底部,再将装满已配置好的人纤维蛋白黏合剂(华兰生物工程股份有限公司,国药准字S20020084)双腔导管由活检通道送入出血点处,对准溃疡基底部均匀喷洒,直至完全覆盖溃疡,3～5 s后形成半透明凝胶,观察无继发性出血后退出导管、内镜。

1.2.3观察组

在对照组基础上联合卡络磺钠冲洗治疗。术前准备、麻醉、体位、入镜操作同对照组,发现出血点后采用卡络磺钠氯化钠注射液(安徽双鹤药物有限责任公司,国药准字H20060754)反复冲洗患者出血部位,重点清除凝血块,待清晰暴露溃疡基底后喷洒纤维蛋白黏合剂,步骤同对照组。

所有患者术后常规监测生命体征,应用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、抗生素等预防感染;24 h内禁止饮食,后逐渐由流质、糊状饮食恢复至正常饮食。

1.3 观察指标

(1)围手术期指标:记录患者首次止血成功率(术后72 h内未再次出血视为成功)、手术时间、大便潜血试验转阴时间、呕血停止时间。(2)凝血功能:治疗前、内镜治疗后3 h抽取患者肘静脉血6 mL分装2管,其中1管使用枸橼酸钠抗凝,离心(转速3 000 r·min-1,离心半径8 cm)10 min后分离血浆,并放入全自动凝血分析仪中(湖南优迪生物技术有限公司,型号UD-C2000)检测患者的凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。(3)临床观察指标:取患者治疗前、内镜治疗后3 d另1管备用血,采用血细胞分析仪(深圳赛斯鹏芯生物技术有限公司,APEN 60 CRP SAA)检测HGB、血小板(platelet,PLT)计数水平。(4)并发症:记录患者术后溃疡扩大、穿孔、感染等并发症发生率。(5)再出血率:出院后1、6、12周时门诊复查内镜,记录内镜治疗后12周内再出血发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标

观察组首次止血成功率高于对照组,大便潜血试验转阴、呕血停止时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但两组患者手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 凝血功能

治疗前两组患者FIB、PT、APTT比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者PT、APTT较治疗前均缩短,且观察组较对照组更短,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者FIB均升高,且观察组较对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能比较

2.3 临床观察指标

治疗前,两组患者HGB、PLT比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者上述指标均上升,且观察组较对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床观察指标比较

2.4 并发症

观察组出现4例并发症,对照组出现2例并发症,组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较(n,%)

2.5 再出血率

观察组内镜治疗后3个月内再出血3例,发生率8.57%(3/35);对照组再出血10例,发生率28.57%(10/35),差异有统计学意义(χ2=4.629,P<0.05)。

3 讨论

消化性溃疡出血是临床上常见的急性危重症,具有发病紧急、病情发展迅速等特点,是影响患者生命安全的重要因素[6]。与静脉给药相比,以纤维蛋白黏合剂为常用药物的内镜下喷洒或注射治疗能够直接封堵出血点,具有针对性强、起效迅速等优点[7]。但临床观察发现,虽然纤维蛋白黏合剂起效迅速,但止血持续时间较短,再出血率较高。卡络磺钠为肾上腺素的氧化衍生物,能够在不影响患者血压、心率的情况下回缩毛细血管断端来发挥止血作用,但临床多采用口服与静脉滴注两种用法,缺乏针对性[8]。在本研究中将其以冲洗出血处的方式应用于内镜治疗中,观察止血效果,以期为临床优化治疗方案提供理论依据。

在本研究中,观察组患者首次止血成功率高于对照组,大便潜血试验转阴、呕血停止时间短于对照组,说明在纤维蛋白黏合剂基础上联合卡络磺钠冲洗可有效提高首次止血成功率,缩短便血、呕血时间。这是因为卡络磺钠冲洗出血处能够稳定出血部位血管以及其周围组织中的酸性多糖,降低血管的通透性,减少营养物质以及血容量流失[9]。不仅如此卡络磺钠还能促进毛细血管断端回收,为后续喷洒纤维蛋白黏合剂创造有利环境,加之纤维蛋白黏合剂能够在溃疡基底处逐渐聚合形成具有黏性的凝胶状纤维蛋白结构,发挥封堵出血部位的作用,两者能够发挥协同作用,提高首次止血成功率,缩短便血、呕血时间[10]。不仅如此,在使用卡络磺钠冲洗过程中,还能将原有的凝结血块清除,同时封闭潜在出血点,进一步提高止血效果。王卉等[11]研究中通过在法莫替丁基础上加用卡络磺钠大幅提高了24、48 h止血成功率。虽然在其研究中卡络磺钠是采用常规静脉滴注方式治疗,也能直接证明卡络磺钠具有良好的止血作用。

研究表明,当上消化道发生出血时,多种胃蛋白酶原会被胃酸激活,从而消融凝血块,在加重出血情况的同时还会引发凝血功能障碍[12]。在本研究中,治疗后,观察组患者APTT、PT短于对照组,FIB高于对照组,说明内镜下喷洒纤维蛋白黏合剂联合卡络磺钠能够通过改善患者凝血功能。卡络磺钠可通过抑制血管内皮细胞中磷脂酰肌醇水解来逆转血管内皮细胞损伤,强化血管功能来纠正纤溶-凝血功能紊乱,促使红细胞黏附于损伤血管,从而改善凝血功能[13-14]。此外,卡络磺钠还可在不影响正常组织凝血功能的情况下促进凝血因子生成,进一步改善机体凝血功能。而且纤维蛋白黏合剂主要成分为FIB以及凝血酶原,二者混合可以模仿凝血反应的终末阶段,从而缩短APTT、PT,提高FIB水平[15]。在本研究中,观察组患者HGB、PLT高于对照组,也充分证明卡络磺钠能够有效改善患者凝血功能,促进HGB、PLT恢复。

在安全性方面,两组患者均出现并发症,但组间比较差异无统计学意义,说明在纤维蛋白黏合剂基础上加用卡络磺钠与单独使用纤维蛋白黏合剂安全性相当,可用于临床推广。最后比较两组患者再出血率,观察组低于对照组,说明内镜下纤维蛋白黏合剂喷涂联合卡络磺钠可有效降低患者再出血率。这是因为使用卡络磺钠冲洗能够刺激血管收缩,降低纤维蛋白黏合剂封闭难度,二者协同发挥止血效用,进而降低再出血率。

4 结论

内镜下纤维蛋白黏合剂喷涂联合卡络磺钠可有效治疗消化性溃疡出血,提高首次止血成功率,改善围手术期、临床观察指标以及凝血功能,还能降低再出血率。