平卧位耳后小切口手术入路微血管减压术治疗面肌痉挛患者的效果

陈成,刘华,刘博,袁浩

(中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院 神经外科,河南 洛阳 471000)

面肌痉挛是一种紧张性障碍,主要表现为面部肌肉不自主地收缩或抽搐,导致面部扭曲或痉挛,可以分为原发性和继发性两种类型[1]。该疾病通常表现为一侧或双侧面部肌肉抽动或收缩,可能包括眼睑闭合、口角上翘、嘴巴扭曲、眼球不自主移动等[2-3]。面肌痉挛的常规治疗方式包括肌肉松弛剂、肉毒杆菌素注射、手术和物理疗法等,其中微血管减压术是常用方式,但关于何种入路疗效最理想目前尚未明确[4]。传统侧卧位乙状窦后直切口入路特点是切口在颅骨后区域,可以直接进入颅内进行手术操作[5],其优势在于可以直接操作面神经根部,解除责任血管压迫后可以减轻或者消除面肌痉挛的症状,但解剖结构相对复杂,风险较高,术后恢复时间长,并且可能会出现一些并发症,如感染、皮下积液等。平卧位耳后小切口手术入路特点是切口在耳后,对二腹肌沟周围肌肉损伤少,甚至不损伤,同样可以直接进入颅内进行手术操作[6],该方法更为保守,并且风险较低,因此被广泛应用。基于此,本研究通过纳入102例患者对两种方式疗效进行对比,旨在为患者治疗方法的选择提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年10月至2022年10月中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院收治的102例面肌痉挛患者为研究对象。(1)纳入标准:①术前诊断符合面肌痉挛诊断标准[7],且明确患侧面神经受到周围小血管压迫;②术前未进行相关治疗,包括球囊压迫、射频消融与肉毒素注射等;③年龄不低于18岁;④患者及家属知情同意。(2)排除标准:①重要器官功能严重不全;②合并颅内占位;③中途退出研究;④认知障碍不能配合本研究。按随机数表法将患者分为研究组(51例)与对照组(51例),两组一般资料经统计学分析比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本项研究方案已取得医院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

研究组接受平卧位耳后小切口手术入路,嘱咐患者采取平卧位,将肩部垫高并将其头部偏向对侧,手术床对侧旋转20°,在耳后发际内横标记小切口,切口于横窦下方1～2 cm处,自乳突根部沿着枕骨大孔方向,与横窦表现为20°夹角,切口长度约为6 cm。将皮肤、皮下、枕下肌肉逐渐切口并将骨面剥离,将患者右侧枕骨鳞部、上项线、乳突后缘充分暴露,在乳突根部钻1个孔,颅骨开窗3 cm×2 cm,使用“Y”形打开硬脑膜并暴露右侧小脑半球。在显微镜辅助下释放脑脊液,直至小脑塌陷,通过吸引器缓慢牵拉后将小脑打开,暴露桥小脑角区及面听神经,找到责任血管后使用Teflon垫片将血管垫开。

对照组接受传统侧卧位乙状窦后直切口入路,嘱咐患者采取侧卧位,保持头高脚低,将头部向对侧旋转,使乳突根部在最高点,将颞骨岩面与地面呈现垂直,使用头架头钉将头部固定,在耳后发际内上方超过横窦2 cm处进行标记,下方靠近下颌角,做一个长6～8 cm纵切口,其余过程与研究组一致。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标:比较两组术前准备、麻醉、手术及住院时间。(2)临床疗效:完全缓解为症状消失;明显缓解为症状基本消失,在特定情况下偶然存在症状;部分缓解为症状有所减轻但每日存在发作情况;无效为症状未改变或加剧[8]。总有效率为完全缓解率与明显缓解率之和。(3)并发症和复出情况。对比两组体位并发症发生情况。观察患者复发(再次出现症状或加重)情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标

两组住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),但研究组术前准备时间、麻醉时间、手术时间均短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 疗效

两组组内不同时点总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),且两组术后1 d、3个月、6个月总有效率相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组疗效比较[n(%)]

2.3 并发症和复发情况

研究组术后并发症发生率(33.33%)低于对照组(49.02%),差异有统计学意义(P<0.05)。研究组躯干皮肤发生率(13.73%)、头皮(头钉)发生率(19.61%)、颈肩部疼痛发生率(0)与复发率(0)均低于对照组(66.67%、100.00%、45.10%、7.84%)(P<0.05)。

3 讨论

面肌痉挛属于慢性疾病,对患者身心均造成显著影响,可能影响日常生活和情感健康[9]。人们可能会避免与他人进行接触或展示自己的面部,从而造成孤立和抑郁[10]。有些人可能会因为面肌痉挛而感到羞耻,这会导致心理上的负担,进而影响社交能力[11]。因此,采取有效的治疗措施对于改善患者个人状态具有重要意义。

叶永青等[12]研究指出,行经乙状窦后入路微血管减压术是面肌痉挛或三叉神经痛患者常用的治疗方式,但是该种入路方式对二腹肌沟出肌肉损伤较大,易造成术后刀口疼痛,皮下积液、感染等。本研究结果显示,研究组术前准备时间、麻醉时间及手术时间均较对照组短。这是由于平卧位耳后小切口手术入路的切口在耳后,与侧卧位乙状窦后直切口入路相比,不需要侧卧位和头部改变,因此术前准备时间较短;其通过显微镜进行精细操作,小脑在自然重力影响下塌陷的更好,操作难度相对较低,因此手术时间也相应缩短[13]。术后3、6个月时,研究组临床疗效均较对照组好。究其原因在于:一方面,平卧位手术入路能够避免直接损伤颅底关键组织,如海绵窦、蝶鞍等[14];另一方面,平卧位手术入路操作时能够通过显微镜直接观察到手术区域,并且创伤较小,术中出血量也相应较少,这些都有利于手术的精准性和安全性。除此之外,研究组并发症发生率较对照组低,这可能是传统的侧卧位手术需要使用头钉固定头部,这容易引起头皮、头发和皮肤损伤等并发症的发生[15]。而平卧位手术入路不需要使用头钉,因此可以减少头钉相关并发症的发生。采用平卧位手术入路时,患者身体处于水平状态,躯干受到的压迫相对较小,从而减少了躯干皮肤疼痛、压力性损伤等并发症的发生,且还能减少面部肌肉的劳损和神经的压迫,从而减少术后面肌痉挛和神经功能障碍等并发症的发生。另外,传统的侧卧位手术入路需要将头部向一侧转向,使得颈肩部在长时间的手术操作后会疲劳和酸痛[16]。而平卧位手术入路可以减少颈肩部负担,因此可以降低颈肩部疼痛等并发症的发生率。研究组术后复发率低于对照组,表明手术疗效理想,这是因为采用平卧位耳后小切口手术入路时,切口位置更加隐蔽,手术创伤相对较小,这可以减少手术过程中对面神经及其分支的损伤,从而降低术后面肌痉挛的复发率,且该种入路方式,可以使手术区域得到更好的暴露,并有更好的视觉角度,提高了手术的精准度,这可以减少手术定位和操作中对周围结构的伤害和损伤,进一步减少了术后并发症的发生与复发。

4 结论

与传统侧卧位乙状窦后直切口入路比较,对面肌痉挛患者采用平卧位耳后小切口手术入路在微血管减压术中效果更理想,能够缩短时间,降低体位相关并发症与术后并发症的发生风险,具有较好的手术安全性,值得临床参考借鉴。