修订后的糖尿病知识测评问卷的汉化及信效度研究

王瑞,赵要松

(1.郑州大学第一附属医院 心血管外一科,河南 郑州 450000;2.郑州大学护理与健康学院 实验中心,河南 郑州 450000)

近年来,糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为全世界主要的人口死亡原因之一,糖尿病及其并发症不仅降低了人们的生活质量,而且带来沉重的经济负担。目前,中国糖尿病患者已达1.14亿,约占全球糖尿病人数的1/3[1]。糖尿病的控制在很大程度上依靠患者对糖尿病知识的掌握程度和医疗管理水平[2],了解患者对糖尿病知识的掌握程度是对其进行健康教育前的首要任务。目前常用的测评糖尿病患者知识的工具有1998年开发的糖尿病知识测试(diabetes knowledge test,DKT)[3],1984年开发的糖尿病知识(diabetes knowledge assessment,DKN)量表[4]和2001年开发的糖尿病知识审核(the audit of diabetes knowledge,ADKnowl)[5]。一篇衡量糖尿病教育结果的工具综述文章[6]批评DKT和DKN包含过时的项目,不能反映当前的糖尿病护理标准,以及ADKnowl太长,因为它由26个项目集和111个问题组成。DKT是用于评估糖尿病知识最广泛的工具[7]。2016年以各种方式对其进行了修改,例如简化表达,改进语法和进行更改以满足当前国家标准,但没有添加或删除任何项目,并更名为修订后的糖尿病知识测试(diabetes knowledge test 2,DKT2)[8]。

DKT2是DKT的修订完善版,更反映当前的糖尿病护理和教育指南。DKT2是一种快速且低成本地评估糖尿病和糖尿病自我护理一般知识的方法[9]。

因此,发展条目简洁、更具操作性的量表是非常有必要的。DKT2经验证具有良好的信效度,能够准确有效地测评出糖尿病患者的知识掌握程度,为健康教育提供可靠的依据,从而有针对性地对糖尿病患者进行管理,提高患者的生活质量。因此,本研究旨在汉化DKT2,并评价其的信效度,为我国测评糖尿病知识的掌握程度及评价干预效果提供研究工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法于2021年9—11月选取郑州市三级医院的糖尿病患者为研究对象。纳入标准:符合WHO糖尿病诊断标准的糖尿病患者;18周岁以上;意识清楚,能进行语言沟通,无认知和行为障碍;知情同意参与本研究。样本量是按照条目数5～10倍[10]的粗略估算法所得,本量表共包含23个条目,考虑到存在10%的无效问卷,样本量范围为128～256,最终确定理论样本量为240例。便利抽取郑州市三级医院240例糖尿病患者进行现况调查,回收有效问卷218份,有效回收率为90.83%。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查问卷

由研究者在查阅大量文献基础上自行设计,包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、糖尿病类型、家族史、诊断为糖尿病的年限、吸烟及喝酒状况、治疗方式、血糖监测规律性及参加培训与否等共13个条目。

1.2.2DKT2

该问卷由1998年制出第1版,后经过2011和2016年的2次修订,最终版于2016年形成,共由两部分内容构成:第1部分为一般知识测评(14个条目),用于所有糖尿病患者使用;第2部分为胰岛素相关知识测评(9个条目),用于接受胰岛素治疗的患者使用。问卷采用单选题的形式,回答正确为1分,回答错误为0分,得分范围为0～23分;未接受胰岛素治疗的糖尿病患者,只需用问卷的第1部分(14个条目)来进行测量,得分范围0～14分;得分越高反映糖尿病患者知识掌握程度越高。源量表各部分Cronbach’sα系数均>0.7,而且具有良好的内容效度。

1.2.3糖尿病自我效能感量表(the self-efficacy for diabetes,SED)

SED是由美国斯坦福大学Lorig等在对糖尿病患者自我管理的研究过程中开发设计的,源量表共8个条目,采用Likert 10级评分法,1～10分分别表示“完全没有信心”到“绝对有信心”。后斯坦福大学(斯坦福患者教育研究中心,2017年)[11]的专家更新,该量表于2010年由孙胜男[12]将其译为中文版本,内容效度指数(content validity index,CVI)为1,Cronbach’sα系数为0.750。2013年魏洁[13]在中文版SED的基础上进行修订形成最终版本,修改后的量表共9个条目,采用Likert 5级评分,1分表示完全没有信心,5分表示完全有信心,得分范围9～45分,得分越高,自我效能感水平越高;量表的Cronbach’sα值为0.890。在Xing等[14]的研究中,Cronbach’sα值为0.970,该量表具有良好的信度和结构效度,更适用于国内糖尿病患者使用。该量表的信效度高,应用广泛,因此选SED量表作为校标工具。

1.3 量表的汉化及信效度检验

1.3.1量表的直译和回译

本研究中的DKT2由原作者Fitzgerald授权并提供,研究者采取Brislin双人翻译-回译模型对此问卷进行汉化。首先由2名具有医学背景且精通中英文翻译的人员分别将量表翻译成中文,经研究者将翻译合并记录,形成初步的直译版本;之后请2名从未接触过源问卷的双语专家将译版本进行回译,回译完成后由研究者,与4名翻译者共同讨论修订,形成中文版糖尿病知识测评问卷。

1.3.2跨文化调试

本研究邀请6名专家(2名内分泌专家、2名糖尿病教育专家以及2名护理领域的专家)对中文版问卷初稿内容进行评定,调试问卷的内容,评价其CVI。采用4级评分法对条目内容作相关性评定(4分为非常相关,1分为不相关)。根据CVI得分情况及专家意见对各条目进行修改,对不符合中文语言习惯及生活习惯的条目进行微调,形成终稿前版本。根据专家意见对部分条目内容进行修订:条目2“以下哪种食物含糖量最高”答案中的“烤鸡、芝士、黄油”调整为“果酱、牛奶、蔬菜”,保留“烤红薯”选项,更符合我国的饮食习惯;条目4“以下哪些食物适合糖尿病患者”的答案“没有甜味的食物、标有零脂肪的食物、标有无糖标签的食物、热量低于20 kcal的食物”同样不适合我国饮食习惯,专家建议直接改为经常食用的食物组合来供受试者选择,因此改为“燕麦、苹果、豆类;馒头、大米;烤红薯、南瓜;西瓜、全麦面包”。

1.3.3预测试

选取10例符合纳入标准的糖尿病患者进行预调查,填写问卷,了解患者对问卷的反应及意见,反复评估,对问卷的语义、内容进行微调,形成正式版本。

1.3.4正式调查

便利抽取郑州市三级医院240例糖尿病患者进行现况调查,回收有效问卷218份,并在样本中随机抽取20例患者在2周后进行重测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对患者的一般资料、问卷的Cronbach’sα系数、折半信度、重测信度以及Pearson相关系数等进行分析。已知组别效度采用t检验、方差分析或秩和检验等统计方法。所有数据采用双侧检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷的效度分析

2.1.1内容效度

内容效度采用4分法,1～4分分别表示“不相关”“有些相关”“相关”“非常相关”,其中“非常相关”和“相关”记为1分,其他记为0分。经汉化调试后的DKT2问卷的每个条目CVI都在0.83以上,问卷CVI为0.97。

2.1.2效标关联效度

本研究以SED量表作为效标,由于有60例患者从未接受过胰岛素治疗,问卷第2部分的问题不必填写,则此效标效度的测量则采用全部完成问卷158例进行。结果显示,DKT2问卷与SED量表的Pearson相关系数为0.726(Pearson相关系数0.6～0.8为强相关),说明修订后的DKT2具有较好的效标关联效度。

2.1.3结构效度

尝试采用KMO检验和Bartlett球形检验来进行探索性因子分析,结果显示KMO=0.509,df=253,P<0.001;Bartlett球形检验结果P<0.001。一般当KMO>0.7时,适合进行因子分析[15],KMO=0.509不适合做探索性/验证性因子分析,故本研究未进行因子分析。

2.2 问卷的信度分析

本研究内容的一致性采用Cronbach’sα系数和折半信度进行测量,跨时间稳定性采用重测信度来进行测量。对修订后的中文版DKT2问卷做信度分析,结果见表1。此问卷总Cronbach’sα系数为0.806,折半信度为0.739,重测信度为0.745。其中一般知识测试部分14个条目的Cronbach’sα系数为0.762,折半信度为0.724,重测信度为0.739;胰岛素相关知识测试部分(此部分样本为接受胰岛素治疗的患者158例)9个条目的Cronbach’sα系数为0.812,折半信度为0.771,重测信度为0.756。

表1 修订后的中文版DKT2问卷及两部分的信度

2.3 问卷的区分度检验

比较不同人口学特征的患者在问卷得分中的差异,见表2。只接受药物治疗的60例糖尿病患者对胰岛素相关知识不太了解,只填写问卷第1部分一般知识14个条目,因此要分析整个问卷的区分度,则选取使用胰岛素的50例患者及口服药联合胰岛素的108例患者进行分析,样本量为158例。结果显示,受教育程度以及是否参加过糖尿病相关知识的教育对糖尿病知识掌握程度的差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同人口学特征患者糖尿病相关知识得分分)

表2(续)

3 讨论

本研究是汉化DKT2,评价其信效度,为测评糖尿病患者的知识掌握程度提供可靠的依据,从而有针对性地对糖尿病患者进行管理,提高患者的生活质量。

效度是指量表在多大程度上反映了其所测量的理论构念[16]。本研究采用了内容效度、效标效度来对问卷进行了初步评价。(1)6名专家对问卷的内容效度进行了评价,并指出条目2以及条目4所呈现的食物并不符合中国人的饮食习惯,经专家讨论及反复斟酌,用我国常见食物来进行替换;微调后的问卷每个条目CVI都在0.78以上,问卷总的CVI也大于0.9,具有良好的内容效度。(2)效标效度则是选用SED量表作为效标,此量表也是由汉化以及再次修订而来,经多方验证具有良好的信效度,广泛用于测评糖尿病患者的自我效能感,因此采用此量表来进行效标效度的检验。结果显示DKT2问卷的得分与SED量表得分的Pearson相关系数为0.726(Pearson相关系数0.6～0.8为强相关)。(3)研究者尝试用探索性因子分析来进行结构效度的检验,结果显示KMO值<0.7,通常认为KMO值要在0.7以上才比较适合此检验,结合源问卷也并未进行维度的划分,因此不再进行结构效度的检验。研究者分析可能是由于糖尿病患者需要普及的知识面比较广泛,不仅要涵盖饮食、运动、药物、血糖等基本内容,也要涵盖监测、胰岛素注射、并发症、低血糖处理等延伸的内容,23个条目要想测试出患者的知识掌握水平,必须很全面,甚至一个条目便可代表一个方面,因此问卷的原作者也并未进行维度的划分。

信度是指量表的稳定性和可靠性,代表了反复测量结果的接近程度。一般认为,若总量表的Cronbach’sα>0.8,分量表的Cronbach’sα>0.7,则该量表内部一致性信度较好。中文版DKT2测评结果与源量表相似,提示该问卷同样适用于我国糖尿病患者使用。原作者并未对问卷总的Cronbach’sα系数进行测量。而本研究不仅验证了问卷两部分都具有良好的信度,而且对问卷总体进行了检验,问卷总的Cronbach’sα系数在0.8以上,折半信度在0.7以上。2周后对样本中的其中20例所进行的重测,也得出了较好的结果。总体来说,修订后的中文版DKT2具有良好的内部一致性和时间稳定性。

研究显示,年龄、社会经济地位和受教育水平越高,糖尿病知识掌握程度越高[17];糖尿病相关教育对于患者在改变关于疾病的态度、生活方式以及治疗依从性方面起着极其重要的作用[18]。本研究已知组别效度结果显示,此问卷能够用以区分不同人口社会学特征的患者;学历越高、接受过糖尿病相关知识培训的患者知识掌握水平越高。因此,提示我国要重视糖尿病的健康教育,根据患者的不同特点,采取不同的方式、制定合适的方案,以帮助患者提高生活质量,预防并发症的发生。

糖尿病教育在患者疾病控制方面起着非常重要的作用,因此引入有效的知识评价工具,掌握其知识水平,是进一步教育的基础。本研究对DKT2进行汉化,并初步测评其应用性能,取得了满意的结果。该问卷可用于测量我国糖尿病患者的知识掌握水平,为糖尿病教育提供依据。建议教育者根据测试的结果对患者提供针对性的教育课程,以达到良好的效果,从而促使其主动获取知识、改善生活方式,预防并发症的发生、提高生活质量。

4 结论

中文版DKT2信效度良好,条目简单易懂,适用于测评中国文化背景下糖尿病患者的知识水平。但本研究仍存在一定的局限性:由于研究对象的选取只集中于一家医院,影响研究结果的推广性和代表性,后续研究应扩充样本量及测试范围,以为糖尿病患者教育和自我管理提供科学依据。