基于量化评估式护理联合自我效能干预对脑梗死后吞咽障碍患者吞咽功能、心理状态及自我效能感的影响

杜振莲 李艳春

聊城市第三人民医院神经内科 252000

吞咽障碍作为脑梗死患者治疗后常见并发症，发生率可达51%～73%，其主要发生机制为患者治疗后部分神经功能尚未恢复，导致与吞咽等动作相关的肌肉及舌运动功能发生协调性降低，吞咽障碍易导致患者发生误吸，进而引起吸入性肺炎、呛咳等症状，导致患者恢复情况受到严重影响〔1〕。刘国菊等〔2〕指出，常规护理更多关注于患者肢体运动功能及相关神经功能的恢复，且对存在吞咽困难的患者主要依据医护人员临床经验护理，导致护理措施缺乏针对性及科学性。莫永静、邵爱艳〔3〕指出，在对吞咽障碍患者实施护理干预措施前，应对其进行量化评估，对脑梗死患者术后开展量化评估已逐渐成为相关学者的共识，该方法能够对患者治疗效果、病情发展、机体功能甚至心理因素等方面进行评估，进而为治疗期间治疗及护理工作的开展提供科学的依据，护理人员在评估后，也能够根据患者具体病情，在护理工作中采取针对性措施，以避免不良情况的发生。同时，该措施在提高护理效果的同时，还有助于合理分配医疗资源，标准吞咽功能评估量表(SSA)〔4〕作为临床上评价吞咽功能的主要量表，能够准确反映患者吞咽障碍程度，本次研究以SSA评分为依据，特选取2018年9月至2019年12月在该院进行脑梗死治疗并出现吞咽障碍症状的118例患者开展对比研究，以探究基于量化评估式护理联合自我效能干预对脑梗死后吞咽障碍患者吞咽功能、心理状态及自我效能感的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年12月在聊城市第三人民医院进行脑梗死治疗并出现吞咽障碍症状的118例患者。年龄41～67岁，平均(51.23±5.64)岁；脑梗死病程30～73 d，平均(56.59±7.18)d；吞咽障碍持续时间1～15 d，平均(5.23±2.05)d。采用随机数字表法将患者随机分为对照组及观察组，每组59例。两组患者基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：①患者症状符合《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑梗死的诊断标准〔5〕；②患者意识清晰，对本次研究知情同意，且主观依从护理措施；③年龄≤70岁；④患者脑梗死病程<6个月；⑤患者认知功能及沟通功能正常；⑥患者及其家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：①患者病情不稳定，预计生存时间<3个月；②患者伴有颅脑外伤、恶性肿瘤等其他症状；③患者因其他原因出现吞咽障碍；④患者伴有营养不良或免疫系统疾病；⑤患者伴有神经系统疾病，对吞咽训练不耐受。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 研究方法

对照组患者行常规护理,包括:①生命体征监测,在治疗期间按时对患者血压、心率、凝血功能及脑血管损伤程度进行评估,发现异常后及时告知患者主治医师;②健康指导,告知患者及其家属吞咽障碍发生及发展的影响因素,同时告知患者按时用药及进行康复训练的重要性,了解患者内心疑虑,采取相应措施提高患者对治疗的信心;③饮食及运动干预,指导患者食用低盐、低脂类且富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物,恢复期间要求患者戒烟戒酒,并根据患者恢复情况指导其开展康复训练;④用药,遵医嘱给予患者抗凝血药物及营养神经类药物;⑤并发症干预,指导并协助患者按时翻身,以避免压力性损伤等的发生,并及时清理患者口腔及呼吸道内分泌物,以避免误吸的发生。观察组患者在常规护理基础上实施基于量化评估式护理联合自我效能干预,具体包括以下内容。

1.2.1基于量化评估式护理 量化评估：采用SSA量表对患者吞咽障碍程度进行评估，该量表包括3个步骤：①基础情况，评估患者意识状态、语言反应、身体平衡能力及呼吸情况，评分为8～23分；②5 ml吞水试验，指导患者保持直立坐位，并饮用5 ml温水，重复3次，观察患者是否出现口角流水、气促、咳嗽等情况，评分为5～11分；③60 ml吞水试验，指导患者保持直立坐位，并饮用60 ml温水，观察患者饮水后是否咳嗽、喘息等情况，评分为5～12分。SSA量表满分为46分，评分越高表明患者吞咽障碍越严重，且根据评分将吞咽障碍分为4个层次：无吞咽障碍，评分≤18分；轻度吞咽障碍，评分为18～25分；中度吞咽障碍，评分26～31分；重度吞咽障碍，评分>31分。

1.2.2干预措施 根据患者吞咽障碍程度，采取分层护理模式，具体为：(1)轻度吞咽障碍，①饮食干预，要求患者食用半流食，在进食期间将床头抬高30°，并指导患者集中注意力，采取少食多餐的进餐方式，且至少有1名家属陪伴患者进餐，进餐时，食物应从患者健侧放入，并将食物置于患者舌根处，以便于患者顺利吞咽，另外，进餐时应保证患者体力充沛，避免于患者疲惫时进餐，进餐期间应保证环境安静，以免患者分心，进餐后，使用温水清洁口腔；②饮水干预，饮水时尽可能使用杯子，并严格控制单次饮水量，避免饮水过多导致呛咳等情况的发生；③吞咽康复训练，开展咽部感觉刺激训练，即选取桔梗、冰片、川贝母及薄荷各10 g，煎汁后冷冻成冰棒，对患者颚弓、软腭、舌后跟及咽喉壁等部位进行刺激，时间为15～20 min/次，1次/d；④健康宣教，采用面对面指导方式告知患者吞咽训练的益处及其当前病情,鼓励患者说出吞咽食物时感受及内心疑虑,根据患者感受,适当调整康复训练内容及食物种类,以提高吞咽功能康复程度。(2)中度吞咽障碍,①饮食干预,要求患者食用流食,进餐前将床头抬高30°,并在进食前尝试服用3～4 ml,如患者无明显异常症状,则根据患者具体情况增加进食量,控制进餐时间为30～40 min,对处于急性期的患者,可采用鼻饲管进食;②营养干预,该类患者多伴有一定程度的营养不良现象,护理人员应评估患者营养指标,并根据患者日常口味及爱好,制定与患者病情相符的饮食计划,进而补充患者身体机能及提升免疫功能;③吞咽康复训练,在咽部刺激训练的基础上,开展颈部活动度训练,即进行颈部活动训练;舌部活动训练,即指导患者开展舌头前伸后索、上下提压等动作及咀嚼肌功能训练,即指导患者进行上下牙互叩,以上训练时间均为15～20 min/次,2次/d;④口腔清洁干预,每3～4 h对患者口腔清洁程度进行观察,及时清除口腔或鼻腔内分泌物,以避免呛咳等情况的发生。(3)重度吞咽障碍,①饮食干预,采用鼻饲管给予患者营养物质,并在鼻饲前后均使用适量温开水对胃管进行冲洗,进食前将床头抬高30°,起始剂量以200 ml为宜,之后根据患者具体情况适当增加剂量;②吞咽康复训练,将咽部刺激训练、颈部活动度训练、舌部活动训练及咀嚼肌功能训练频率均提高至3次/d;③强化干预,对存在呼吸功能较差的患者,可进行呼吸康复训练;对存在环咽肌功能异常的患者,对其进行球囊扩张术干预。

1.2.3自我效能微信管理 ①组建微信管理小组：由科室内护士长作为微信管理小组的组长，1名主治医师作为组内顾问，3名护士作为护理工作的具体实施者；护士长对患者吞咽功能训练、并发症及护理特点等内容予以讲解，指导护士学习自我效能微信管理的相关护理方法，讨论制定护理措施。②组织患者入群：由患者的责任护士负责建立微信群，并及时更新微信内容；组织患者加入微信群，护士在编写健康宣教内容后，及时以文字、图片、视频、语音等形式分享给患者；在患者住院期间，指导患者家属参与相关护理过程，并使其掌握相关护理技能；在患者出院后，结合其病情发展情况，与患者保持线上交流，叮嘱患者及时用药、规律用药的重要性；对患者进行家庭随访，并评估其恢复情况，为其提供后续的护理干预。③鼓励督促：引导患者在群内每日交流自身的用药、护理情况。对恢复效果良好的患者，及时在群内予以鼓励；患者若出现一定的治疗异常，引导其在群内进行分享，并引导其他患者对其进行鼓励，督促其遵医嘱完成后续的治疗。

1.3 观察指标

两组患者干预时间均为2 w，比较干预前后相关指标。

1.3.1误吸情况 记录患者治疗期间误吸发生率。

1.3.2吞咽功能 采用洼田饮水试验〔6〕对患者吞咽功能进行评价，该量表评分为Ⅰ～Ⅴ级，等级越高表示其吞咽障碍越严重。

1.3.3不良情绪 通过医院焦虑抑郁量表(HAD)〔5〕评价患者不良情绪。对所有患者分别在护理前和护理后进行HAD评分，其中A代表焦虑，D代表抑郁，各有7个条目，按照4级评分，两组条目分数相加为总分。0～7分为正常，8～10分为轻度焦虑抑郁，11～14分为中度焦虑抑郁，15～21分为严重焦虑抑郁。

1.3.4自我效能感 应用一般自我效能感量表(GSES)对患者的自我效能感进行评价，该量表包含10个条目，每个条目具有“极不符合”“不符合”“符合”“极符合”4个评价标准，分值在1～4分，总分为40分，评分方式为正向评分，即患者得分越高，其自我效能感越好；记录并对比患者干预后的GSES评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 误吸发生率

观察组患者误吸发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者误吸发生率比较〔n(%)〕

2.2 吞咽功能

干预前，两组患者吞咽障碍分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组患者吞咽障碍分级优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后吞咽障碍分级比较〔n(%)〕

2.3 两组患者不良情绪对比

干预前，两组焦虑、抑郁及HAD分数比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组焦虑、抑郁及HAD分数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良情绪对比(分，

2.4 自我效能感

干预前，两组患者的GSES量表评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者的GSES量表评分均有所提升，观察组患者GSES量表评分显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后的GSES量表评分对比(分，

3 讨论

随着近些年脑梗死发病率的逐渐上升，脑梗死后吞咽障碍患者数量也显著提高，该症状易导致患者发生误吸，进而引起吸入性肺炎及呛咳等症状，加之该类患者因疾病原因长期处于卧床休息状态，因此，误吸对患者的恢复及生活质量均造成严重影响。而在常规护理中，患者虽然能够得到一定程度的干预，但受患者个体原因及护理人员经验等因素影响，护理干预的科学性及针对性相对较差，部分患者因无法得到有效的护理干预，仍出现误吸情况，干预效果较差〔7-8〕。

本次研究中对观察组患者行量化评估式护理干预，即在采取干预措施前，对患者吞咽功能进行评估，进而依据评估结果开展分层干预，以提高干预效果〔9〕。本次研究结果显示，观察组患者误吸发生率显著低于对照组。这是因为，①SSA作为评估脑梗死吞咽障碍的常用量表，能够准确反映患者吞咽障碍情况，同时，该量表评估由易到难，且评估过程简便，患者接受程度相对较高，因此能够适用于脑梗死后评估〔10-11〕；②开展分层护理，能够为患者提供具有针对性的干预措施，纠正了常规护理中缺乏的针对性〔12〕，能够满足症状较重患者的护理需求。马宁〔13〕指出，量化评估后实施分层护理能够通过优化医疗资源，降低护理人员工作负荷，进而优化其工作重点，有助于对重症患者采取更为完善的护理干预。另外孙振等〔14〕指出，在对脑梗死吞咽障碍患者实施护理干预时，应密切观察患者病情的发展，而通过实施量化评估式干预，在护理前及护理过程中均能够有效评估患者病情，有效提高该护理模式的安全性及可行性，与本研究结果一致。

本研究中患者心理状态的改善能够说明护理干预措施的有效性。另有研究表明，脑卒中患者出现机体功能障碍的同时，还严重影响患者心理状态〔15〕，且患者治疗后以焦虑、抑郁等症状最为常见，同时，吞咽障碍也是导致患者心理状态不良的重要危险因素，因此，患者吞咽功能的改善，有助于改善患者心理状态。微信群中患者每日发布恢复情况信息，能够加深患者的认知，使患者明确治疗的意义，且结合线上、线下对患者进行监督，由此患者更易于明确治疗意义，其自我效能感得以提升。

综上所述，对脑梗死后吞咽障碍患者实施量化评估式护理干预联合自我效能干预能够有效降低误吸发生率，改善患者吞咽功能，同时可有效改善患者心理状态，同时能显著提高患者自我效能感。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突