护-患合作目标在冠心病支架术后患者中的应用

杨奕婷

浙江树人学院树兰国际医学院 310000

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是因冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病〔1-2〕。我国现有冠心病患者1 100万，其死亡率自2012年以来一直呈上升趋势，严重威胁人类健康〔1-3〕。经皮冠状动脉介入治疗能快速恢复冠状动脉血液循环，缓解患者冠状动脉狭窄情况，目前已被广泛应用于冠心病的临床治疗〔4〕。支架术后患者需在术后保持合理饮食、适度活动、服药依从等自我管理行为，以改善其生活质量和预后〔5-6〕。延续护理是一种将院内护理服务延伸至社区、家庭的为患者提供延续性干预的新形式，可有效改善患者的自我管理行为、生活质量及疾病预后等〔6〕。延续护理中，患者的参与至关重要。但鉴于我国目前的延续护理发展仍处于初级阶段，尚未充分结合患者的特点和个性化需求制定延续护理干预〔7〕。护-患合作目标，是医护团队结合患者自身意愿、身体条件等，与患者共同制定延续性、阶段性目标，以促进患者参与自我管理〔8〕，并推进合作目标的执行与修正，是一种新型的护患合作模式〔9〕。在金达标理论的指导下，本研究则以护-患合作目标为核心，对支架术后患者制定基于护-患合作目标的延续护理干预，旨在提高其自我管理行为和生活质量，以期为提供科学、有效的支架术后管理方案提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以便利抽样方式选择2018年12月至2019年7月在浙江省杭州市某三级甲等医院心内科住院的支架术后患者47例作为研究对象，均接受基于护-患合作目标的延续护理干预。纳入标准：①符合冠心病诊断标准〔10〕且接受支架手术治疗者；②思维语言沟通及阅读能力正常者；③该医院服务辖区内的患者；④自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：①无法进行电话沟通交流者；②有严重并发症者，如患有严重心律失常(Ⅱ度2型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦结综合征等)、重度心衰(心功能Ⅳ级，尚未有效控制)、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、急性心包炎、心包填塞、急性肺水肿、急性心肌炎、恶性肿瘤、严重肝肾功能损害、心源性休克、出血性疾病等者；③生活中无法自我照顾者。本研究遵循伦理学原则并经学校伦理审查委员会批准(编号20190007)，于中国临床试验中心(Chinese Clinical Trial Registry，http：//www.chictr.org.cn/index.aspx)注册后展开研究，注册号：ChiCTR1900022513。47例支架术后患者，其中男38例(80.85%)，女9例(19.15%)；年龄37～81岁，平均(61.19±8.92)岁；大部分干预对象(74.47%，35例)居住于城镇；总体文化程度一般，学历在初中至高中(中专)者占多数(61.70%，29例)；绝大部分干预对象为在婚者(97.87%，46例)；非单独居住者(和配偶或子女住一起)占89.36%(42例)；51.06%者(24例)已离/退休在家；超过半数的干预对象(65.96%，31例)家庭人均收入>3 000元；绝大部分干预对象(89.36%，42例)的医疗费用以保险或单位支付为主。冠心病病程1年以内占多数(74.47%，35例)；绝大多数患者(89.36%，42例)本次支架术支架植入个数为1个；70.21%(33例)的干预对象为首次接受支架术的患者；89.36%者(42例)有一种或多种并发症，其中，患高血压者占76.60%(36例)，糖尿病者占23.40%(11例)，呼吸系统疾病占21.28%(10例)。

1.2 方法

1.2.1制定基于护-患合作目标的延续护理干预 基于护-患合作目标的延续护理干预包括达标理论指导下的面对面指导(借助自我管理手册和自我管理工具的健康指导、护-患合作目标合约签订)和每2 w 1次的电话随访。

1.2.1.1护-患合作目标面对面指导 达标理论指导下的面对面指导于纳入收集资料后，即患者术后第1天进行，包括借助自我管理手册、自我管理工具的健康指导及护-患合作目标合约签订，时间约30 min。基于金达标理论(Theory of Goal Attainment)〔11〕的核心要素为感知、判断、行动、护-患合作目标的调整和推进)。面对面指导流程：(1)建立关系。向支架术后患者简单介绍干预的形式、持续时间、目的等，取得患者的信任和配合。(2)感知。以问答的方式评估患者知识、行为的实际情况。(3)判断与行动。发放自我管理手册，与患者一同判断其自我管理知识、行为掌握不足的情况。通过示教并借助手册和自我管理工具(限盐罐、控油壶、可拆卸的提醒药盒、测量腰围的皮尺、计步器、有刻度的限酒杯等)，引导患者接受、掌握相关自我管理行为，树立行为改变动机。(4)互动与评价。以回示教方式评价患者自我管理行为的掌握情况，进一步指导和强化其未掌握的内容，进而与患者一同制定护-患合作目标，签订护-患合作目标合约(表1)。合约根据国内外心血管防治指南〔12-16〕，通过证据整合，纳入高级别证据作为目标内容的制定依据，并经专家论证后确定分为8个维度(症状自我监测、控制体重、身体活动、合理饮食、 戒烟、限酒、服药依从、定期复诊)。护-患合作目标有两种形式：①标准目标。基于国内外心血管指南证据并经专家论证后形成的理想目标。②实际目标。当患者无法达成标准目标时，干预者和患者共同制定符合患者意愿和身体状况的2 w内能达到的、可调整的目标。目标可随时间动态调整、反馈。

表1 护-患合作目标合约

1.2.1.2每2 w 1次的电话随访 电话随访持续12 w，干预者在患者纳入后第2周开始进行电话随访，随访频率为每2周1次，暨纳入后第2周、第4周、第6周、第8周、第10周、第12周，共6次，每次随访时间5～10 min，具体随访时间段与患者预约确定。电话随访使用Duffy等〔17〕提出的标准化电话随访流程，包括准备、进入、评估、干预、评价，从而保证每次访问流程、内容和时间的一致性。

1.2.2评价方法 (1)过程性评价：在每2周1次的电话随访时了解到的干预对象8个维度护-患合作目标执行情况(症状自我监测、控制体重、身体活动、合理饮食、戒烟、限酒、服药依从、定期复诊)，对6次合作目标达标率进行评价。每次各维度标准/实际目标达标率：完全达标计100%；较前有改善但未达标计50%；完全无改善，不达标计0%。各维度目标达标率以该维度中各条目达标率的平均值计算。合作目标达标率≤60%为低水平达标率，60%～80%为中等水平达标率，≥80%为高水平达标率〔18〕。(2)结果性评价：在干预对象干预前(术后第1天病房内)和干预12 w后(门诊复诊时)进行自我管理行为和生活质量的评估。①自我管理行为评价。采用冠心病自我管理行为量表〔19〕。该量表包括3方面任务，共7个维度，分别是日常生活管理(包括不良嗜好管理维度、一般生活管理维度)、疾病医学管理(包括症状管理维度、疾病知识管理维度、治疗依从管理维度、急救管理维度)、情绪管理(情绪认知管理维度)，共27个条目，采用Likert 5级评分法，总分27～135分，分数越高，表明个体的自我管理行为越好。该量表的重测信度为0.910，总量表Cronbach α系数为 0.913，各维度 Cronbach α系数为 0.651～0.871，具有良好的信效度。②生活质量评价。采用西雅图心绞痛量表〔20〕，包括躯体活动受限程度(条目1)、心绞痛稳定状态(条目2)、心绞痛发作情况(条目3～4)、治疗满意程度(条目5～8)、疾病认识程度(条目9～11)5个维度，得分越高表示患者机体功能状态及生活质量越高。该量表 Cronbach α系数为0.759，重测信度值为0.939〔21〕，信效度良好。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计数据，软件采用配对t检验分析干预前后自我管理行为和生活质量的变化，采用Friedman检验分析6次护-患合作目标达标率情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护-患合作目标达标情况变化

在12 w的6次电话随访过程中，47名干预对象8个维度的护-患合作目标平均达标率在80%以上、处于高水平的有：症状自我监测、身体活动、合理饮食、戒烟(仅限吸烟者)、限酒(仅限过量饮酒者)、服药依从、定期复诊(82.03%～98.33%)。平均达标率在60%以下、处于低水平的是：控制体重合作目标(53.52%)，见表2。

表2 护-患合作目标达标率(n=47)，(%)

2.2 干预前后自我管理行为变化比较

47名干预对象干预前后自我管理行为变化情况，见表3。

表3 干预前后自我管理行为变化情况分)

2.3 干预前后生活质量变化比较

47名干预对象干预前后生活质量变化情况见表4。

表4 干预前后生活质量变化的比较分)

3 讨论

3.1 基于护-患合作目标的延续护理干预具有一定创新性

以患者为中心，通过护-患合作目标发挥提高自我管理行为的作用及效果在探索阶段。大多研究以护士为主导的延续护理为主，患者参与极少，冠心病支架术后患者自我管理行为有所提高，但未达到较高水平〔22〕。此外，国内相关研究〔22-24〕中虽涉及合作目标这一概念，但对护-患合作目标本质及其内容尚未阐述明确。在延续护理过程中，尚未以护-患合作目标为核心，充分调动、推进患者执行自我管理行为，也缺乏检验患者达成目标的评价方法等〔25〕。在本研究中，根据国内外心血管防治指南〔12-16〕确定的8个维度(症状自我监测、控制体重、身体活动、合理饮食、 戒烟、限酒、服药依从、定期复诊)，首次制定护-患合作目标合约，明确了合作目标内容，让患者作为自我健康管理行为的责任主体，提高其自我管理的意识和动机，定期评估和跟进患者合作目标的执行情况，与患者一同不断更替实际目标，推进实现接近或达到权威指南推荐的标准目标，具有创新性。研究为患者提供自我管理工具(如限盐罐、控油壶、限酒杯、提醒药盒、计步器等)，能为患者的自我管理依从认知和行为间建立紧密连接，起到可量化、实时预警的自我管理作用，进一步提升冠心病支架术后患者的疾病预后和生活质量。

3.2 护-患合作目标融入目标执行的过程性评价，具有研究特色

效果评价是促进延续性护理干预持续开展、不断更新改进的重要保障。完整的效果评价应包括过程性评价和结果性评价两方面〔26〕，以获得全面、延续性评价信息。而国内现有对冠心病支架术后延续性护理的效果评价指标主要集中于结局指标，对过程性评价的研究较缺乏〔27〕。本研究设立过程性评价指标，即患者的护-患合作目标达成率，以验证研究方案的可接受性和可行性，也可直观展现患者每2周目标执行的依从性及达成目标的延续性变化过程。

就护-患合作目标达标率而言，47名支架术后患者的7个维度目标达标率：症状自我监测、身体活动、合理饮食、戒烟(限吸烟者)、限酒(限饮酒者)、服药依从、定期复诊处于高水平(82.03%～98.33%)，且部分(症状自我监测、身体活动、定期复诊)目标达标率随时间的变化显著提高。金达标理论〔11〕指出，通过设定护-患合作目标，有益于提高患者的自我管理行为，表明本研究构建的方案具有一定可行性和有效性。控制体重目标达标率处于相对较低水平，但随时间的变化有显著增长趋势，提示体重控制的干预效果可能需要更长的时间才能显效。一项长达3年的针对糖尿病患者体重管理的干预研究〔28〕开展分阶段控制体重干预，最终仅约40%患者在3年后体重减轻5 kg，其他研究〔29-30〕结果也显示，医务工作者对超重者控制体重行为的干预效果并不理想。但研究者也提出，如果对超重者不进行体重干预，其体重可呈上升趋势〔31〕。体重超重者易导致血脂异常，加重冠脉堵塞情况及疾病再发风险〔32〕。因此，科学、安全、有效地控制超重患者的体重是支架术后患者自我管理需要重点突破的问题。

3.3 基于护-患合作目标的延续护理干预研究不足和展望

本研究通过便利抽样方式探究了为期12 w的护-患合作目标的延续护理干预,今后需采取更大样本的随机对照实验进一步验证研究的有效性。为了进一步验证方案的长期效果,本研究在12 w干预结束后,纳入和培训了2名临床医学、护理专业本科生在社区范围内参与新一轮为期12 w的电话随访工作,持续性跟踪患者自我管理行为及生活质量变化,不仅可以观察干预方案的长期效应,也有利于深入社区环境中,实现医院-社区-家庭的一体化延续护理。本研究成果应用成熟后可扩大范围至更多慢性病人群。如高血压、糖尿病、脑卒中等, 遵循证据设定疾病相关的科学、可行的自我管理护-患合作目标,并向不同地区、领域延伸,将院内制定的护-患合作目标合约延续到社区医护团队随访任务中,在实践中形成基于护-患合作目标的延续护理志愿者团队,对出院患者进行持续性健康指导及跟踪随访,在减轻临床、基层医护人员工作负担的同时,提升延续护理服务的可及性和质量。

4 结论

基于护-患合作目标的延续护理干预具有可行性，可有效提高冠心病支架术后患者的自我管理行为和生活质量，今后有待进行大样本随机对照试验进一步观察方案的效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突