机械振动排痰在重症肺炎患儿机械通气气道护理中的应用

余艮珍 熊晓菊 余红霞

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030

肺炎是小儿呼吸系统的常见病、多发病，主要由于小儿呼吸系统发育不完善、免疫力差等因素所导致〔1〕。小儿肺炎临床表现为发热、咳嗽、肺啰音等症状，一旦发病病情进展较快，很容易发展为重症肺炎。重症肺炎的患儿咳嗽无力，易导致分泌物阻滞通气，引发低氧血症、高碳酸血症等〔2〕，死亡率较高。机械通气是缓解重症肺炎患儿呼吸困难的一项重要治疗方法，但机械通气并不能从根本上解除该病的病理因素。对重症肺炎患儿采用机械通气辅助治疗的同时，加强排痰，清除痰液，对于缓解临床症状，降低细菌感染程度具有重要作用〔3〕。研究报道〔4〕，机械振动排痰能够促进肺炎患儿深部痰液的排出。选取该院84例机械通气的重症肺炎患儿为研究对象，拟探讨机械振动排痰在气道护理中的实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取华中科技大学同济医学院附属同济医院2019年7～12月收治的84例机械通气重症肺炎患儿。纳入标准：①均符合《实用儿科学》中重症肺炎的诊断标准〔5〕；②经实验室检查、X线片检查确诊；③患儿家属均签署知情同意书，同意治疗、护理方案；④年龄3个月至13岁；⑤临床资料完整。排除标准：①合并慢性咽炎、胃食管反流、壁厚地漏综合征者；②合并胸部肿瘤、先天呼吸道畸形的患儿；③伴有心、脑、肝、肾等重要器官功能不全者；④合并其他肺部疾病患儿；⑤菌血症、严重的全身感染；⑥机械振动排痰禁忌证；⑦因各种原因放弃治疗者。将患儿采用抛硬币的方法随机分为观察组和对照组，42例。对照组男23例，女19例；年龄8个月至13岁，平均(8.42±1.48)岁;病程1～3 d,平均(1.85±0.42)d；病毒性感染22例，细菌性感染14例，肺炎支原体感染6例。观察组中男22例，女20例；年龄9个月至12岁，平均年龄(8.27±1.64)岁；病程1～3 d，平均(1.73±0.45)d；病毒性感染21例，细菌性感染16例，肺炎支原体感染5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1机械通气模式 所有患儿均给予常规治疗，包括纠正电解质紊乱、镇咳祛痰、抗感染、改善血管活性等。同时进行机械通气治疗，经鼻持续正压通气(NCPAP)，使用小儿CPAP吸入氧浓度分数(FiO2)：40%～60%；呼吸末正压(PEEP)：4～6 cmH2O；流速5～8 L/min；根据患儿的病情可适当调整PEEP 4～6 H2O；维持FiO290%左右。根据患儿的动脉血氧饱和度的情况对参数进行调整。两组患儿除排痰措施不同外，其他基础护理、治疗性操作、饮食护理、气道护理方案基本一致，治疗期间注意观察小儿生命体征及病情变化，包括肌张力、意识、体温、瞳孔、肠鸣音等〔6〕，保持呼吸道通畅。

1.2.2排痰方案 对照组：采用人工叩背排痰，患儿取侧卧位，护理人员面向患儿，五指并拢、手指微屈呈手心中空状，从患儿的肺下叶开始，手腕发力，注意控制叩击力量，由外向内、自下而上地叩患者胸壁，叩击频率40～50次/min，规律叩击，根据患儿病变部位体位引流10 min，使痰液从周边肺野流向中心气道。教会年龄稍大患儿用力呼吸技巧，强化排痰效果〔7〕。纯氧通气2 min后行无菌吸痰，将人工气道与呼吸机分离，将一次性吸痰管插入到适宜的深度，边吸引边旋转迅速退出吸痰管，吸痰的时间在10 s 以内，1～3 min/次，吸痰后重新连接呼吸机，另给予翻身等护理。观察组：采用机械振动排痰，患儿取侧卧位，护理人员面向患儿,连接叩击接合器,一般选用3#直径40 mm的软质聚氨酯海绵小叩击头,叩击输出速度每秒20 ～30 周,打开开关,护理人员一手固定患儿,一手持震动排痰机把柄,将叩击头紧贴患儿皮肤,叩击患儿背肺部下叶处,向上移动,顺序为右侧→左侧→背部→脊柱→胸骨,自上向下,由外而内叩击,每处停留10～20 s,10～15 min/ 次,以利于深部痰液的排出,2次/d。在下叶及肺部感染部位可加长叩击时间。操作过程中注意避开患儿心脏、胃肠等部位,避免快速、随意的移动〔8〕。严密观察患者心率、血压、面色及呼吸的变化,观察患儿有无呼吸困难、发绀、胸闷等发生。机械振动排痰后进行吸痰,方法与对照组相同,另给予翻身、体位引流等护理,同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1呼吸功能状况 于排痰前、排痰后72 h由专人记录患儿的氧合指数、动脉血氧饱和度。

1.3.2临床症状的消失时间 统计患儿咳嗽消失、肺啰音消失的时间。

1.3.3机械通气时间(从开始机械通气至撤机的时间)

1.3.4患儿的耐受性 采用事件冲击量表-儿童修订版(CRIES)对患儿的排痰耐受性进行调查，包括5个项目，分别为生命体征、面部表情、哭闹、SpO2>95%所需氧浓度、睡眠障碍，每项根据程度的不同评分0～2分，最终得分0～10分，得分越高表明患儿的耐受性越差。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿排痰前后呼吸功能比较

两组患儿排痰前的氧合指数、动脉血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组排痰后72 h的呼吸功能均有不同程度的改善，但观察组排痰后72 h的氧合指数、动脉血氧饱和度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿排痰前后呼吸功能比较

2.2 两组患儿机械通气时间、症状消失时间、住院时间及耐受性比较

观察组的机械通气时间短于对照组，咳嗽消失、肺啰音消失、住院时间短于对照组，耐受性好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿机械通气时间、症状消失时间、住院时间及耐受性比较

3 讨论

重症肺炎是5岁以下儿童死亡的主要原因之一，该疾病可造成患儿严重缺氧，易诱发多器官功能障碍〔9〕，严重威胁患儿的生命安全。目前，临床上对重症肺炎患儿的主要治疗方法是抗感染、对症治疗和机械通气。其中机械通气虽然能够改善重症肺炎患儿的氧合，防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，但其一定程度上损伤了患儿的呼吸道黏膜上皮机能，刺激呼吸道产生过多的分泌物，加之患儿无法自主排痰，痰液一旦在呼吸道内蓄积可导致细菌的快速滋生和繁殖，增加呼吸道感染的风险。研究显示〔10〕，机械通气的时间每延长1 d，肺部感染的危险性会上升1%～3%。保持呼吸道通畅是预防呼吸道感染的关键。因此，加强重症肺炎患儿机械通气辅助治疗期间的呼吸道护理十分重要。排痰护理是呼吸道护理中的重要组成部分，既往临床上对重症患儿采用人工叩背的方式促进痰液排出，但经临床实践表明，该排痰方式叩击力度不够，穿透力不足，痰液不能定向移动，排痰效果有限。

近年来，机械振动排痰机在临床上逐渐得到推广应用。崔娜〔11〕、骆媚芬、丁德琴〔12〕、曹阳〔13〕研究均已证实，在重症肺炎患儿机械通气中使用机械振动排痰能够显著改善患儿的血气指标，促进患儿康复，缩短住院时间。本研究通过比较机械振动排痰与人工叩背排痰的效果发现，前者在排痰后72 h的氧合指数、动脉血氧饱和度均优于后者。同时使用机械振动排痰患者的机械通气时间、咳嗽消失时间、肺啰音消失时间、住院时间均显著缩短。小儿由于呼吸肌力量较弱、反射迟钝，较难自主排痰。机械振动排痰利用振动排痰机对患儿叩背的护理方法，根据物理定向叩击原理设计，频率稳定、力量均匀，综合叩击、震颤和定向挤推的方法，可使肺部各组织均匀受力，能液化、松弛呼吸道黏膜表面代谢物及黏液，把人体肺组织深部的痰液及分泌物引流出来，利于通气，提高肺的顺应性，增强呼吸肌作用〔14〕。机械振动排痰之所以能够改善患儿的呼吸功能以及促进临床症状消除，很大原因在于其在患儿身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，能够有效穿透皮层、组织及体液，进而作用于细小支气管，排除或移动肺内支气管等小气道分泌物，促进患儿的呼吸道通畅有关。有研究认为〔15〕，机械振动排痰还能改善患儿肺部的血液循环，这在一定程度上也有利于痰液的排出。

本研究结果还显示，机械振动排痰组患儿的耐受程度好于人工叩背。这可能是由于机械振动排痰的力量持续、均匀，患儿在治疗过程中的摆动较少，因而痛苦程度轻。此外，机械振动排痰大大减少了护理人员的工作量，有效避免人工叩击力量无法控制的缺点。但笔者认为应该注意的是，在机械振动排痰的过程中应该加强对患儿生命体征的观察，同时应避开心脏等重要部位，以免对患儿造成不必要的损伤。同时，在每次结束后应该做好对叩击头的消毒工作，避免由于多次使用增加交叉感染的风险。

综上所述，机械振动排痰在重症肺炎患儿中的排痰效果较好，有利于促进临床症状的消除，而且患儿的耐受性好。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突