先天性肺囊性病变患儿行达芬奇机器人手术的围术期护理

施凤双 李柳青 郑爱玉 陆钰婷 唐晓敏

先天性肺囊性病变是临床比较少见的先天性肺发育异常，包括支气管源性肺囊肿、肺隔离症、先天性囊性腺瘤样畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）、先天性大叶性肺气肿4 种类型[1]。病变易引发反复呼吸道感染，甚至喘憋、呼吸困难、咯血等，明确诊断后应早期手术治疗[2]。近年来微创外科发展迅速，达芬奇机器人手术凭借良好的3D 视野，以其微创化、智能化和精准化的优势，被广泛应用于成人肺叶切除领域[3]，其围术期护理流程也相当成熟[4-5]。浙江大学医学院附属儿童医院2020 年4 月引进第四代达芬奇机器人手术系统，迄今已成功完成达芬奇机器人辅助下小儿肺囊性病变切除术160余例，均取得良好效果。但该术式的小儿围术期护理仍鲜有报道[6]，临床缺乏统一的护理规范，且由于小儿对治疗护理的依从性差，疼痛耐受程度低，传统的护理方法往往导致术前检查延误及术后康复时间延长等，达不到机器人手术快速康复的目的。基于此，本院护理团队通过经验总结，开展了先天性肺囊性病变行达芬奇机器人手术的优质化护理实践，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2021 年10 月至2022 年12 月浙江大学医学院附属儿童医院共收治先天性肺囊性病变患儿70例，其中男37 例，女33 例，年龄5 个月～13 岁，体质量7.0～93.7 kg。诊断为CCAM 42 例（60.0%）、肺隔离症21例（30.0%）、支气管源性肺囊肿5 例（7.1%）、先天性大叶性肺气肿2 例（2.9%），均通过胸部增强CT 三维重建检查明确术前诊断，且经术后病理检查确诊。19 例患儿既往有咳嗽、发热、咯血或反复肺炎等呼吸道感染病史。

1.2 治疗与转归 70 例患儿均行机器人辅助下肺囊性病变切除术，手术时间38～255 min，术中出血量1～28 mL，无输血，术后麻醉清醒后直接返回病房，住院时间5～7（5.14±0.46）d。其中13 例放置胸腔闭式引流管，留置时间0～2（1.08±0.27）d，出院时伤口均愈合良好，术后常规随访，最长16 个月，未发现有胸腔积液或复发等情况。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 积极预防肺部感染 先天性肺囊性病患儿常因咳嗽、咳痰、发热，甚至咯血等肺部感染症状而首诊入院，本组中有19 例患儿既往有不同程度的肺部感染病史，均予控制感染1～2 个月后再次入院手术治疗。有研究表明，术前积极预防和控制肺部感染不仅有利于术中准确判断切除范围，减少术中出血量，还可降低手术风险并尽可能多地保留正常肺组织[7-8]。因此本组患儿入院后，即予安置特定的病室，避免与呼吸道感染患儿共处，避免交叉感染，同时向家长做好宣教，规范佩戴口罩，避免串门，注意保持病室的通风整洁。教会年长儿深呼吸咳痰法，有助于术后自主咳痰。本组患儿术前均未因再次肺部感染而影响手术，术前住院时间均缩短至2 d。

2.1.2 规范胸部增强CT 三维重建检查的护理 胸部增强扫描三维重建可精准了解肺内解剖结构，为规划手术方案、术中切除病灶提供精确指导[9-10]。优化的护理流程如下：（1）患儿入院采血或静脉穿刺时，避免破坏检查当日静脉注射对比剂需使用的大血管（肘正中静脉及大隐静脉）；（2）检查前1 晚通知患儿及家长禁食、禁饮时间，禁食期间加强巡查，确保家长遵医嘱落实；（3）向不能配合检查、需使用镇静剂患儿的家长做好宣教，于检查前4～6 h 叫醒患儿，以保持足够的清醒时间，促进镇静效果；（4）检查当日晨间根据要求的血管位置进行外周静脉穿刺，穿刺成功后给予患儿镇静；（5）晨起未排便的患儿先给予开塞露塞肛1 次，排便后再用10%水合氯醛灌肠液保留灌肠；（6）所有患儿均由主管医生及家长全程陪同检查，直至安全返回病房。本组患儿均无因检查失败而耽误手术，均未出现安全不良事件。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察与早期进食 患儿麻醉初醒后均直接返回病房，予去枕平卧位，头偏向一侧，避免误吸引起窒息。给予低流量鼻导管吸氧（流量1 L/min）及持续心电监护，密切监测患儿的生命体征，每小时记录，观察患儿的神志、反应、面色及口唇颜色、呼吸及血氧饱和度变化。术后暂禁食2 h，禁食期间予静脉补液及抗炎、止血、祛痰等对症治疗，嘱咐家长开始进食后先试喂少量温水，无呛咳及恶心、呕吐，再予清淡易消化饮食，少量多餐。不愿饮水的小婴儿，可直接予半量母乳或奶粉喂养，无呛咳、呕吐等不适再逐渐恢复正常饮食。所有患儿早期进食后均未出现恶心、呕吐、窒息等不良反应。

2.2.2 呼吸道管理 达芬奇机器人辅助下小儿肺囊性病变切除术虽效果显著，但由于术中肺组织受挤压，术后吻合口易发生水肿等，易造成肺不张[11]，加上婴幼患儿咳痰无力、年长患儿因咳嗽会造成创面疼痛而不愿意配合等，进一步增加了肺不张和肺部感染的概率。因此呼吸道管理是促进术后早期康复的重要一环。本组患儿麻醉清醒期过后，即予抬高床头30 °或半坐卧位，利于呼吸，常规给予氧雾化吸入3 次/d，告知家长雾化吸入的注意事项，指导正确的肺扣方式，同时为年长患儿提供肺功能呼吸训练器，指导并鼓励其每日间断进行吹气训练，以促进肺复张。所有患儿术后均无肺不张等并发症发生。

2.2.3 胸腔闭式引流的护理 肺囊性病变切除术后的患儿需常规放置胸腔闭式引流管用以引流胸腔内的积血、积液及积气，但达芬奇机器人手术出血量少，本组中仅13 例肺段切除的患儿术中放置引流管。携引流管返回病房的患儿予优化的护理，流程如下：（1）给予0.5 kPa 的持续低负压吸引，促进引流；（2）返回病房后即刻加固引流管，告知家长患儿哭闹时适当约束双手，以免意外拔管；（3）保持引流管的通畅，告知家长哄抱患儿时避免牵拉、折叠或扭曲引流管，并保持水封瓶距离引流切口的高度需≥60 cm，勿踢翻水封瓶，以免影响引流量观察；（4）指导家长协助患儿定时更换体位，提高引流效果；（5）每隔1 h 挤压引流管，观察并记录引流液的量、颜色及性状，每班及时向医生汇报，督促医生早期拔管，利于患儿早期下床活动及用力咳嗽，促进肺膨胀，减少肺不张的发生[12]。经上述护理干预，本组患儿均无意外拔管，术后1 d 拔除引流管12 例；另1 例术后第1 天B 超复查胸水提示术侧胸腔积液厚度为2.30 cm，主管医生予调整引流管位置继续开放引流1 d，术后第2 天再次复查提示胸腔积液已下降至0.45 cm，予拔除引流管。患儿平均置管时间为（1.08±0.27）d，均达到早期拔管。

2.2.4 阶梯式疼痛管理 机器人手术相较传统外科手术而言，患者疼痛明显降低，但由于胸壁肋间神经丰富，术中受到机械臂的挤压刺激等，术后仍容易出现不同程度的疼痛[13]。本组患儿术后采用了阶梯式疼痛管理，即根据疼痛评分分值，为患儿制定个体化的镇痛方案[14]。术后当天均予每4 h 评估1 次疼痛，当评分≥4 分，则遵医嘱予药物镇痛。本组中有18 例患儿（其中11 例携带引流管）术后使用了药物镇痛，复评疼痛评分降至1～2 分，未出现用药不良反应。疼痛评分≤3分患儿52 例，给予以下认知行为干预缓解疼痛：（1）由于多数婴幼患儿对医务人员有恐惧心理，因此至患儿床旁时主动与患儿交流，多哄逗患儿，借助绘本、玩具等拉近与患儿的距离，查看伤口时避免用力触摸按压，动作轻柔。对哄逗无效的患儿，各项护理操作尤其要集中进行，避免过多打扰患儿；（2）告知家长采用一些转移注意力的方式缓解患儿的疼痛，如年长患儿可戴上耳塞听音乐、看视频等，对婴幼患儿给予喜欢的玩具或安抚奶嘴，以及吸吮母乳等方式缓解疼痛和不适。认知行为干预方法对缓解患儿术后轻度疼痛效果良好。

2.2.5 出院指导 本组患儿平均住院时间为（5.14±0.46）d，出院时均邀请家长加入疾病微信交流群，便于术后咨询和交流。告知患儿及家长出院后仍需做好呼吸道的防护，尽量避免去人多的公共场所，以免交叉感染；年长患儿每日酌情进行吹气球或小喇叭等呼吸功能锻炼，循序渐进增加活动量；注意观察伤口愈合情况，有无红肿等异常。术后1、4、10 个月返院复查，所有患儿伤口均愈合良好，查X 线胸片或CT 均显示术后肺功能代偿良好，至今未见复发病例。

3 小结

达芬奇机器人手术系统作为目前最先进的微创外科操作平台，以其精细化、创伤小、恢复快、并发症少等优势而迎合了广大家长的需求。在儿科引进达芬奇机器人手术系统为小儿外科手术打开了一扇大门。本文总结了优化的护理流程在达芬奇机器人辅助先天性肺囊性病变患儿围术期中的护理实践成效，通过优质化护理增加了患儿的舒适度，减少术后并发症的发生，最终缩短整体住院时间，促进早期康复。