食管内异物滑脱及穿孔临床特点分析

解道宇 周国文 王璐琦 丁吉女 蒋建华

食管内异物是指在食管内滞留难以排出的各类物体[1]。食管内异物多因患者进食时注意力不集中或匆忙进食与其他食物一起囫囵吞下引起，可伴有吞咽梗阻、疼痛、颈部强烈异物感等症状，严重者还可出现食管穿孔、咽部及食管脓肿、纵隔炎等并发症[2]，是耳鼻咽喉头颈外科常见急症之一。食管内异物是消化道异物的主要类型（约88.3%），鱼刺是食管内异物最常见的种类之一[3-4]。薄层CT 扫描是目前临床诊断食管内异物的常规手段，胃镜和食管镜检查是CT 检查后进一步诊断和治疗食管内异物的重要方法[5]。临床中常会遇到术前CT检查明确食管内存在异物，而在食管镜或胃镜检查时未能发现异物的情况，因这些异物有可能在患者麻醉后自动滑脱或已穿过食管壁游离到颈部组织内造成食管穿孔。本文回顾性分析杭州师范大学附属医院近年收治的食管内异物滑脱及穿孔患者的临床特点，并对影响食管内异物自行滑脱和造成食管穿孔的因素进行探讨，以期为食管内异物的诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2017 年6 月至2022 年8 月杭州师范大学附属医院行CT 检查确诊并收治的326 例食管内异物患者。其中行全麻食管镜或胃镜检查异物取出279 例，喉内镜辅助下取出食管内异物2 例，因食管穿孔异物游离至颈部软组织行全麻下颈部切开取出食管内异物7 例；异物自行滑脱38 例。

1.2 方法 因误咽异物至门急诊的患者均行间接喉镜、视频喉镜检查排除咽喉异物。怀疑食管内异物者行颈部及胸部CT 检查，确诊异物位于食管入口者行咽喉局部麻醉下喉内镜下试取异物，异物取出困难者行胃镜检查后取异物；异物位于胸段食管内者，行胃镜或食管镜检查，若食管管腔内未见明显异物，术后复查CT 明确异物是否滑脱或穿出管腔；异物致食管穿孔行食管镜检查，若管腔内可窥及部分异物尾端，经食管镜取出异物，若食管内经多次反复检查仍未能发现异物者，复查颈、胸部薄层CT，明确异物位置及与周围组织毗邻关系；异物游离于颈部组织内者行全身麻醉下颈部切开取异物，术中难以定位异物的则借助C 型臂X 线机或超声影像实时跟踪明确异物位置后取出异物；所有患者均行三维CT 重建，分析异物的嵌顿部位、长度及尖锐程度，并测量异物与食管纵轴夹角。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管内异物的部位和种类 薄层CT 确诊颈段（食管入口环咽肌水平，距门齿15～18 cm）食管异物210例，胸段异物116 例，其中胸上段（距门齿19～24 cm）80 例、胸中段（距门齿25～32 cm）25 例，胸下段（距门齿32～40 cm）11 例。异物种类分别为鱼刺或鱼骨（172 例）、鸡骨（49例）、鸭骨（33例）、枣核（23例）、猪骨（22例）、羊骨（19例）、金属（5 例）、蟹壳（3 例）。

2.2 食管穿孔与否和异物滑脱与否患者的临床特点比较 根据患者食管是否穿孔分为食管穿孔组（14 例）与非穿孔组（274 例），两组患者食管内异物尖锐程度、嵌顿时间和异物与食管纵轴的角度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。根据异物是否自动滑脱分为食管内异物滑脱组（38 例）与非滑脱组（288 例），两组患者食管内异物种类、嵌顿部位、异物长度和异物与食管纵轴的角度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.3 治疗及随访 非滑脱组的288 例患者中，管腔内异物274 例，经内镜检查时取出异物，其中2 例为老年患者，基础疾病多，经口咽部局部麻醉后行喉内镜下异物取出，6 例局部麻醉后胃镜下取出，余均行全身麻醉后食管镜下异物取出，均预后良好；14 例患者食管穿孔，7 例患者经内镜检查时于内镜下取出异物，另7 例患者因异物游走于颈部组织内，其中1例患者颈部脓肿，1 例患者纵隔气肿，行全身麻醉后下颈部切开取出异物，围术期予以留置胃管，足量抗生素抗感染治疗，恢复良好。38 例患者食管内异物自行滑脱，其中30 例手术前存在咽部疼痛和异物感明显等症状，术中内镜检查未发现异物，术后复查CT 发现异物滑脱，另8 例患者食管内异物在手术前自行滑脱，无明显咽喉及颈部疼痛等不适感，复查CT 食管内未见明显异物。所有患者出院后2 周电话或门诊随访，均未发生并发症。

3 讨论

食管内异物是临床上较为常见的急症之一，多数患者因误咽异物致咽喉疼痛或颈部异物感而急诊于耳鼻咽喉科，医师通常会通过常规口腔镜或喉镜检查后排除食管入口以上结构嵌顿异物。当患者病史及临床表现高度提示食管内异物时，薄层CT 是食管异物首选的检查手段[1]，异物检出率和准确性佳，图像清晰[7]，可以显示异物的位置、异物大小、尖锐与否及与周围组织嵌顿关系，初步判断是否存在食管穿孔。异物性食管穿孔在临床上比较容易漏诊，若不及时处理，则可能导致周围组织、器官损伤并造成其他严重后果。患者早期症状可能不明显，但异物停滞时间越长，病情变化越复杂[7]，尤其是超过24 h 者，其并发症发生概率直线上升，因此尽早去除异物是改善预后的有效途径[4]。Ferrari 等[8]研究结果显示，食管镜与胃镜治疗食管内异物安全性相同，且前者顺利取出异物的成功率相对更高。本组患者中83.74%经食管镜取出异物，异物的尖锐程度、嵌顿时间、异物嵌顿于食管内的角度是影响食管穿孔的重要因素，与先前研究结果一致[9-10]。

食管内异物患者在等待内镜取异物过程中，异物可能自行滑脱，本组患者异物滑脱率为13.80%。原因主要是食管肌肉松弛导致异物位置改变[11]。食管上端为横纹肌，下段为平滑肌，在全身麻醉和使用肌肉松弛药物后横纹肌与平滑肌均处于松弛状态，在内镜检查时未能发现异物可能是麻醉实施后肌肉松弛导致异物自行滑脱。本研究发现异物的嵌顿部位、种类、长度和其与食管纵轴角度是影响异物是否滑脱的重要因素，此类情况下异物仅仅是靠其刺激肌肉收缩导致滞留，而并非刺破食管黏膜嵌顿于食管壁，异物尖锐程度和嵌顿时间对此影响较小。当患者精神放松或肌肉松弛时异物滑脱进入胃肠，受强胃酸分解及胃肠蠕动消化随后排出。

食管镜检查阴性的患者，术后应复查薄层CT 扫描，明确异物是否穿出管腔，是避免误漏诊之关键。若复查CT 仍有异物影，这通常与患者强行吞咽或者不规范食管镜检查有关[12]。应仔细分析异物位置，考虑异物游离食管周围组织可能，首选颈侧切开外科手术治疗。Chee 等[13]认为颈侧切开术前放置胃管、颈部软骨定位及分离解剖喉返神经是区别食管前后壁异物的标志，可减少手术创伤和手术并发症，提高手术成功率。而引起严重并发症的原因多与异物的形状、嵌顿时间等因素相关[14-16]，与本研究结果一致。异物种类及大小在异物与食管纵轴呈一定的角度时易导致食管穿孔。本研究中7 例患者异物完全游离于食管腔外颈部组织，均行颈部切开成功取出异物，术后予以鼻饲饮食，另外，围手术期用抗生素预防感染或足量抗生素抗感染至关重要，对于穿孔致颈部积气、纵隔气肿患者还应相应延长鼻饲饮食时间。本研究中1例患者术后颈部脓肿致反复发热，WBC 和CPR 均反复增高，患者及家属心理压力极大，同时予以心理疏导，积极对症治疗，术后27 d 顺利出院，出院2 周后随访，无明显消化道症状及发热感染症状。

综上所述，食管内异物嵌顿于腔内，受异物嵌顿部位、长度、尖锐程度、嵌顿时间和食管纵轴的角度，以及人体咽喉不自主的吞咽动作、吞咽食物和麻醉状态等多种因素影响，都可能导致异物自行滑脱或游离食管腔外，增加内镜下异物取出的难度，游离于颈部则增加手术风险和难度，特殊异物滑脱胃肠可能造成更为严重的并发症。本组患者异物自动滑脱和食管穿孔例数较少，因而未能更精确地阐明异物在食管内去向的机制。分析异物的特点、嵌顿部位和时间，重建颈部、胸部CT 并测量异物与食管纵轴的角度，可为临床治疗食管内异物提供一定参考。