自动乳腺全容积扫查联合乳腺动态增强MRI 评估肉芽肿性乳腺炎手术时机研究

舒茜 周毅 潘颖 蔡仕彬 刘鹏鹏 虞凯杰 陈述政

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种乳腺慢性非感染性良性炎症性疾病，具有反复发作及迁延不愈的临床特点，严重影响患者身心健康[1-2]。目前GM 病因仍不明确且治疗尚无统一的标准。临床治疗肿块型GM 多采用扩大切除以保证彻底清除病灶，从而降低复发率，但往往造成患者因手术丧失过量的腺体组织而严重影响乳房外形，因此术前准确评估病灶范围并据此选择合适的手术时机非常重要。当前临床中常用二维超声通过横切面和纵切面评估GM 的病灶范围，其劣势是依赖操作者的经验和操作熟练程度，且图像失真较严重，易造成测量误差。相比之下，自动乳腺全容积扫查（automated breast volume scanner，ABVS）视野宽度大，能多方位观察病变，更加准确地评估病灶的大小；乳腺动态增强MRI 则具有多参数成像序列及较高的软组织分辨率，能较准确地反映病灶血流动力学信息，清晰显示乳腺病变及其分布[3-4]。ABVS 联合乳腺MRI 则可进一步提高病灶范围评估的准确性和灵敏度[5]。本研究拟采用ABVS 联合乳腺动态增强MRI 评估GM 的病灶范围和手术时机，以期降低术后复发率，提高患者对术后乳房外形的满意度，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年1 月至2022 年6 月丽水市中心医院收治的51 例GM 患者，年龄25～47 岁，中位年龄33 岁。入组标准：（1）女性患者；（2）病灶临床表现以乳房肿块为主；（3）经空芯针穿刺病理活检确诊为GM；（4）无严重的心、肺、肾功能障碍等手术禁忌者；（5）患者依从性佳，同意接受长期的随访。排除标准：（1）空芯针穿刺为其他乳腺疾病；（2）病灶主要临床表现为脓肿、炎性窦道；（3）患者心肺功能障碍或无法耐受手术；（4）患者依从性差，不能接受长期随访者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：科研伦审（2023）第（465）号]，入组患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法 患者入院后常规接受ABVS 检查和动态增强MRI 检查。所有影像资料由2 名高年资医师共同阅片，取得一致意见后分析所见征象，并记录数据。

1.2.1 ABVS扫查 采用自动乳腺扫描诊断系统（GE公司，Invenia），使用Reverse Curve™弧形探头搭配cSound™全息域成像平台。将超声耦合剂均匀地涂抹在一侧乳房上，一次性耦合膜覆盖扫描仪，轻轻按压扫描仪以确保与乳房皮肤接触，每侧乳房扫描3 次，取前后位（anteroposterior position，AP）、外侧位（lateral position，LAT）、内侧位（medial position，MED）等3 个象限，并根据需要增加其他视图。扫描完成后将数据传输至工作站，系统自动重建出横断面、冠状面和矢状面图像。

1.2.2 动态增强MRI 检查 采用乳腺MRI 机器（Siemens 1.5T），使用专用双穴乳腺相控阵表面线圈，双侧乳腺自然下垂于线圈洞穴内。扫描技术参数：平扫横轴位和动态增强扫描横轴位。对比剂使用二乙三胺五乙酸钆（gadopentetic acid，Gd-DT-A)，0.2 mmoL/kg，流速为3 mL/s，经肘前静脉注射，然后用相同速率追加注射0.9%氯化钠注射液20 mL。扫描1 次，平扫结束后10 s后注射对比剂，20 s后增强扫描，不间断扫描6次。取6次增强图象分别与平扫进行减影，得到6组减影图象，采集图象传送工作站，利用最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现技术重建三维图像，显示病灶在乳房的空间定位。

1.3 治疗方法 根据ABVS 及MRI 检查反馈的数据及图像，评估病灶范围，估算病灶占比乳房的体积。（1）病灶范围占乳房体积＜20%者：采用传统的病灶彻底清除术+残腔缝合术，麻醉达成后常规消毒铺巾，切口根据肿块位置选择“放射状”或“弧形”切口，切开皮下组织，适当游离病变组织，彻底显露病变组织后彻底清除病灶，蒸馏水彻底冲洗创面，彻底止血并缝合残腔，根据情况考虑留置橡皮条或负压引流管引流，缝合皮下组织及皮肤，结束手术。（2）病灶范围占乳房体积20%～50%者：采用病灶彻底清除术+局部整形修复术，麻醉达成后常规消毒铺巾，切口根据肿块位置选择“放射状”或“弧形”切口，切开皮下组织，适当游离皮瓣及病变组织，显露病变组织后彻底清除病灶，蒸馏水彻底冲洗创面，适度游离周围正常的脂肪及腺体组织并填充至残腔，进行局部整形修复，留置负压引流管引流，缝合皮下组织及皮肤，结束手术。（3）病灶范围占乳房体积＞50%者：患者一期手术可能导致大量腺体组织丢失从而严重影响乳房外形。因此先行糖皮质激素或中医中药保守治疗，待肿块明显缩小再次评估是否可行手术治疗。

1.4 术后随访及观察指标 采用门诊及电话进行随访，术后1、3、6 个月按放射治疗联合中心（joint center for radiation therapy，JCRT）的标准对患者乳房外观进行美学评价：术侧乳房与对侧外形基本一样为“优秀”，有微小的差别为“良好”，有明显的差别为“一般”，术侧乳房外形较差为“差”，评价为“优秀”和“良好”认为对外观满意，计算术后满意率。术后并发症包括出血、感染、切口愈合不良等，计算并发症发生率。复发定义为术后1 年内同侧乳房再次出现病变，计算复发率。

2 结果

51 例患者均经ABVS 及MRI 检查。病灶范围占乳房体积＜20%患者23 例，病灶直径（3.56±1.37）cm；病灶范围占乳房体积20%～50%患者18 例，病灶直径（5.35±1.78）cm；病灶范围占乳房体积＞50%患者10例，病灶直径（7.43±2.13）cm，经激素或中药保守治疗，待肿块缩小至病灶占乳房体积＜50%后再行手术治疗。51 例患者均行手术治疗，术后恢复顺利。术后创面出现出血1 例，经保守治疗后好转；出现切口感染1 例，切口愈合不良1 例，术后并发症发生率为5.9%；术后1 年内出现复发2 例，复发率为3.9%。术后1 个月患者对乳房外形满意率为90.2%（46/51），术后3 个月为94.1%（48/51），术后6 个月为96.1%（49/51）。

3 讨论

GM 分为肿块型、脓肿型及难治型，肿块型GM 临床上以手术治疗为主，准确评估并彻底清除病灶能有效降低复发率[6-8]。作为一种新兴的应用于乳腺疾病检查的超声成像系统，ABVS 可对乳腺进行自动三维重建，并可标准化储存图像数据，操作性能优良，无操作者依赖性、可重复性好，可多角度全面观察病灶，能提供更为精确的病灶评估范围数据，其冠状面图像有益于展现乳腺的解剖结构，更符合乳腺科医生的外科视野[9-11]。但ABVS 也存在扫描范围有限、不适合检查乳房较大的患者、不能显示腋尾区组织、可能遗漏腋尾病变等不足[12-13]。乳腺动态增强MRI 很好地弥补了ABVS 的缺陷，可清楚观察到乳腺皮肤及皮下脂肪组织，有效区分正常腺体与病灶，不受乳房大小限制，尤其是它的三维重建容积技术可清晰显示病灶在乳腺的空间定位[4]。

本研究中51 例患者均经ABVS 和MRI 检查，结果显示病灶范围占乳房体积＜20% 23 例，占乳房体积20%～50% 18 例，均行一期手术治疗；余10 例评估显示病灶超过乳房体积50%，接受激素及中药治疗，病灶缩小后再手术。51 例患者术后石蜡病理检查均提示切缘未见明显病灶残留，提示ABVS 及MRI 评估病灶较为准确。术后1 年内出现复发2 例，相比Wang 等[6]、Wolfrum 等[14]报道的复发率较低，提示ABVS 和MRI 评估后再行病灶清除术，病灶清除较为彻底，可有效降低术后复发率。此外，经ABVS 和MRI 评估后，病灶占乳房体积＜20%的患者行一期手术治疗丢失的腺体较少，可直接行腺体残腔缝合术，乳房外形改变细微，患者满意度较高；病灶占乳房体积20%～50%的患者一期行手术治疗后多数需游离周围正常的脂肪及腺体组织并填充至残腔进行局部整形修复，外形改变较小，患者对乳房外形仍有较好的满意度，术后1 个月满意率为90.2%，术后3 个月为94.1%，术后6 个月为96.1%，高于Wang 等[6]、Pluguez-Turull 等[15]的报道。

本研究中1 例患者术后创面出现出血，原因是患者术后未遵医嘱，于术后第7 天患侧手臂剧烈活动，后经保守治疗后好转。1 例患者术后出现切口感染，该例患者为脂肪型乳腺炎，术后创面内出现脂肪液化坏死引起切口感染，后经抗感染等对症支持治疗后好转。1 例出现切口愈合不良，表现为切口难以愈合，分析原因为患者病灶贴近皮肤，手术过程中虽梭形切除一部分皮肤，术中分离皮瓣时一侧皮肤过薄导致局部血供受影响，后期予局麻下清创缝合后痊愈。

综上所述，GM 经ABVS 联合动态增强MRI 精准评估病灶后再行手术治疗，术后复发率较低，患者对乳房外形满意度较高。