肿意膏治疗膝关节急性痛风性关节炎的疗效观察*

匡志平 陈 洪 赵忠胜 王加俊 谭 彪 匡 雷 冉 强

（重庆市中医院，重庆 400021）

痛风性关节炎（GA）是一种晶体性关节炎，多见于第一跖趾关节，其他较大关节也常见，尤其是膝关节。现代医学通过多种方法对GA 治疗取得了一定的疗效，但是对痛风导致的持续性骨破坏治疗效果不佳［1］。肿意膏是一种广泛使用的消炎消肿外敷药物，研究表明肿意膏具有抗炎和抗痛觉过敏的作用［2］。本研究对160 例膝关节急性GA 患者进行研究，观察其临床疗效，同时探索肿意膏对痛风性骨破坏的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照GA 的命名及诊断标准［3］；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》［4］。纳入标准：符合以上西医及中医诊断标准者；患者签署知情同意书。排除诊断：膝关节处皮肤有化脓性感染、皮肤病变者；伴有严重心肝肾功能不全者；对肿意膏成分过敏者；使用糖皮质激素治疗者。

1.2 临床资料 选取本院160 例膝关节急性GA 患者，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组各80例。观察组男性54例，女性26例；年龄40～70岁，平均（50.12±6.64）岁；病程1～8 年，平均（4.98±0.26）年。对照组男性56 例，女性24 例；年龄38～72 岁，平均（51.27±8.60）岁；病程1.5～9.5 年，平均（5.01±0.28）年。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予宣教、生活方式干预，非布司他（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H20130058，规格40 mg/片），每次1片，每日1次，依托考昔（齐鲁制药有限公司，国药准字H20193303）60 mg，每日1次，连续服用2周。观察组在对照组治疗基础上于膝关节急性处贴敷本院自制的肿意膏片（渝药制字Z20051117）。肿意膏主要由天花粉、大黄、姜黄、黄柏、白芷、苍术、陈皮、天南星、厚朴、甘草、石膏、红铅、冰片、凡士林、植物油组成。每次贴敷一张肿意膏片（大小为15 cm×15 cm），贴敷时间为每天6～8 h，连续贴用2周。

1.4 观察指标 观察两组的总有效率；观察治疗前后血浆白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）炎症指标及骨破坏因子人抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、β-骨胶原交联（β-CTX）的水平，治疗前后两组患者的健康评价量表（SF-36）评分。治疗前后取空腹静脉血5 mL 置于抗凝管中，离心后取血浆采用免疫化学发光法测定血浆IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX的水平。所用试剂盒购自上海罗氏公司。

1.5 疗效标准［5］显效：临床症状和疼痛明显改善，中医证候积分减少≥70%。好转：临床症状和疼痛好转，中医证候积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状和疼痛无改善，中医证候积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血浆IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX 水平比较 见表2。治疗后两组IL-1、TNF-α、TRACP-5b 均下降（P＜0.05），β-CTX 无明显变化（P＞0.05）；且观察组IL-1、TNF-α 及TRACP-5b 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血浆IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX水平比较（ng/L，±s）

表2 两组治疗前后血浆IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX水平比较（ng/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。

组 别观察组（n=80）对照组（n=80）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-1 50.63±4.32 34.42±4.98*△50.71±4.36 48.25±4.63*TNF-α 61.47±5.72 46.28±4.95*△61.50±5.81 49.51±5.03*TRACP-5b 5.74±0.61 4.02±0.70*△5.80±0.59 5.86±0.52 β-CTX 1.91±0.20 1.45±0.46 1.84±0.16 1.63±0.52

2.3 两组治疗前后SF-36 评分比较 观察组与对照组治疗后的SF-36 评分分别为（29.00±3.60）分、（22.00±3.50）分，分别高于治疗前的（14.00±4.30）分，（15.00±4.20）分（P＜0.05）；两组比较，观察组改善更加明显（P＜0.05）。

3 讨 论

近年来随着生活水平的提高，GA 发病率逐年上升。GA 主要由嘌呤代谢失常，尿酸盐结晶沉积于关节、组织中引起，严重的痛风还可使关节致残。痛风炎症的发病机制目前较为清楚［5］，多认为是由单钠尿酸盐从过饱和的细胞外液中析出，并沉积于关节及其周围关节囊、滑囊、软骨中，从而引起炎性反应。尿酸盐结晶脱落进入关节腔，被巨噬细胞、中性粒细胞、滑膜细胞等多种免疫细胞以及炎症因子识别，激活细胞内信号传递，释放如白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）及TNF-α 等多种炎症介质，进而引起炎症级联反应［6-7］。文献报道在骨组织中可见到尿酸盐结晶的沉积，这些沉积于骨组织中的尿酸盐可引起成骨细胞减少，破骨细胞活性增加。血清中的尿酸和沉积于骨组织中的尿酸盐共同作用导致骨破坏［8］。

痛风属中医学“痹证”范畴。痹证是由风寒湿热等邪气闭阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、麻木、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病［9］。中医药防治GA 骨破坏有着疗效较好、毒副作用少、不易产生耐药性、费用低廉的优势，并能起到标本兼治的作用［10］。张仲景在《金匮要略》中提出用“桂枝芍药知母汤”治疗风湿邪热痛风证，“乌头汤”治疗寒湿痛风证。汉代以来，医者继承和发展了仲景学说，对痛风的病因和机制有了更深入、更全面的认识，治疗方法和典型方药更加丰富。金元四派之一的朱丹溪正式提出痛风之名，他在《丹溪医术·痛风》一书中指出，痛风的病机是痰、风热、风湿、血虚、血热、瘀阻于经络所致。中医治疗GA 非常重视“湿”和“热”的致病因素［11］。目前使用频率较高的中药为土茯苓、泽泻，可清热利湿，化痰浊；对于关节明显红肿者使用生地黄、生石膏、知母等清热通络。

肿意膏是本院临床使用广泛的消炎消肿外敷药物。本课题组对于肿意膏的临床疗效、功效成分、作用机制在前期研究已初步阐明，结果表明肿意膏具有抗炎和抗痛觉过敏的作用，可明显减轻小鼠足跖肿胀，作用机理可能是通过调节ERK1/2-coX-2-PGE2 通道实现［12］。肿意膏是一种外用中药，应用现代科技改良而成，所用成分均取自十余种中药植物提取物，按一定比例制成膏状药物，经临床验证对关节炎有益。肿意膏是集多年临床经验，以“瘀去、新生”为理论基础，结合明代医家陈实功《外科正宗》总结出的外敷膏药，在治疗膝关节炎性疾病中疗效显著。肿意膏主要由天花粉、黄柏、大黄、白芷、苍术等10 余味中药组成，有散结、祛瘀、活血的疗效。天花粉具有消肿、生津的作用，其主要活性成分天花粉蛋白可通过激活免疫抑制，减少炎症因子分泌发挥抗炎的作用；黄柏能解毒疗疮、泻火除蒸，其活性成分为生物碱，能抑制体内炎症因子的产生，具有抗炎、抗氧化等作用［13］；大黄有破积滞、泻热毒、行瘀血的作用，对多种细菌均有抑制作用［14］；大黄、黄柏荡涤瘀热凝血为君药；陈皮、天南星破血行气共为臣药［15-16］；白芷辛温燥湿祛风为使药［17］；甘草解毒调和诸药。诸药合用，共奏散瘀消肿之功。肿意膏局部应用可疏通瘀滞，加速炎症因子的吸收，缓解关节肿胀，扩大关节活动范围，从而达到改善关节功能的作用。本研究表明，肿意膏外用可降低GA 患者血液中IL-1 及TNF-α 含量，TRACP-5b 等骨破坏指标较对照组下降，差异具有统计学意义，说明肿意膏能抑制骨破坏发生，与文献报道相似［18］。而骨破坏的进展是GA 发展为慢性病变的重要标志，且有助于痛风石的进一步形成。

综上，肿意膏对膝关节急性GA 骨破坏患者的临床疗效较好，显著降低患者的炎症因子，抑制骨破坏进展，提高患者的生活质量。但是肿意膏作用机制及作用靶点尚不明确，考虑中药是一个多组分及多靶点的作用体系，未来将从细胞及动物实验中探索其作用机制。