大柴胡汤合白虎汤化裁联合胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效观察

叶正华 高明松 胡亚耘

（湖北省武汉市中西医结合医院，湖北省武汉市第一医院，湖北 武汉 430000）

酮症酸中毒主要因患者治疗不当，急性感染引起，具有起病急、进展快、病死率高等特点［1］。近年来，随着人们生活方式的改变，糖尿病患者逐步增多，糖尿病酮症酸中毒（DKA）也有上升趋势［2］。胰岛素是临床治疗该病常用药物，可快速纠正患者紊乱的微循环，改善临床症状，但临床实践发现，仍有部分患者难以达到理想的治疗效果［3］。中医学称DKA 为“消渴急症”，阴虚燥热是其基本病机，在此基础上复感外邪，又治疗不当，导致津液进一步耗伤，致使浊毒内盛而发病。中西结合治疗在控制病情、缩短病程中均具有显著效果［4］。早期DKA 患者火热炽盛，治疗当以清热泻火、通腑泄浊、养阴生津为主。本研究以大柴胡汤合白虎汤化裁联合胰岛素治疗早期DKA患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）》［5］；DKA 诊断依据《内分泌内科学》［6］；中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》［7］。纳入标准：符合上述诊断标准；pH 值＜7.35；年龄≥18 岁；对本次研究知情且签署知情同意书。排除标准：既往有酮症酸中毒史者；合并严重心脑血管疾病、感染性疾病或恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期女性；低血糖昏迷者；严重过敏体质者。

1.2 临床资料 采用随机数字表法将2020 年11 月至2021 年11 月本院收治的102 例早期DKA 患者分为观察组和对照组各51 例。两组性别、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白（HbA1C）水平、体质量指数（BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较（±s）

组 别n 女观察组对照组51 51性别（n）男34 32 17 19年龄（岁）58.68±5.57 59.12±5.69糖尿病病程（d）7.63±1.25 7.54±1.72 HbA1C（%）9.32±1.45 9.40±1.51 BMI（kg/m2）24.63±2.15 24.72±2.23

1.3 治疗方法 两组患均给予扩容、抗炎、纠正水/电解质平衡、抑酸等基础治疗。对照组给予胰岛素治疗：初始剂量，0.1 IU/（kg·h），静脉滴注；当血糖≤13.9 mmol/L时，0.05 IU/（kg·h），静脉滴注，维持血糖≤11.1 mmol/L，直到酸中毒纠正和尿酮体转阴。观察组在对照组基础上给予大柴胡汤合白虎汤化裁治疗，组方：生石膏100 g，黄连、苍术各60 g，天花粉、牡蛎各50 g，知母40 g，竹叶柴胡30 g，生大黄、枳实、山药、生甘草各15 g。上药加清水适量煎煮取汁300 mL，分早晚2 次温服。两组均治疗2周。

1.4 观察指标 1）统计两组病情控制时间（酮体消失时间、酸中毒改善时间、血糖复常时间）。2）中医证候积分：参照《中医病证诊断疗效标准》［7］对患者各中医证候（口干、恶心呕吐、胸闷气促、舌紫暗）进行评估，每项评分0～6 分，评分越高则症状越严重。3）酸中毒指标及血清相关因子：于治疗前、治疗2 周后采集两组患者空腹血样，采用生化分析仪检测二氧化碳结合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、血清β-HB 水平；采用ELISA法检测脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、肝素结合蛋白（HBP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（uNAG）水平1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［7］评估。显效：疗后24 h 内临床症状明显缓解，尿酮体消失。有效：疗后24～48 h 症状明显缓解，尿酮体消失。无效：未达以上标准。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学处理 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组治疗后的总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组病情控制时间比较 见表3。观察组酮体消失时间、酸中毒改善时间、血糖复常时间均短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组病情控制时间比较（h，±s）

表3 两组病情控制时间比较（h，±s）

组 别观察组对照组n 51 51酮体消失时间38.13±5.44△43.54±6.62酸中毒改善时间46.55±6.63△61.42±8.79血糖恢复正常时间17.83±4.25△22.23±4.59

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 见表4。治疗2 周后，两组各中医证候积分较治疗前下降，观察组低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组（n=51）对照组（n=51）时间治疗前治疗后治疗前治疗后口干4.24±1.03 0.83±0.24*△4.22±1.01 1.35±0.52*恶心呕吐4.11±0.98 0.92±0.25*△4.08±0.97 1.45±0.43*胸闷气促3.76±0.85 0.77±0.19*△3.76±0.92 1.17±0.38*舌紫暗3.95±0.92 0.93±0.32*△3.98±0.95 1.33±0.29*

2.4 两组治疗前后酸中毒指标比较 见表5。治疗2周后，两组CO2CP水平较治疗前均上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）；两组Lac、β-HB 水平较治疗前均下降，且观察组Lac水平低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后酸中毒指标比较（mmol/L，±s）

表5 两组治疗前后酸中毒指标比较（mmol/L，±s）

组 别观察组（n=51）对照组（n=51）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CO2CP 7.12±1.63 23.15±5.44*△7.15±1.66 20.42±5.01*Lac 14.63±3.89 3.12±1.03*△14.92±4.01 5.09±1.35*β-HB 1.88±0.96 0.18±0.06*1.86±0.93 0.19±0.08*

2.5 两组治疗前后血清相关因子比较 见表6。治疗2 周后，两组Lp-PLA2、HBP、uNAG 较治疗前均下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后血清相关因子比较（±s）

表6 两组治疗前后血清相关因子比较（±s）

组 别观察组（n=51）对照组（n=51）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Lp-PLA2（ng/L）223.46±25.58 170.33±15.22*△221.78±26.52 191.44±16.31*HBP（ng/mL）72.54±17.88 43.56±15.42*△73.17±16.92 49.85±16.43*uNAG（IU/L）19.23±3.45 7.12±2.03*△19.19±3.62 10.88±2.45*

3 讨 论

DKA 病机复杂，若不及时控制，可影响机体循环，诱发多种感染，严重者甚至出现死亡［8］。胰岛素是该病治疗必不可少的西药，可促进机体对葡萄糖的利用，减少糖原分解，抑制酮体生成。但临床实践发现，单纯应用胰岛素，治疗效果并不十分理想［9］。

糖尿病属中医学“消渴”范畴，为气阴两虚之证，发病日久可出现气血俱需。糖尿病酮症酸中毒属于“消渴急症”，是在消渴的基础上复感外邪，或治疗不当、饮食不节等进一步加重阴精的消耗，导致气血运行不畅，浊毒内蕴而成。有学者指出，传统的“三消论治”并不能完全满足临床诊疗需要，而且在消渴早期均有明显的火热之象，故临床应根据患者病程及并发症进行分期治疗，并给予大量清热泻火药以截断糖毒。本研究使用的大柴胡汤合白虎汤中，生石膏、知母清热泻火、荡涤热邪；大剂量黄连既能泻火解毒，又能降糖；牡蛎清热益阴、收敛固涩；天花粉清热泻火、生津止渴，与天花粉相配，可加强泻火滋阴之力；苍术燥湿健脾，祛风散寒；竹叶柴胡解表和里、疏肝解郁、提升中气；大黄清热泻火、凉血解毒；枳实破气消积，化痰散痞；在此基础上加用山药顾护胃气；生甘草调和诸药，达到攻邪而不伤正的作用。本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组，各中医证候积分低于对照组，病情控制时间短于对照组。提示在西医急救、对症支持治疗基础上给予大柴胡汤合白虎汤化裁治疗，可在纠正患者内环境紊乱基础上，进一步控制、延缓病情发展，改善预后。分析原因可能是大柴胡汤合白虎汤具有清热泻火、生津止渴、通腑降浊、泄毒之功且无戕害脾土之弊，故能显效。CO2CP、Lac、β-HB 是临床中诊断和评估DKA临床疗效的主要指标［10］。本次研究中，观察组酸中毒指标改善程度优于对照组，提示大柴胡汤合白虎汤化裁联合胰岛素对DKA的纠正起到一定作用。

炎性因子是影响DKA 发生发展及预后的重要因子。Lp-PLA2 是近年来新发现的炎性标志物，可调节促炎因子，加重糖代谢异常程度，并诱导肌肉、组织产生胰岛素抵抗，也是胰岛素抵抗的独立危险因素［11］。有研究指出，Lp-PLA2 与糖尿病关系密切，原因可能是其参与了DKA 的发展［12］。HBP 是一种急性时相反应蛋白，在内皮细胞结构改变中具有重要作用，而且还能调节血管渗透性［13］。临床报道显示，HBP 在DKA 中呈高表达状态，且与病情呈正相关［14］。uNAG是一种细胞内溶酶体酶，通常在DKA 中呈高表达，且可随病情加重而升高，可作为预测疾病严重程度的标志物［15］。本研究中，观察组Lp-PLA2、HBP、uNAG 水平均低于对照组。分析原因可能是大柴胡汤合白虎汤具有清热泻火、生津止渴、通腑降浊之功。另外，现代药理学研究也显示，天花粉具有良好的降糖作用［16］，可避免机体长期处于高血糖水平中；黄连、大黄均具有较好的抗炎作用［17-18］。

综上所述，大柴胡汤合白虎汤联合胰岛素治疗DKA 疗效显著，能早期有效改善症状体征，下调Lp-PLA2、HBP、uNAG水平，控制病情，值得临床借鉴。