针刀联合芪芍通痹胶囊治疗膝骨关节炎（寒湿痹阻证）的临床观察*

刘宏鹏 李小冬 刘泽霖 王鸿旭 宋寒冰

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

膝骨关节炎（KOA）是临床最为常见的复杂性的外周关节疾病，是以关节软骨的退变、破坏，滑膜组织增生刺激为主要特征的慢性疾病［1］。临床表现多为膝关节周围的疼痛、屈伸功能活动的受限以及病情迁延后形成的关节畸形等。据报道显示［2］，65 岁以上发生KOA 的概率可高达60%～70%，且患病率趋势逐年上升。膝关节疼痛导致的行动能力丧失和运动功能障碍严重影响了患者的日常生活，病情发生多与膝关节受到外伤、体质量偏重和关节运动过度劳损使用有关，其结果最终导致膝关节周围力学平衡的不协调［3］。临床上西医治疗KOA 多以口服非甾体消炎药物为主，具有一定疗效但极易对胃肠道产生不良反应，且停药后经常反复发作［4］。糖皮质激素注射类治疗也易引起关节红肿疼痛、渗出等类似关节炎症状［5］。作为中医特色疗法，针刀近年在治疗KOA 方面取得的临床效果让人满意，其作用在于恢复膝周骨骼肌和韧带功能，调节筋骨平衡，调整膝关节力学结构，进而延缓软骨病理改变［6］。中医学的发展也为KOA 的治疗积累了不少经验。芪芍通痹胶囊具有补肝肾、强筋骨、行气通痹的作用，临床治疗KOA 效果较好。基于此，本研究采用针刀联合芪芍通痹胶囊治疗KOA（寒湿痹阻证），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考《骨关节炎诊疗指南》［7］中KOA 的诊断标准；中医诊断参照《中医骨伤科临床诊疗指南》［8］中寒湿痹阻证的诊断标准。纳入标准：符合上述KOA诊断标准；近1个月内未口服治疗骨关节相关药物，未接受物理治疗等；X 线符合Kellgren-Lawrence 分级Ⅰ～Ⅲ级；患者自愿入组并签署知情同意书。排除标准：不符合上述KOA 诊断标准者；其他疾病如风湿、类风湿性关节炎、肿瘤等疾病导致膝关节病变者；合并心脑血管疾病、肝肾功能不全、精神类疾病障碍者；身体条件差，对针刀、针灸治疗禁忌者；依从性差，不能配合治疗者。剔除标准：出现严重反应及特殊变化疾病无法继续治疗者；未执行研究方案，中途退出治疗者。入组患者均同意治疗并签署知情同意书。

1.2 临床资料 选取2022 年3 月至2023 年2 月在黑龙江中医药大学附属第二医院骨伤科门诊及住院的120 例KOA 患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为针刀组、中成药组及联合组各40 例。针刀男性15 例，女性25 例；年龄（58.84±8.75）岁；病程（3.26±1.17）年；Kellgren-Lawrance 分级Ⅰ级14 例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7 例。中成药组男性18 例，女性22 例；年龄（57.64±7.03）岁；病程（3.69±1.08）年；Kellgren-Lawrance 分级Ⅰ级15 例，Ⅱ级17 例，Ⅲ级8 例。联合组男性16 例，女性24 例；年龄（57.28±7.51）岁；病程（3.44±1.15）年；Kellgren-Lawrance 分级Ⅰ级12 例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10 例。各组患者性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批（编号：IRB-AF/SG-18/01.0，受理号：2022-K55）

1.3 治疗方法 针刀组患者平卧于治疗床上，下肢放松，在膝关节内外侧缘、副韧带、股内外侧肌止点等体表位置，局部或可触及条索状或结节3～5处定点定位。依据《针刀医学临床诊疗与操作规范》［9］严格进行操作，以治疗点为中心常规无菌消毒，治疗点先进行1%利多卡因皮下浸润麻醉，再用一次性针刀（汉章牌，规格0.8 mm×50 mm）以治疗点部位迅速垂直加压进针，针刀尖端刺入皮下到达韧性的筋结部位，0.5 cm 范围给予点线式松解，再沿肌肉纤维走行方向松解，每个治疗点纵疏横剥及提插切割各松解2～3刀后出针，术后无菌辅料覆盖48 h，针刀治疗每周1次，共治疗4周。中成药组患者口服芪芍通痹胶囊（黑龙江中医药大学附属第二医院研制，黑药制字Z20160030）每次3粒，每日3次，连续治疗4 周。联合组患者采用针刀治疗联合口服芪芍通痹胶囊，用法用量同针刀组、中成药组。

1.4 观察指标 1）疼痛模拟评分法（VAS）。0～10 分表示无疼痛至无法忍受的剧痛的程度。治疗前后应用VAS 评分让患者评估当前疼痛程度并记录。2）WOMAC 评分。于治疗前后评估关节疼痛、僵硬程度及屈伸功能3 个方面，分数越高表示症状越严重。3）实验室指标。治疗前后采集各组患者空腹静脉血，检测红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β）水平。

1.5 疗效标准［10］痊愈：膝关节肿痛症状痊愈，关节功能恢复正常。显效：膝关节肿痛症状基本痊愈，膝关节活动正常。有效：膝关节肿痛症状明显改善，功能较少受限。无效：膝关节肿痛症状无明显改善或加重，功能受限较大。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用LSD-t检验，3 组之间采用单因素方差分析比较，计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后VAS、Lysholm、WOMAC 评分比较 见表1。治疗4 周后，各组VAS、Lysholm、WOMAC评分水平均优于治疗前（P＜0.05），联合组在治疗后各项评分显著优于针刀组与中成药组（P＜0.05）。

表1 各组治疗前后VAS、Lysholm、WOMAC评分比较（分，±s）

表1 各组治疗前后VAS、Lysholm、WOMAC评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与联合组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别联合组（n=40）针刀组（n=40）中成药组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 7.63±1.15 3.31±1.17*7.78±1.22 4.11±1.28*△7.15±1.37 4.68±1.23*△Lysholm 49.87±6.21 90.81±5.11*48.93±6.74 75.30±7.78*△51.10±6.01 87.97±4.70*△WOMAC 81.10±4.11 29.13±3.91*79.68±4.21 34.42±4.12*△80.56±4.07 37.55±3.98*△

2.2 各组治疗前后血清ESR、CRP、IL-1β水平比较 见表2。各组治疗4 周后血清ESR、CRP、IL-1β 水平均较治疗前明显降低，且联合组治疗后ESR、CRP、IL-1β水平均低于针刀组与中成药组（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后ESR、CRP、IL-1β水平比较（±s）

表2 各组治疗前后ESR、CRP、IL-1β水平比较（±s）

组 别联合组（n=40）针刀组（n=40）中成药组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后ESR（mm/h）16.63±4.19 7.62±2.37*16.87±4.74 9.01±3.05*△16.41±4.59 9.87±3.11*△CRP（mg/L）15.39±5.11 6.72±1.83*15.98±5.17 7.78±2.61*△15.66±5.25 8.03±2.57*△IL-1β（ng/L）24.45±5.39 10.07±1.94*24.77±5.51 12.11±2.05*△23.94±6.03 13.26±2.21*△

2.3 各组临床疗效比较 见表3。经过4 周治疗后，联合组疗效优于针刀组和中成药组（P＜0.05）。

表3 各组临床疗效比较（n）

3 讨 论

现代医学认为，KOA 属于慢性骨关节病，其特征性变化多为关节软骨的变性、破坏及周围骨质的增生［11］。调查显示，中国KOA 的患病率越为8.1%，且女性多于男性［12］。随着患病人数的增多，KOA 导致的软骨退行性改变和关节周围骨质增生已经成为全球范围内引起残疾的第四大因素［13］。针对KOA 的药物治疗可在一定程度上缓解关节疼痛的症状，但无法逆转关节软骨的退变，目前已有不少报道在临床及动物实验研究方面对针刀治疗进行了有意义的探索，涉及生物力学、血流变学等方面。KOA 致病机制尚未完全明确，其发生发展多与其关节周围软骨、肌肉及韧带等产生的病理变化因素有关，机体刺激产生炎症反应，从而继发局部软组织粘连及纤维的增生，以及关节周围边缘骨赘的产生、剥落，筋骨失衡影响生物力学的稳定。既往研究表明，异常机械应力可通过调控软骨细胞自噬和凋亡水平参与KOA 软骨退变，是机械性和生物性共同作用的结果［14］。基于弓弦理论的指导，针刀治疗在遵循关节软组织力学平衡的前提下，依据其疏通经脉、快速分离的融合作用特点，对膝关节周围因病变产生的粘连、瘢痕组织进行松解减压，力求破坏因病变、炎症刺激反应引起的不良环境，消除高应力点，达到恢复关节内平衡状态的目的［15］。有研究表明炎症因子TNF-α、IL-10、IL-6 等与KOA 的严重程度呈正相关，TNF-α 可抑制关节软骨的修复、导致关节软骨的破坏，作用与其聚集白细胞、抑制二型胶原和蛋白多糖的合成有关，IL-β 会促进基质金属蛋白酶（MMP）的释放，诱发软骨突变和细胞凋亡［16-17］，因此高炎症因子水平会引起组织炎性损伤，可加重膝关节损伤程度。针刀疗法是一种中西医结合的微创治疗方法，可通过针对性地松解肌肉、筋膜等软组织，达到减轻软组织张力、促进软组织修复、恢复软组织动静力平衡的作用，具有简便验廉的特点，弥补了其他疗法的不足［18］。近年来，针刀在对KOA 的治疗中应用广泛且效果良好，对于KOA 强调全组织病理的调节，针刀既可剥离、松解退化粘连的软组织，同时强烈的针感现象对关节疼痛具有良好的缓解作用，可有效缓解患者疼痛症状、改善膝关节功能。有研究认为，TNF-α、IL-1β 是KOA 病理进程中的主要调节介质，在KOA 患者中存在高表达，针刀疗法能显著降低KOA 患者血清中TNF-α 和IL-1β 的表达水平，同时还能够提高软骨细胞自噬水平，抑制软骨细胞凋亡，且对于软骨细胞增殖活性有着促进作用［19］，改善关节疼痛及软骨破坏的病理进程。

KOA 属于中医学“骨痹”“膝痹”范畴，《素问·长刺节论》曾载“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《素问·脉要精微论》中载“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，且“诸筋皆属于节”，可见筋脉连属关节，络缀形体，协调运动，达成系统生物力学的动静平衡。《素问·痹证》载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。痹证多感寒湿之邪，致使经络、气血阻塞不通，寒湿痹阻型KOA 多以风寒湿邪侵袭骨关节，不通则痛，故治疗当以祛风散寒、通络除湿为主，兼以补肝肾、强筋骨，以维持骨关节强劲平衡。已有共识指出临床治疗KOA 的常用方法有中药、关节腔注射药物、针灸、针刀、推拿按摩、关节镜技术及关节置换等［20］，而中医药及中医特色治疗方法仍然是临床保守治疗KOA 的主要手段。芪芍通痹胶囊为黑龙江中医药大学附属第二医院特色院内制剂，该方药依据KOA 病因病机，具有活血散寒、补益肝肾、行气止痛的作用。组方中黄芪具有补气、行气通痹的效用，现代药理学研究发现，其中药成分中多糖对软骨细胞损伤有修复作用，抑制了膝关节组织MMP-3 和MMP-13，增加了蛋白聚糖和Ⅱ型胶原表达水平，可提高WWP2 介导的Notch受体1泛素化水平，抑制Notch 信号通路的激活从而缓解骨关节炎的发展［21］。白芍有养血柔肝、舒筋止痛的功效，常用于治疗周身痉挛、疼痛等症状，主要化学成分为芍药苷类化合物，具有预防关节破坏、抑制滑膜损伤及抗氧化、抗炎的药理作用［22］。川芎具有活血行气、止痛的功效，药理实验证明其配伍可明显改善大鼠的凝血功能异常及血流变学情况，可促进局部血供，改善局部微循环［23］。枸杞子、杜仲归肝经、肾经，补益肝肾、强筋骨。其中枸杞子有效化学成分具有保护骨关节、抗氧化、提高免疫力的作用。杜仲可抑制炎症因子如IL-1β 等的生成，促进成骨细胞转化，预防骨侵蚀和骨破坏［24］。泽兰活血调经止痹痛，有保护肝功能、抑制血小板凝聚的作用。五灵脂活血化瘀止疼痛，与川芎合用，治疗因瘀血引起的关节痛［25］。三棱、莪术苦辛，一为血中气药，一为气中血药，二药合用，气血双施，在临床中配伍使用在行血行气的同时还善破血气中之瘀滞，活血化瘀、行气止痛，提升理气活血的功用。现代药理学研究还发现三棱、莪术可能通过NLRP3/Caspase1 信号通路抑制炎症因子TNF-α、IL-17 表达，以达到减轻膝关节软骨损伤作用［26］。

本研究通过分别设置对照组的方法对针刀联合应用芪芍通痹胶囊治疗寒湿痹阻型KOA 的临床疗效进行观察，采用广泛应用于评定量化临床疼痛的VAS 量表，以及具有较强特异性评定KOA功能标准的Lysholm、WOMAC 评分量表。3组在治疗4周后3项评分均优于治疗前，且联合组评分水平显著优于针刀组及中成药组，并在一定程度上改善了ESR、CRP、IL-1β炎症因子水平，差异有统计学意义。提示联合组可能在针刀剥离作用松解减张减压下，适度恢复了软组织的原有张力，起到减轻炎症疼痛的功效，加之芪芍通痹胶囊补肝肾、强筋骨、行气通痹的药物作用，两者结合，相得益彰。研究表明，炎症因子仍然是KOA发展的促力因素，本研究治疗效果可能与降低炎症因子细胞外基质降解及对软骨细胞外基质的破坏有关。研究下一步将重点聚焦到软骨代谢基质方面，证实影响软骨基质合成及促进软骨修复作用的分子机制，将完善各项指标的评测，开展分阶段动物实验研究，为KOA 临床治疗提供更丰富的理论基础。