脊髓型颈椎病患者前路术后吞咽困难发生风险及危险因素分析

宋仁谦，周英杰，郑怀亮，闫飞鸿，柴旭斌，禚汉杰，张浩浩，黄勇

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外科，河南 洛阳 471000

手术是脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的首选治疗方式，颈椎前路手术因其具备入路简便、手术视野暴露良好、手术创伤小、术中出血量少以及可直接从椎管前方解除压迫组织等优势，被临床广泛用于CSM 患者的治疗中[1-2]。但是颈椎前路的解剖结构较为复杂，术中易出现食管瘘、喉上神经或喉返神经损伤等邻近组织器官的并发损伤，导致患者术后出现吞咽困难。有研究显示4%～71%的患者在颈椎前路术后出现过一过性的吞咽困难[3]。国外一项研究发现颈椎前路术后1 年有7.7%～15.2%的患者伴有较为显著的吞咽困难[4]，从而对术后的预后产生影响。既往的研究发现性别、年龄、手术位置等均为影响吞咽困难发生的相关因素，但是上述因素的影响与患者的选择标准有关，仅根据上述因素对吞咽困难的发生进行预测具有一定的片面性。因此，本研究通过电视透视检查吞咽试验(VFSS)分析客观性指标，以探讨影响CSM 患者前路术后吞咽困难的发生风险及其危险因素，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准(KY2021-022-01)，前瞻性选取2020 年2 月至2022 年10 月于河南省洛阳正骨医院接受前路手术的184 例CSM患者为研究对象。纳入标准：(1)符合脊髓型颈椎病的诊断标准[5]；(2)均符合前路手术适应证；(3)年龄18～80 岁；(4)经＞3 个月的保守治疗无效者；(5)临床资料完善者；(6)均取得患者本人及家属的书面知情同意。排除标准：(1)术前伴有吞咽困难者；(2)术前伴有各种类型的急慢性感染者；(3)术前难以准确回忆吞咽情况者；(4)临床资料缺失者；(5)伴有较为严重的骨质疏松症者；(6)既往有颈部手术史。

1.2 前路术后吞咽困难定义 术后1 周仍存在以下症状提示吞咽困难：(1)进食吞咽无力，呛咳及吞咽液体、干性或固体食物障碍；(2)存在明显吞咽不适感，包括哽咽感、异物感或灼烧感等。184例患者进行为期2个月的随访，随访结束后失访9例，最后共计纳入175 例。根据有无发生吞咽困难分为发生组46例，发生率为26.28%，未发生组129例，发生率为73.72%。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 收集两组患者的一般资料[年龄、性别、民族、病程、吸烟史、饮酒史、体质量指数(BMI)、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、其他)、融合节段(C3～4、C4～5、C5～6以及C6～7)]和手术一般情况{手术时间、术中出血量、手术方式[颈椎前路椎间盘切除术(ACDF)、颈椎前路椎体切除融合术(ACCF)、混合手术(ACDF+ACCF)]}。

1.3.2 吞咽动力学检查 于手术前1 d采用VFSS检测两组患者的吞咽功能。嘱患者侧卧位，检测上食管括约肌最大开口(UES)，统计咽传输时间(PTT)。其中UES 开口为在食物团通过期间C3和C6之间食管最松弛时前后方向上的最短距离，PTT为从食物团的尖端到达下颌边缘和舌根的交叉点到食物团的末端到达食管入口的时间。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者的一般资料、基础疾病及融合节段(C3～4)；(2)比较两组患者的手术时间、术中出血量及手术方式；(3)比较两组患者的UES和PTT；(4)分析影响吞咽困难发生的风险因素

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic分析影响脊髓型颈椎病患者吞咽困难发生的相关因素。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 发生组患者融合节段为C3～4者占56.53%，明显高于未发生组的36.43%，差异有统计学意义(P＜0.05)，而其他一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

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2.2 两组患者的手术情况及吞咽动力学比较 发生组患者的手术时间长于未发生组、术中出血量多于未发生组，上食管括约肌最大开口(UES)大于未发生组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术情况及吞咽动力学比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of surgical situation and swallowing dynamics between the two groups[±s,n(%)]

表2 两组患者的手术情况及吞咽动力学比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of surgical situation and swallowing dynamics between the two groups[±s,n(%)]

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2.3 影响吞咽困难发生的风险因素 以发生吞咽困难为因变量(发生=0，未发生=1)，将上述差异有统计学意义的变量作为自变量进行多因素Logistic 回归分析，变量筛选采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)。经多因素Logistic回归分析结果显示：手术时间短、术中出血量少是吞咽困难发生的保护因素(P＜0.05)，融合节段为C3～4、UES 小是吞咽困难发生危险因素(P＜0.05)，见表3和表4。

表4 影响术后患者发生吞咽困难风险因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors of dysphagia in patients after operation

3 讨论

CSM是较为常见的颈椎病类型，据统计该疾病的发病率占颈椎病发病率的12%～30%[6]。由于其以颈椎和椎间盘退变为主要病理基础，最终压迫脊髓或脊髓滋养血管，导致四肢感觉、运动、以及大小便功能障碍等[7]。颈椎前路手术是临床治疗该疾病的首选方式，但是颈椎前路术后吞咽困难的发生也不容忽视[8]。目前学术界对前路手术后吞咽困难的发生机制尚不完全统一。吞咽过程由口咽、食管上扩约肌、食管本身和食管下括约肌4 个阶段组成，故有学者认为在前路手术中如果手术对吞咽过程的任一一个阶段产生影响，均会导致术后出现吞咽困难[9]。然而McCarty等[10]认为食管本身和食管下括约肌的损伤是导致吞咽困难发生的根本原因。另外亦有研究表明术中如果操作不当或者牵拉过度损伤迷走神经和舌下神经也会引起吞咽困难[11]。本研究中前路术后吞咽困难发生率为26.28%，发生率同Elsamadicy 等[12]的27.68%以及Zhai 等[13]的31.25%相当。既往对接受颈椎前路手术的104 例患者进行研究发现，相比较于手术时间较短的患者，手术时间长尤其是超过200 min的患者，术后83.90%的患者均出现吞咽困难[12]。Kalb等[14]的研也发现发生吞咽困难的患者手术时间显著长于未发生的患者。Riley 等[15]的研究表明吞咽困难发生率同手术时间呈正相关。Shi 等[16]对112 例接受前路手术治疗的患者进行研究发现软组织受损程度大于5 mm是吞咽困难发生的独立危险因素。本研究中未发生组手术时间、术中出血量均高于发生组，且多因素Logistic分析显示手术时间以及术中出血量均为术后吞咽困难发生的影响因素。手术时间越长，术中对软组织的牵拉时间也随之延长，加重软组织水肿程度。另外手术时间越长，术中出血量也随之增加，且出血量的增加使手术变得更为复杂，延长手术时间，形成一个恶性循环，继而导致吞咽困难的发生。

颈椎不同节段的解剖特点对吞咽困难的发生率起决定作用。任英等[17]的研究结果表明手术节段位于C3～4患者吞咽困难发生率为50.00%。本研究中发生组患者融合节段为C3～4者占56.53%，明显高于未发生组的36.43%，且示融合部位位于C3～4节段是术后发生吞咽困难的危险因素。C3～4节段位置相对较高，相比较于C5～6或C6～7，C3～4节段术野暴露较为困难，因此术中为了获得更好的手术视野，可能需行过度的剥离，从而引起咽后壁组织激惹和过度创伤；此外C3～4节段水平多处于下颌骨下方，若术中牵拉显露的力度较大，可能对气道和后壁组织造成不同程度的创伤，增加术后吞咽困难的发生率[18]。此结论提示对以融合部位位于C3～4节段的患者术前应积极的进行气管牵拉训练，术后密切观察患者中吞咽功能，从而防止吞咽困难的发生。

VFSS 通过观察吞咽反应的延迟或缺乏，咽收缩的减弱等来研究吞咽的口、咽阶段的病理生理状况，测量食团通过时间，吞咽反射的延迟时间等相关参数反应机体的吞咽情况[19]。在VFSS 检测过程中，吞咽困难患者存在不同程度的吞咽延迟、USE 打开不全、声门关闭不全等表现[20]。相比较于其他消化道结构，USE的结构更为复杂，传统观点认为USE主要由环咽肌构成。但在相关研究[21]发现约1/3 的尸解标本中环咽肌与食管上端的环行肌层相融合，因此他们认为环咽肌和食管上端环层肌分别作为外层结构和内衬共同组成USE。吞咽动作发生后USE吞咽时立即开放，保证适量的食团迅速通过咽部进入食管。但是当吞咽功能受损时，USE 不能完全松弛，因此在产生吞咽动作后食团无法通过，从而患者出现不同程度的吞咽困难。本研究发现发生吞咽困难患者USE 显著低于未发生组，此结果同Yoshizawa等[22]的研究结果一致。

综上所述，脊髓型颈椎病患者前路术后吞咽困难发生率为26.28%，手术时间、术中出血量、UES、融合节段均为导致吞咽困难发生的相关因素。