动态增强磁共振成像联合Hcy对急性缺血性脑梗死预后的预测价值

王晓娜 韩 冰

（1.内蒙古自治区人民医院影像医学科，内蒙古 呼和浩特，010017；2.内蒙古自治区人民医院神经内科，内蒙古 呼和浩特，010017）

急性缺血性脑梗死（acute ischemic cerebral infarction，AICI）属于神经内科中的常见疾病，发生原因为脑血管闭塞后引起供血区出现脑组织坏死、偏瘫等神经功能障碍，以高发病率、高病死率、高致残率为疾病特征[1-2]。对脑梗死患者采取有效措施来识别AICI的危险因素并及时干预是降低其发病率、病死率的关键。但脑缺血发作过程复杂，患者预后受到各种因素的影响，难以预测临床结果。目前，急性缺血性脑卒中的诊断主要依靠影像学检查[3-4]。动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCEMRI）属于常见的影像学检测指标，能够有效预测AICI，该检测指标是应用血脑屏障的渗透判断出血转化的可能并达到改善患者预后的目的[5-6]。血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与AICI的发生发展密切相关，但两者联合对AICI患者的预后目前尚未明确，故本研究探究DCE-MRI联合Hcy对AICI预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2022年3月内蒙古自治区人民医院收治的93例AICI患者的临床资料，入院后完善AICI 患者的基本资料，包括年龄、发病到入院时间、发病到MRI检查时间、入院美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、病灶直径及容积转运常数（relative volume transfer constant，rKtrans）、返流速率常数（ralative rate constant，rKep）及血管外容积分数（ralative exravascular volume factionr，rVe）、Hcy水平，并以患者出院90 d后改良Rankin量表评分结果分为预后良好组（48例）及预后不良组（45例）。两组患者的年龄、发病到入院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究患者及其家属均签署了知情同意书。本研究已获得内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 （）

表1 两组患者一般资料比较 （）

组别例数年龄（岁）发病到入院时间（h）预后良好组4866.69±6.496.78±1.59预后不良组4565.69±6.536.49±1.57 t 0.7400.884 P 0.4610.379

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①在发生AICI 24 h内入院治疗；②无精神认知障碍，具备正常沟通能力；③无其他严重性疾病；④图像无高信号；⑤病理学检查与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中有关AICI的诊断标准相符。

排除标准：①经影像学检查后表现为出血转化；②既往有脑肿瘤病史；③图像失真或运动伪影；④合并多种恶性疾病。

1.3 检查方法

DCE-MRI：采用GE Discovery MR 750W 3.0T MR扫描仪、颅部通道相控阵线圈，DCE-MRI序列扫描方式应用轴位头部LAVA序列，检查前先进行5组T1平扫（TR/TE 5.26/1.67 ms，FOV 220 mm×220 mm2，层厚6 mm，层数28；翻转角分别为3 °、6 °、9 °、12 °、15 °），并保持相同定位后行60期动态增强检查扫描，（12 °为翻转角，T1WI平扫序列与相关参数一致），共采集5次血液后，应以3 mL/s速率经肘静脉注入对比剂（生产企业：北陆药业有限公司，国药准字J20030062，规格：20 mL），总量0.2 mL/kg；采用针剂注射20 mL 0.9%氯化钠溶液。

血液指标检测：在患者出院后第90天采集空腹静脉血3 mL并送检，将其置于EDTA抗凝管中，采用BNII全自动特定蛋白分析仪（生产企业：上海以达进出口有限公司）进行检测，检测方法为乳胶增强比浊法（试剂盒生产企业：上海恒远生物科技有限公司，生产批号：S2814-1）。

临床随访：在AICI患者出院90 d后进行电话或微信随访，Rankin量表是以步行能力为主要关注点的整体残疾评定量表，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[8]对最初的Rankin评分进行了改良，分值为0～6分，0分代表无残疾，5分代表重度残疾，6分代表死亡；＜3分为预后良好，≥3分为预后不良，得分越高提示残疾程度越严重。患者出院90 d后根据mRS评分结果对其进行分组，发现＜3分有48例，为预后良好组，≥3分有45例，为预后不良组。

图像分析：利用Omni Kinetics软件（生产企业：Omnicom集团）传入DCE-MRI序列原始图像，并输入函数，勾画上矢状窦动脉，在获得脑组织的TIC后采用Extended Tofts Liner模型进行数据的分析计算，常规扫描DWI（b＝1 000 s/mm2）勾画病灶显示的最大层面并对侧镜勾画ROI，获取rKtrans、rKep及rVe。勾画时避免患者的脑脊液渗出及避开血管周围，测量3次后选取平均值，应由经验丰富的画师勾画ROT。

1.4 统计学分析

在Excel 2022建立数据库后，采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析，患者年龄、发病时间等一般资料采用t检验，并以（）表示，具有统计学意义的变量应用二元Logistic回归分析表示，采用受试者工作特征（eceiver operating characteri，ROC）曲线预测具有统计学意义的预后不良患者的曲线下面积（area under the curve，AUC)，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各定量参数测量结果比较

预后不良组患者NIHSS评分、Hcy水平及DCE-MRI参数rKtrans、rKep均高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各定量参数测量结果比较（）

表2 两组患者各定量参数测量结果比较（）

组别例数入院Hcy水平（μmol/L）入院NIHSS评分（分）发病到MR检查时间（min）病灶直径（mm）rKtransrKeprVe预后良好组4810.53±2.29 8.84±2.9818.56±5.3617.43±2.543.34±1.751.15±0.361.45±0.63预后不良组4514.24±2.2214.87±1.9920.14±5.5718.13±2.215.35±3.131.45±0.851.61±0.92 t 7.924 11.4001.3941.414 3.8542.2410.984 P＜0.001＜0.0010.1670.161＜0.0010.0280.378

2.2 两组患者预后不良的多因素Logistic回归分析结果

二元Logistic回归分析结果显示，Hcy水平、rKtrans、NIHSS评分、rKep是影响AICI患者预后的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 两组AICI患者预后不良的多因素Logistic回归分析结果

2.3 ROC曲线分析结果

Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI联合Hcy预测AICI患者预后的AUC分别为0.742、0.735、0.846。见表4、图1。

图1 Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI联合Hcy预测AICI患者预后不良的ROC曲线

3 讨论

AICI具有发病率高、病死率高的特点，其中AICI的病死率约为30%，并且55%～75%患者在发生梗死后会出现不同程度的肢体障碍及语言功能障碍，对患者的生活及健康有较大的影响，导致患者家庭负担加重。研究显示，Hcy能够有效预测AICI患者的预后情况[9]。Hcy内含有硫氨基酸，属于甲硫氨酸去甲基化中间产物。有调查显示，Hcy能够预测动脉粥样硬化及脑血管疾病。也有研究显示，Hcy水平与脑梗死发生关系密切，属于AICI发生的影响因素[10]。并且Hcy水平在临床中易获得，在一定程度上能够反映脑梗死患者的预后情况。随着近几年来医疗行业的不断发展，医疗检测设备也得到不断完善，以往常规MRI平扫能够提高疾病的诊断准确率，但对于微小的病灶检测效果不佳[11]。DCE-MRI适用于检测血脑屏障的渗透性，能够判断患者出血转化的可能，在AICI领域的应用前景很广阔，并且对于AICI患者的预后具有较高的临床应用价值。

3.1 DCE-MRI对AICI患者预后的预测价值

应用DCE-MRI能够有效检测AICI患者梗死区的血脑屏障渗透情况，探讨AICI患者的灌注治疗后，脑梗死血脑屏障的渗透性对不良预后的预测价值后发现，各项指标比较，预后不良组患者更优于预后良好组患者，定量参数rKtrans能够明确反映血脑屏障的渗透性，属于DCE-MRI检测的常用参数，脑梗死患者缺血后，缺血区血脑屏障会受到破坏[12]。AICI梗死灶rKtrans值与对侧镜像区相比更高，当rKtrans＞4.10时，患者发生预后不良的风险会增加，从结构上而言，出血转化的根本机制是破坏血脑屏障。吴雅蔚等[13]研究表明，AICI患者采用DCE-MRI检查发现，出血转化区血脑屏障渗透性明显较无出血转化区高，溶栓治疗患者血脑屏障渗透性较未溶栓患者高。在临床中，该技术多应用于预测出血转化事件发生的可能性。在动物实验中，王丽琴等[14]、何岍妍[15]等应用DCE-MRI检测急性脑缺血动物模型后发现，缺血及溶栓时间会影响BBB渗透性，具有较好的临床应用价值。也有学者表示，DCE-MRI参数可以预测急性脑缺血的预后，但目前针对AICI患者预后的研究较少[16]。

急性溶栓数小时后在梗死灶中心区域健康脑组织之间会出现出血半暗带，及时溶栓、恢复血流灌注能够及时挽救半暗带脑组织，使其成为正常组织，或稳定病情，不会进一步恶化，本研究在治疗的黄金时间对患者进行溶栓治疗，未在缺血半暗带脑组织的损伤时及时救治，因此，梗死周围区rKtrans值较梗死中心区低。

3.2 Hcy水平对AICI患者预后的预测价值

Hcy水平在心脑血管疾病中属于独立的危险因素，Hcy水平的升高原因为在患者发病后会出现甲硫氨酸分解异常现象，患者Hcy水平升高后会加重血管内皮细胞损伤，并促使血小板凝聚，进一步发展形成血栓，导致患者发生脑梗死[17-18]。Hcy水平升高表明患者疾病严重程度提高，原因为Hcy水平的升高可直接产生过氧化物，其产生的物质会导致患者血管壁内的内皮细胞受到损害，出现小动脉血管栓塞现象，加上内皮细胞一氧化氮分泌功能在超氧化物的抑制下患者的血管功能也会受到抑制[19]。同时，高水平Hcy会导致血管壁平滑肌细胞产生mRNA，加快小动脉血管纤维化并加重病情的严重程度。这与陈小停等[20]的研究结果一致，该学者发现Hcy水平为诊断早期AICI及评估其预后的有效指标。

本研究回顾性收集了2020年1月—2022年3月内蒙古自治区人民医院收治的93例AICI患者的临床资料，主要内容包括患者的年龄、发病到入院时间、发病到MR检查时间、病灶直径及rKtrans值、rKep值、rVe值和Hcy水平。随后以患者出院90 d后mRS评分结果对其进行分组，发现＜3分有48例为预后良好组，≥3分有45例为预后不良组。二元Logistic回归分析，预后不良组的Hcy水平、rKtrans值、rKep值均高于预后良好组，提示Hcy水平、rKtrans、NIHSS评分、rKep均为影响AICI预后的相关因素。最后，本研究表明，DCE-MRI单项检测对AICI预后情况的预测ROC曲线下面积为0.735；Hcy水平单项检测对AICI预后情况的预测ROC曲线下面积为0.742；两者联合检测对AICI预后情况的预测ROC曲线下面积提升至0.846，高于rKtrans或Hcy单项检测的预测价值，预测价值更高。

综上所述，DCE-MRI rKtrans参数联合Hcy检测能够早期预测AICI患者预后情况，且两者联合预测的预后诊断价值更高。