海南某市试点医院总额预算下按DRG支付方式改革成效分析

■ 白 飏 路 伟 陈 鹏 李若梅 阎仲珩

2017年，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出全面推广执行按病种付费。2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》中进一步明确，要求重点推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费。在DRG医保付费改革实践中，某市作为海南省的DRG医保支付改革国家试点工作参与城市，基于对DRG的理论研究和实践探索实施了总额预付下的DRG点数法（点数等于权重乘以100），并研究制定了《××市基本社会保险疾病诊断相关分组（DRG）点数付费实施细则（运行）》，从而正式确定了海南省DRG医保支付改革的运行方式[1]。

1 海南省DRG医保支付改革基本内容

海南省某市根据国家试点要求，结合本地实际，率先在某市2家三级综合医院和1家二级中医院试点DRG点数付费改革。某市按照国家DRG试点工作要求，选择确定以DRG结合点数付费模式进行基本医疗保险付费改革，执行CHS-DRG1．0修订版国家分组方案。按“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，2021年DRG住院统筹基金支出预算总额为37 042．00万元，较2020年（35 388．54万元）增长4．97%。建立权重、基准点数测算、调整管理办法，根据分组变化等运行实际情况进行动态调整，实施全市同病同价结算模式。海南省医保局、某市医保局建立和完善了医保基金使用绩效评价与考核机制、技术评价与争议处理机制，制定了区域总额预算（DRG总额预算）管理流程及办法，同时加强信息系统建设。2021年4月，某市率先在全省实现医保定点医疗机构系统与海南省医疗保障二级平台接连互通，实现国家医保信息业务编码的全面落地。2021年6月，国家医保信息平台在海南全省落地应用，海南成为全国第二个国家医保信息平台全业务、全流程完整上线并实现全覆盖的省份。

2 资料与方法

2.1 资料来源

资料来源于某市2020-2021年基本医疗保险DRG点数付费运行分析报告，以及对负责CHS-DRG支付改革推进工作的医保部门、试点医院管理人员、临床科室主任、临床一线医师等相关人员进行深入访谈得到的相关资料。数据对象选取某市3家试点医院2021年7～12月正式实施CHS-DRG付费的基本医疗保险住院病例数据和2020年7～12月按项目付费的病例数据。

2.2 方法

根据DRG支付改革的核心目标以及医疗机构的高质量发展方向，参考国家医保局发布的 DRG 监管考核指标体系[2]，运用扎根理论作为研究方法，总结和思考某市试点相关人员在实施CHS-DRG付费的实际情况，通过对访谈内容的结构化分析和归纳，结合《某市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费监测指标体系》，确定从服务能力、服务效率、住院费用、医疗质量和安全这4个维度中的10项指标进行改革成效分析（表1）。

表1 CHS-DRG支付改革评价指标

3 结果

3.1 DRG付费运行针对医疗机构服务能力的主要指标分析

某市全部试点医院2021年7～12月基本医疗保险出院总人次25 323人次，覆盖DRG组474组，入组率95．38%，总权重28 987．40 ，病例组合指数（CMI）1．14 。出院人次同比增幅0．97%；DRG总组数同比增加23个组；总权重同比增加2 176．84；病例组合指数（CMI）同比增加0．07。主要指标与2020年同期（非DRG医保支付方式）比较见表2。

表2 某市全部试点医院2021年7～12月服务能力主要指标与2020年同期比较

3.2 DRG付费运行针对医疗机构服务效率主要指标分析

某市全部试点医院2021年7～12月基本医疗保险住院患者的平均住院天数7．08天，同比下降0．54天。其中各医院主要指标与2020年同期（非DRG医保支付方式）比较见表3。

表3 某市试点医院2021年7～12月服务效率主要指标与2020年同期比较

3.3 DRG付费运行针对医疗机构住院费用主要指标分析

某市全部试点医院2021年7～12月基本医疗保险住院患者的次均住院费用10 600．84元，同比增幅-5．91%。其中各医院主要指标与2020年同期（非DRG医保支付方式）比较见表4。

表4 某市试点医院2021年7～12月住院费用主要指标与2020年同期比较

3.4 DRG付费运行针对医疗机构医疗质量和安全主要指标分析

某市全部试点医院2021年7～12月基本医疗保险住院患者的低风险组死亡率0．08%，同比增幅-46．67%。其中2家试点医院（中医院除外）2021年7～12月基本医疗保险住院患者30天内再住院率0．54%，同比增幅-1．82%。各医院主要指标与2020年同期（非DRG医保支付方式）比较见表5。因某市中医院是福利优抚医院，该院住院患者中多为老年患者且基础疾病较多，导致30天内因相同类目疾病再次住院的患者较多，院内死亡患者极少，故该院无低风险死亡患者，并未将30天内再住院率纳入统计指标。

表5 某市试点医院2021年7～12月医疗质量和安全主要指标与2020年同期比较

3.5 某市试点医院实施CHS-DRG主要指标与全国同类医院比较

2022年6月7日，国家医保局公布《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》。该统计显示：全国城镇职工基本医疗保险三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为15 588元、9 284元、7 415元，次均住院床日10．0天；全国城乡居民基本医疗保险三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为13 942元、6 626元、3 623元，次均住院床日9．4天。同年度，某市DRG付费的试点医院，上述运行指标均优于全国同类（级）医院平均水平。

4 讨论

4.1 医保DRG支付方式改革对医疗服务能力的影响

海南某市3家试点医院实施医保DRG付费改革后医疗服务能力得到了显著提升。2021年在公共卫生事件的影响下，出院人次数仍达到同比增幅0．97%，DRG病例组数同比增幅5．10%，住院病例总权重值同比增幅8．12%，CMI值同比增幅6．54%。涵盖标准疾病和手术操作分类编码的分组方案间接提高了医务人员对疾病和手术操作的诊断能力，规范了病种收治和诊疗行为。医院从领导、科室主任到普通医护人员，对医院发展的理念都有了积极转变和更新。医疗机构各级人员都认识到一味的扩张床位、扩大规模和追求增收并不能实现医院高质量可持续发展，要做就要做“强”。实践证明，医保支付方式改革的推进，可以使医院从粗放式管理转变为精细化管理，不断提高医疗机构的内涵质量[3]。但是，统一的分组和费用标准也导致了组内差异大和急危重症患者补偿不足等情况，相关部门可以通过加强分组及权重管理与调整机制，以CHS-DRG分组方案为依据，结合本地疾病谱、诊疗特色、医保基金运行等实际情况，遵照国家分组规则维护要求，调整优化DRG组的细分组，进一步缩小组内变异，降低不合理分组的数量，提升分组效能，确保细分组贴近临床需求且利于开展费用结构分析[4]。同时要充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用，通过将权重调整向疑难重症和新医疗技术倾斜，鼓励医疗机构在能力范围内尽可能多的收治疑难重症、开展新技术，推动医学发展进步的同时，落实分级诊疗，引导医疗机构明确其功能定位[5-6]。

4.2 医保DRG支付方式改革对医疗服务效率的影响

某市各试点医院努力规范医疗服务行为，加强医疗成本管控、提质增效，坚持以临床路径为切入点，平衡医疗质量与费用控制关系，深化和完善DRG在医院精益管理方面的管理作用。2021年试点医院平均住院日同比下降0．54天，在时间消耗指数和费用消耗指数上均有不同程度的改善。某市人民医院修订《某市人民医院临床路径实施方案》，鼓励开展常见病和多发病的临床路径，每年约投入120余万元用于奖励医务人员积极开展临床路径，提升信息化管理水平，实时监控路径病种的医疗资源消耗；某市中心医院建立临床路径多学科协作机制，将临床路径管理作为重点，并制定奖惩措施，发挥医务人员的主观能动性。但是，过度节约成本也会导致减少医疗服务等对患者不利的情况，相关部门需要按照DRG付费国家医疗保障经办管理要求，围绕DRG付费进行全流程管理，对药品及耗材等费用支出进行严格把控，让医务人员合理控制诊疗成本、合理利用医疗资源。同时还要让医务人员保障医疗服务质量，避免对进口药物和高值耗材实行一刀切，也不能为了降低成本而在诊疗过程中出现诊疗不足的情况，从而影响患者的满意度[7]。

4.3 医保DRG支付方式改革对医疗费用的影响

某市试点医院正式实施医保DRG支付后，基本医疗保险住院患者的次均住院费用同比下降5．91%，医保基金运行总体安全，使用效率明显提高。2021年某市实施医院住院统筹基金支出小于年初预算580．93万元，基金运行总体安全可控。同时，2021年清算DRG付费基金支付大于医院住院统筹基金支出（医院垫支）804．55万元，与2020年模拟运行3家医院其中2家医院盈余、1家医院亏损比较，2021年3家医院都实现了盈余。CHS-DRG点数付费实施显著提升了基金购买的质量，提高了基金使用效率，医院也获得了改革的红利，得到了医保基金较好补偿，促进了医院健康可持续性发展。医保部门要建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系。构建智能监管规则，在信息技术的助力下，全程动态监控医保基金使用情况，实时监管的同时持续完善付费协议。建立医保基金使用绩效评价与考核机制，完善DRG考核指标体系，利用考核结果建立激励约束机制。合理的超支按比例分担，不合理的超支则不予分担，将考核结果运用到质量保证金拨付、医疗费用结算清算等环节，加强对定点医疗机构的监督检查，发挥医保支付“指挥棒”作用[8]。

4.4 医保DRG支付方式改革对医疗质量和安全的影响

医保DRG 支付改革后某市试点医院基本医疗保险住院患者的低风险组死亡率病例数同比下降了46．67%，30天内再住院率同比下降了1．82%，表明DRG改革在一定程度上能够保证医疗质量和安全。此类质量指标的数据来源以及分组的基础均来自于病案首页，病案首页数据质量的重要性不言而喻。DRG付费改革倒逼和促进医院加强了病案首页的质量管理，规范了诊断和手术操作的填写和编码，同时建立和完善了信息化网络平台，实现不同信息网络平台之间的联系和交流，这不仅是DRG支付改革的基础和保障，而且为三级公立医院绩效考核提供了有力支持[9]。某市医保部门及卫生行政等相关部门建立市级医保支付方式改革DRG专家库，组建由医保行政管理、经办机构、医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班，积极组织对DRG工作主要业务人员进行DRG业务知识培训。医疗机构培养建立专业的编码人才团队，促使编码员和临床医师在疾病诊治过程、诊疗费用的体现、DRG分组逻辑等内容上相互学习，加强沟通，逐步提高对病案首页各项数据信息的敏感性，减少病案首页数据内容的错误及不规范现象，从而提升医院整体病案首页的质量[10]。此外，医疗机构要严格按照国家发布的技术标准，合理地改造信息系统，从技术上满足国家标准及要求，引入智能监管系统，进一步细化日常监管工作。