AOFAS量化康复训练对踝关节骨折患者术后康复效果的影响

孙红梅 项招妮 孙兆莲 李明鑫 刘昀 李文亮

1 烟台市烟台山医院足踝外科，烟台 264000；2 烟台市烟台山医院小儿骨科，烟台 264000；3烟台市烟台山医院脊柱外科，烟台 264000；4烟台市烟台山医院北院感染科，烟台 264000；5烟台市烟台山医院儿科，烟台 264000；6烟台市烟台山医院创伤三科，烟台 264000

踝关节骨折是骨科常见的创伤性疾病，踝关节突然遭受扭转或间接暴力是引起踝关节骨折的主要原因，根据暴力方向、受伤时足部位置的不同可引起不同类型骨折［1］。临床对于无移位的轻度骨折采用保守治疗，但大部分患者均需进行手术复位治疗，通过对患者踝关节骨折断端进行精确的解剖复位内固定可恢复踝关节关节面的稳定性和完整性［2］。踝关节不同骨折类型、韧带不同程度的损伤均会对踝关节功能产生影响。有研究表明，进行复位内固定后的踝关节骨折患者约有10%术后可出现不同程度的功能障碍，影响其后续日常生活活动能力，故需要术后有效功能锻炼促进踝关节局部血液循环，改善韧带关节功能活动，避免肌肉萎缩，提升其生活质量［3-4］。目前，烟台市烟台山医院对踝关节骨折患者开展的康复训练通过微信平台监督训练效果，患者训练依从性得到提升，但当前训练内容存在系统性较差，针对性不足的缺点，对患者康复效果产生影响。量化运动模式是以患者病情状态、康复目标为基础，将训练任务明确，对患者进行干预的训练模式，与目前实施的常规康复训练相比其更具有目的性和针对性，可取得更好的功能恢复效果。目前，该种干预模式在ICU 机械蛹期患者、胫骨平台骨折患者康复护理中应用取得良好效果，但在踝关节骨折患者术后康复中应用的相关研究较少［5-6］。本研究将量化康复训练应用于踝关节骨折患者术后康复护理中，以美国骨科足踝协会踝-后足评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）作为量化依据对患者进行量化训练，并对其应用效果进行分析，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为前瞻性随机对照试验，选取2020 年6 月至2022年6月在烟台市烟台山医院接受治疗的86例踝关节骨折患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，各43 例。⑴纳入标准：符合《临床诊疗指南·骨科分册》［8］中对踝关节骨折的诊断标准；单侧踝关节骨折；年龄18～75 岁；完成手术治疗术。⑵排除标准：病理性骨折和∕或合并严重骨质疏松；合并其他不能完成关节松动的外伤；合并精神疾患和∕或有精神疾病家族史；合并严重器质性疾病；合并慢性消耗性疾病。⑶剔除标准：问卷填写有误或失访；治疗或随访期间病情发生变化不能继续参与研究；自动退出。两组患者一般资料对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组踝关节骨折患者一般资料对比

本研究经烟台市烟台山医院医学伦理委员会审批通过（2023060），患者知晓研究内容同意参与并签署知情同意书。

2.方法

建立康复训练干预小组：科室护士长为组长，负责统筹人员组织培训；护师2 名，负责收集数据进行分析；护士6 名，负责实施具体康复干预、管理微信群监督训练效果。护士长组织培训，培训对象为组成员，培训内容包括踝关节手术相关知识、主动被动训练方式要点、机械动力牵拉工具及神经电刺激使用方式及注意事项、与患者沟通交流技巧等。培训时间为1 周，培训结束后以填写问卷方式进行考核，问卷满分为100分，≥95分为合格，经培训不合格者继续培训，直至合格。质量控制：护师在收集数据进行分析时遇到分歧征求护士长等第3 方意见，保证数据收集的公平性。为避免组间沾染，院内康复训练时，将两组患者放置在不同病区，禁止两组患者和家属私下交流研究相关内容。护士长全程监督康复方案实施全程，保证护理工作顺利开展。

2.1.对照组 行常规康复训练。⑴建立微信群及微信公众号：科室专人建立微信公众号，将踝关节骨折相关知识以文字、图片、视频方式展示，放置在专门板块。1名护士建立名为“线上宣教”的微信群，患者入院后将其拉入群聊，个人群聊昵称为住院号+姓名。微信公众号每周更新康复训练知识，并鼓励患者在公众号内投稿，分享训练经历。鼓励患者在微信群中讲述术后康复训练遇到的问题，每完成一项训练后在微信打卡。微信群管理者统计患者训练情况，督促其训练依从。⑵康复内容：入院后至术日，进行肺功能锻炼，被动按摩腓肠肌，麻醉失效后进行股四头肌收缩训练、股前方肌股后肌训练，5 s∕次，10 次∕组，1 组∕d。术后1～2 d，在以上基础上进行直腿抬高训练，维持5 s∕次，10次∕组，1 组∕d。术后3 d 至1 周，使用毛巾进行踝关节背伸屈曲、内翻外翻拉伸运动，5 s∕次，10次∕组，3组∕d。术后第2周，以上基础上加站立位腓肠肌拉伸练习，3 次∕组，3 组∕d；站立位比目鱼肌拉伸练习，3 次∕组，3 组∕d。术后第3 周，踝关节主动活动练习，3 次∕组，3 组∕d。术后第4 周，踝关节背伸抗阻运动，3 次∕组，3 组∕d；踝关节跖屈抗阻运动，3 次∕组，3 组∕d；踝关节内翻抗阻练习，3 次∕组，3 组∕d；踝关节外翻抗阻练习，3 次∕组，3 组∕d。术后第5～12 周，逐渐增加踝关节运动力度，使用患侧踝关节进行日常功能训练。

2.2.研究组 行AOFAS 量化康复训练。微信平台监督方式同对照组。患者术后48 h 对患者具体情况进行AOFAS 踝与足评分，AOFAS 包括疼痛、功能自主活动支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、踝关节屈曲伸展、踝关节内翻外翻、足部对线等内容，共100 分，90～100 分为优；75～＜90 分为良；50～＜75 分为可；＜50 分为差，评分与踝关节活动度成正比。具体分级标准干预内容如下。⑴75～100 分：主动、被动康复训练同对照组。⑵50～＜75 分：在对照组基础上，以关节松动为主，术后佩戴机械动力牵拉工具，术后1～2 d进行跖趾关节屈伸活动，10 min∕次，3 次∕d。术后第3 天至1 周，踝关节跖屈背伸运动，逐渐达最大活动范围，坚持5 s，15 min∕次，3 次∕d。术后第2～4 周，重复前期训练，增加抗阻训练，在机械动力牵拉支架保护下进行，20 min∕次，3 次∕d。术后第5～12 周，主被动运动踝关节，逐渐进行站立训练，20 min∕次，3 次∕d。⑶＜50分：在以上干预同时进行神经肌肉电刺激，患者仰卧，患侧肢体小腿下垫软枕，足跟稍离床面，嘱患者闭眼放松，头部制动。将电极片放置在患者患侧下肢腓骨小头下腓总神经处和腘窝处，逐渐增加输出刺激度，直至患者出现相关踝关节运动状态。分别进行3 种刺激（踝关节主动屈伸、被动背伸、腓总神经电刺激）来致使踝关节屈伸。电刺激20 s，休息1 min，10 次∕组，2 组∕d。

3.观察指标

⑴踝关节功能。采用踝关节功能评价量表（Ankle Joint Functional Assessment Tool，AJFAT）［9］，该量表包括疼痛、肿胀症状、上下楼梯等12 条目，每条目赋予0～4 分，总分为0～48 分，评分与踝关节功能成正比，量表Cronbach’s α 系数=0.948。⑵日常生活活动能力。采用躯体生活自理量表（Physical Self-Maintenance，PSMS）［10］，该量表包括穿衣、梳洗等6 条目，每条目赋予0～4 分，总分为0～24 分，评分与日常生活活动能力成正比，量表Cronbach’s α 系数=0.940。

4.资料收集方法

由护师指导患者在院内独立完成填写（AJFAT 及PSMS），护师仅对量表条目进行讲解，不给结果填写建议，填写结束后面对面回收问卷。本研究共发放86 份问卷，对照组和研究组均有1例患者因失访剔除，有效回收84份，有效回收率=97.67%。

5.统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

术后次日，两组AJFAT、PSMS 总评分对比差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后12 周，两组患者AJFAT、PSMS总评分均较术后次日有所提升，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组踝关节骨折患者术后次日、术后12周的AJFAT与PSMS总评分对比（分，）

注：对照组行常规康复训练，研究组行美国骨科足踝协会踝-后足评分量化康复训练；AJFAT为踝关节功能评价量表，PSMS为躯体生活自理量表；与同组术后次日对比，aP＜0.05

讨论

本研究结果显示，术后12 周，两组患者踝关节功能较术后次日有提升，且研究组高于对照组（P＜0.05），提示AOFAS 量化康复训练可有效改善踝关节骨折患者踝关节功能，且改善程度优于常规康复训练。踝关节骨折患者术后的康复训练分为早中晚期，早期功能训练主要是主动被动屈伸踝关节，助于减轻局部组织肿胀，同时进行屈伸膝关节、进行股四头肌收缩训练等可有效预防血栓并发症；中期训练以部分负重为主适当增加踝关节屈曲训练，尽量维持关节的正常活动幅度；而晚期训练主要是加强下蹲、站立训练等，以尽快恢复踝关节正常功能［11-18］。常规康复训练主要依靠患者主观判断决定运动的力量和关节活动范围，不同关节活动力的患者制定的训练任务相同，该种训练方式存在一定不足，包括在训练中仅依靠感觉决定训练，训练强度不易控制；在运动中训练过度或用力不当可能影响患者愈合，患者疼痛阈值存在明显个体差异；在进行运动中对骨折端造成损伤患者也并未产生明显疼痛，对于踝关节功能活动明显受限痛感明显的患者可能不愿进行康复训练等［12］。本研究在院内实施常规康复训练的基础上开展AOFAS 量化康复训练，对需要进行术后康复训练的患者进行AOFAS 踝关节活动度评分，根据评分情况给予相应针对性干预。对活动度良好的患者指导其常规主动被动康复训练即可；对于评分一般的患者在常规训练的基础上加入机械辅助关节放松训练，在机械动力牵拉工具的帮助下进行关节松动训练用来解决关节疼痛和关节僵硬的问题，同时可改变关节静止位置及运动速度，直接牵拉关节周围软组织，维持或增加肌肉韧带的延展性，增加关节活动范围，改善关节活动能力。有研究表明，关节松动术可有效结合损伤局部关节运动，缓解关节活动障碍，治疗骨折受麻木疼痛、关节活动受限、关节粘连僵硬的问题，可为本研究干预方案的制定提供参考［19-25］。通过机械辅助关节松动训练提升踝关节功能评分一般的患者关节运动状态，进一步提升其康复效果。对于关节活动度评分较差的患者，主动被动训练较差，机械性关节松动也不能完全满足患者运动需求，在此基础上进行神经肌肉刺激，通过刺激踝关节神经促使踝关节进行屈曲背伸运动，在高水平电刺激下产生踝关节屈伸，并可对抗痉挛，改善踝关节背伸肌的运动，从而改善踝关节功能［26］。于丽丽等［27］研究结果显示，量化评估指导的护理模式可有效改善老年骨折患者自我管理能力，提升关节功能活动能力，与本文研究结果相似。

本研究结果显示，术后12 周，两组患者日常生活活动能力较术后次日提升，且研究组优于对照组（P＜0.05），提示AOFAS 康复训练可有效提升患者日常生活活动能力，且改善程度优于常规康复训练。踝关节主要功能是维持机体的负重功能，在行走时维持下肢正常步态，骨折后康复训练效果不佳、关节疼痛或关节间隙变化对患者日常生活活动能力将产生负面影响。相反，提升患者踝关节功能可有效提升患者日常活动功能。本研究使用AOFAS 量化康复训练，根据患者AOFAS 关节活动度将训练任务清晰化，可有效提升患者踝关节功能与日常活动能力。高东红等［28］将量化式踝泵训练应用于腰椎骨折患者术后康复训练中，结果显示，量化式康复训练可有效降低患者术后下肢深静脉血栓的形成，提升其活动能力，与本研究结果相似。

综上所述，AOFAS 量化康复训练可提升踝关节骨折患者踝关节功能与日常活动能力。

作者贡献声明孙红梅：研究实施、数据整理、论文撰写与修改、统计学分析、研究指导；项招妮：研究实施、数据整理、统计学分析、论文修改；孙兆莲：研究实施、数据整理、论文修改；李明鑫、刘昀：研究实施、数据整理、研究指导、论文修改；李文亮：研究实施、数据整理、统计学分析、研究指导、论文修改