不同方法颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱在缺血性视神经病变患者中的效果比较

钱曦明 周媛婷 项妤枫

1 江南大学附属中心医院眼科，无锡 214000；2 江南大学附属中心医院外科，无锡214000

缺血性视神经病变是临床常见的急性视神经疾病，为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使供应区发生局部梗塞，对患者视力造成严重影响［1-3］。目前，临床尚无有效、统一的治疗缺血性视神经病变的方案，常采用抗凝、扩血管、营养神经、常规皮下注射法、控制全身危险因素等治疗措施缓解症状，虽能在一定程度上改善病情，促进视力恢复，但由于眼部结构特殊，部分药物难以到达视神经发挥作用，治疗效果不甚理想［4-5］。因此，临床亟需寻求安全、有效的治疗方法来控制缺血性视神经病变患者病情，提高疗效。颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱主要治疗缺血性视神经病、球后视神经炎、视网膜脉络膜病变，在临床实践中，由于进针方式、角度，以及针头不同，患者的感受也不一样。由于颞部的特殊位置，患者经常表现出疼痛明显，并有焦虑等负性心理反应，本研究对注射方法进行研究和改进，并取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料

选取2019 年1 月至6 月江南大学附属中心医院收治的180例缺血性视神经病变患者进行随机对照试验，采用随机数字表法分为对照组与研究组，各90 例。对照组男45 例，女45 例，年龄40～78（60.36±9.12）岁，研究组男46 例，女44 例，年龄39～78（60.12±9.05）岁。两组一般资料具有可比性（均P＞0.05）。⑴纳入标准：均符合缺血性视神经病变的诊断标准，且均为单侧病变［7］；病程≤60 d，视力≥0.1；知情同意；无手术禁忌证。⑵排除标准：存在精神疾病；既往有眼部手术史；有心肝肾功能障碍；有手术或麻醉禁忌证；行眼底检查有眼底出血现象；合并其他类型眼部疾病，如慢性结膜炎、角膜炎、睑裂斑炎等。

本研究经江南大学附属中心医院医学伦理委员会审批通过（2018-003-02）。

2.方法

⑴注射用具：两组均采用一次性2 ml注射器（上海康德莱企业发展集团股份有限公司），其中对照组采用与2 ml注射器配套的6 号针头，针头长32 mm；研究组采用短5 号针头（苏州市协和医疗器械有限公司），针头长20 mm；⑵药品选用：复方樟柳碱注射液（厂家：北京华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000495，规格2 ml∶0.2 mg支），其成分为氢溴酸樟柳碱0.2 mg、盐酸普鲁卡因20 mg，辅料氯化钠；⑶注射次数：每次2 ml 患侧行颞浅动脉旁皮下注射，10 d 为1 个疗程。⑷注射部位：眼眶下缘外端、眉梢上方1 cm、耳前发际缘与耳上发际缘四点围成区域；⑸患者体位：两组患者均采用平卧位，头偏向一侧，患侧在上；⑹消毒方法：充分暴露注射部位，Ⅱ型安尔碘皮肤消毒剂常规消毒注射部位颞侧皮肤。

3.操作程序

3.1.研究组 采用改良注射方法注射，选用一次性2 ml注射器，配短5 号针头，抽取药液2 ml，常规消毒后，左手拇指捏起注射部位皮肤及皮下组织，右手食指固定注射器针栓，与皮肤呈45°左右夹角，快速刺入皮下，随即压低针头与皮肤呈30°，沿着颞浅动脉走向在皮下进针至针梗2∕3，回抽无回血后，缓慢注入药液，约1 min，注射完成后拔针。

3.2.对照组 采用传统注射方法注射，选用一次性2 ml注射器，与配套6 号针头抽取药液2 ml，常规消毒后左手绷紧皮肤，右手以30°左右进针，控制好进针深度不超过0.5 cm，回抽无回血，缓慢注射约1 min。

4.观察指标

治疗后1 个月统计两组患者相关指标。⑴疼痛程度评分量表［8］：向两组患者讲解疼痛视觉模拟评分法（VAS），选择刻有0～10的数字标尺，0代表不痛，10代表最痛，让患者根据自己对疼痛的实际感觉，在标尺上标记疼痛程度，＜3分为轻度，3～6 分为中度（不影响睡眠），＞6 分为重度（不能入睡，或睡眠中痛醒），患者按照自身疼痛程度选择合适的描述；⑵焦虑自评量表［9］（SAS）：用于评价焦虑患者的主观感受，量表包括20 个项目，按照中国常模结果，SAS 标准分的分界值为50 分，50～＜60 分为轻度焦虑，60～＜70 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑，分值越高，焦虑越明显；⑶患者护理满意度调查表：采用自行设计的护理满意度评分表，每项2 分，共5 项，包括工作态度、沟通能力、操作技术、护理质量、专业水平，依据评分将“非常满意”赋值10 分，“满意”赋值8 分，“基本满意”赋值6 分，“不太满意”赋值4 分，“非常不满意”赋值2 分。⑷并发症：视盘局部梗死、感染、视乳头水肿。

5.统计学方法

应用SPSS 22.0分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，若理论频数为1～5 则需校正，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.疼痛程度比较

治疗后1个月，研究组疼痛程度均小于对照组，两组注射后疼痛程度等级比较，差异有统计学意义（Z=5.852，P=0.014），见表1。

表1 两组缺血性视神经病变患者疼痛程度比较[例（%）]

2.焦虑程度比较

治疗后1个月，研究组注射后轻度、中度、重度焦虑程度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组缺血性视神经病变患者焦虑程度比较[例（%）]

3.患者满意度比较

研究组的总满意度为92.22%（83∕90），高于对照组［74.44%（67∕90）］，差异有统计学意义（χ2=10.240，P＜0.05）。见表3。

表3 两组缺血性视神经病变患者的满意度比较[例（%）]

4.并发症发生情况比较

随访6 个月，两组并发症总发生率比较，研究组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.714，P=0.017），见表4。

表4 两组缺血性视神经病变患者并发症发生情况比较[例（%）]

讨论

缺血性视神经病变是视神经的营养血管发生急性循环障碍所引起的病变。而前部缺血性的视神经病变是指后睫状动脉循环障碍造成的视盘供血不足，使视盘急性缺氧水肿的病变［10］。缺血性视神经病变多发生于老年人，其中最常见的病因比如高血压、动脉硬化、心血管疾病。治疗原则：一般是针对病因治疗，另外也可以积极采用营养视神经的中西医综合治疗方法，用激素治疗，同时采用复方樟柳碱针颞浅动脉旁注射［11-12］。西医主要采用扩血管、抗凝、营养神经、常规皮下注射法等措施治疗，虽能减轻缺血状态，改善患者视力，但疗效不稳定且并发症多［13］。近年来，改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱在治疗缺血性视神经病变中的作用明显，有利于改善病情，提高疗效。

本研究发现，两组注射后疼痛程度等级比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究组疼痛程度小于对照组，提示改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱能明显减轻患者疼痛。改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱减轻患者疼痛程度的分析：人体皮肤分为表皮、真皮和皮下组织，其中真皮层神经分布最为丰富，常规皮下注射，针头停留在神经分布丰富的真皮层，再加上药液的刺激，会产生剧烈疼痛感。而使用提捏进针法，提捏时真皮与皮下组织会存在一定间隙，捏起皮肤可以使该部位皮下组织深度变深，此时进针的针头停留在间隙，药液会浸润进疏松的皮下组织，对真皮的末梢神经刺激较小，从而减轻疼痛，也有效提高了注射的安全性。同时，提捏也会使患者转移注意力，使肌肉放松，从而使机体对疼痛刺激产生的感觉受到抑制。通过对研究组和对照组在焦虑程度中进行对比发现，研究组与对照组在轻度、中度、重度焦虑中差异均有统计学意义（均P＜0.05），研究组的焦虑程度低于对照组，提示改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱能明显减轻患者焦虑情绪［14］。改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱通过改变注射器针头大小减轻疼痛，本文对照组采用6 号针头，6 号针头粗而长，由于针梗粗加上颞浅动脉旁边皮下组织薄，患者常会主诉疼痛不适感。为减轻患者疼痛不适，保证患者安全，降低护理操作风险，本文研究组采用短5号针头，短5号针头斜面小、针梗细，有利于迅速进针，进针速度加快，进针压强增大，表皮损伤少，更容易控制给药速度，痛觉也减少，可减轻患者焦虑情绪［6-7，15-17］。

通过对研究组和对照组满意度进行对比发现，改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱能明显提高护理满意度。疼痛强度与外界刺激强度、刺激时间、作用面积有关［18-20］。改良颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱时，针头与患者皮肤呈一定角度。相关研究表明，增大进针角度皮下注射可明显改善患者穿刺时疼痛的程度，皮肤痛觉神经纤维大多分布于表皮，所以表皮疼痛特别敏感；而穿刺针头必须通过表皮才能进入皮下组织，用固定的力穿透皮肤进入皮下组织，此力可分为皮肤平行和皮肤垂直两个分力，当进针角度约等于45°时，垂直分力与水平分力相等，此时达到最好效果［11-12，21］。痛觉又是一种复杂的情绪，常伴有焦虑等情绪反应和防卫反应。针头与皮肤间触点面积变小，进针压强增大，进针速度加快，可使表皮损伤少，痛觉也减少，降低患者治疗时的焦虑程度，从而达到改善护患关系、提高护理满意度的效果［22］。

综上，因复方樟柳碱注射液1个疗程为10针，有的患者甚至要注射2～5 个疗程才有成效，患者常常因为疼痛而不能坚持。本研究通过使用短5号针头增大角度提捏注射法皮下注射复方樟柳碱，降低了患者疼痛程度和焦虑程度，提高了舒适度、满意度，是一项值得推广的技术。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明钱曦明：研究实施、数据整理、论文撰写、统计学分析、研究指导；周媛婷：研究实施、数据整理、论文修改、研究指导；项妤枫：研究实施、数据整理、论文修改、统计学分析