城乡居民医疗保险问题研究

欧阳东坡

摘 要：近年来，我国社会经济不断发展，城乡建设也在不断完善。在城乡建设中，居民医疗保险问题属于主要工作内容，文章首先对长春市城乡居民医疗保险的现状进行多方面的分析，根据当地的统计数据资料，结合与城乡医保相关的政策文件和文献查阅，采用表格进行了描述性统计分析和研究，从不同的角度以及多个方面分析长春市城乡居民医保的执行情况，进一步指出长春市城乡医保实施过程中存在的问题，并提出合理建议。

关键词：长春市；城乡居民医疗保险；医疗资源

Study on Medical Insurance of Urban and Rural Residents in Changchun

Ouyang Dongpo

（Chifeng Human Resources and Social Security Bureau，Chifeng，Inner Mongolia 024000）

Abstract：In recent years，Chinas social and economic development，and urban and rural construction are also constantly improve.In urban and rural construction，residents medical insurance problem is the main work.This article analyzes the current situation of medical insurance of urban and rural residents from multiple aspects.Based on the local statistical data and the policy documents and literature review related to the urban and rural medical insurance，it analyzes the implementation of medical insurance for urban and rural residents in Changchun with forms from multiple angles，finds out some problems existing in the implementation process，and puts forward some reasonable suggestions.

Key words：Changchun;medical insurance for urban and rural residents;medical？resource

美國的经济学家Arrow研究发现，在大多数情况下，人们并不情愿交保险费，尤其是在自身健康方面，医疗费用不合理上涨的重要原因是道德风险。这样会造成医疗资源的大量浪费，医疗费用会不合理上涨。［1］Asgary Ali对马来西亚的居民进行调查后指出，居民们的受教育程度较差，多数居民基本不具备健康观念，居民们都不情愿参加医疗保险。［2］Ahn YC研究发现，大多数日本居民觉得生活压力很大，只要医疗机构增加了保险费用，居民的满意程度就会快速下降。［3］Esping Andersen指出，不同职业的人、不同收入的人对保障的需求不一样，工业化发达的国家更适合多层次分立的保障。［4］Thomas Gerlinger发现，英国的医保费增长幅度大，英国很多城市和乡村地区的居民对医疗保险的满意程度不断下降，政府不仅调整了医疗保险缴纳金额的比例，还引入机构筹集资金来降低居民们的经济负担。［5］

我国的业界学者也提出了自己的看法。顾鑫等（2021）发现，医疗保险的相关政策可以增加参保居民的医疗消费，可以改善其健康状况，起到明显的减贫效果，城乡居民医保的相关政策对贫困广度和深度的影响并不显著，但是对贫困脆弱性有非常明显的负效应。［6］谢亲卿等（2020）通过随机抽样调查发现，上海的城乡居民对筹资结构不满意，居民的收入和年龄会直接影响居民们对筹资结构的满意度。政府应该以收入为基础来设计筹资方案，保证筹资和待遇相适配，逐渐取消居民个人账户，建立起统一的国民健康医疗保险。［7］李佳雯等（2020）通过对河北省城乡居民医保的研究发现，当地的社保统筹档次较低，当地城乡医保的基金支出也在逐年增加，行政管理方面存在大量空白等诸多问题。并提出了要加大对医保事务的资金投入，需要整合分散的管理机构，应当建立合理的制度强化监督追责等建议。［8］李国柱等（2020）对京津冀三地的医疗保险协调发展程度研究后提出，应该加强顶层设计、通过加大对河北省的转移支付力度来弥补发展短板。［9］高艳花（2019）通过对一些地区实施城乡医保后的整体情况的分析后，在城乡居民医疗保险对农村居民生活质量影响的方面进行了深刻探讨，提出了城乡居民医疗保险相关问题的解决办法。［10］殷迪（2020）认为地方应当结合自身地区发展情况，及时调整和配合城乡医疗保险制度的更新和完善，这不仅可以加快城乡的发展进度，还可以提高医疗保险制度的可靠性以及可行性。”［11］马征（2021）研究发现，筹集资金的增长幅度太快、统筹标准不清晰和诊疗基础薄弱三方面是医保资金管控面临的重要风险。［12］闫宇等人（2020）对城乡参保居民的调查显示，性别、个人的文化程度以及家庭的经济收入状况是影响城乡居民对医疗保险制度满意度的重要因素。［13］黄训练（2021）通过问卷的方式调查后，分别从政府角度和居民角度对制度实施问题进行了分析，发现城乡差距仍然很大、医保经办机构服务能力不高、医保基金监管不到位等，进而提出均衡城乡发展、积极引进专业人才、建立健全完善的监管体系、提高统筹层次等建议。［14］于压强（2020）进行理论和实证分析，针对乌鲁木齐市城乡居民医疗保险存在的问题，提出进一步完善乌鲁木齐市城乡居民医疗保险制度;扩大覆盖面，提高医保公平性和基金效率性;满足城乡居民的基本就医服务需求;加强医保监督管理［15］刘素春等（2021）在Grossman健康需求模型和安德森卫生服务利用模型基础上，分析了我国城乡居民医疗保险的状况，研究发现城乡居民医疗保险对居民的健康的确有着促进的作用，在制度整合后，居民医保对居民健康的促进作用更加明显，而且城乡居民医保对青年、低收入人群和东中部地区的居民有着更加明显的促进效果。［16］张庆玲（2020）通过描述性分析和实证统计分析对山东省的城乡居民医疗保险情况进行了研究，认为应该科学地整合城乡医保制度，筹集资金的标准应该多元化发展，应当合理配置资源以及医保基金，并加强政府对医疗事务的管理，提升医疗服务质量和水平，加强医疗服务的监管。［17］赵慧（2020）通过统计研究发现了滨州市城乡居民医保的多个问题，比如筹资的标准波动大，医保基金存在风险，信息系统的建设较为落后，医疗服务体系有待健全。并建议应该设置相对合理的筹资标准，通过一些治理方案降低基金风险，完善信息系统服务。［18］吴岳（2020）研究发现，在城乡居民医疗保险制度实施的过程中，一些参保居民认为保费快速增长、医疗保障的范围和水平比较低，基层医疗机构服务能力低等。他认为，应该推进健康中国和乡村振兴的发展战略，多引入流动人口参加城乡医疗保险来扩大城乡居民基本医疗保险筹资范围，进一步提出提升统筹的层次、优化基层医疗机构的医疗资源和加大城乡居民医保的宣传力度等建议。［19］孙静等（2019）对内蒙古参保居民进行问卷调查，并做出统计分析，研究发现居民对城乡医保的满意度与参保者的受教育程度、医疗机构的远近、费用水平、服务态度以及医保政策宣传的力度是正相关的；他认为，应当完善医疗机构的各项制度，合理规定个人缴费标准，加大对医保政策的宣传力度。

一、长春市城乡居民医疗保险的现状

2019年，长春市政府攻克了市级机构整合、城乡居民医保政策等整合工作的多重困难，从2020年1月1日开始正式实施城乡居民统一基本医疗保险制度。这项政策的正式实施打破了城乡户籍限制，使城乡居民在同一个城市享受了同等的医疗保险待遇。城市居民医疗保险和新型农村合作医疗保险实现了全面统一，城乡居民不再受到户籍限制。根据统一后的医疗政策，他们可以享受同样的待遇。长春市的医疗政策以保护基本健康、治疗严重疾病、减轻人民负担为中心，打破了“二元制”的医保结构，充分体现了医疗保障的公平性。新政策的实施有效改善了城乡居民的医疗水平。

城乡居民医保制度实现了除基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民全覆盖，具体包括了农村居民、城市非就业人员、学生、在长春取得居留许可的常住居民、在长春学习的港澳台学生、持有“中华人民共和国外国人永久居留许可证”在长春待业的外国人。参加长春市居民医保的城乡居民，视同参加了长春市城乡居民失能人员医疗照护保险（以下简称“居民照护险”），无需另行登记参保。

（一）长春市城乡居民医保资金筹集情况

从表1可知2020年至2022年城乡居民医疗保险财政补助资金情况，其中，2021年总补贴为299134万元，比2020年总补贴增加62324万元，2021年人均财政补贴比2020年增加30元。2022年总补贴为257727，比2021年减少41407万元，人均财政补贴比2021年增加30元。长春市城乡居民医疗保险制度整合后，人均补贴以每年30元不断增加。

由表2可以看出，长春市城乡医保的个人缴费标准在逐年增加，2020年为290元，比上一年增长20元，2021年为320元，比2020年增长30元，2022年为360元，比2021年增长40元。

（二）长春市城乡居民医保参保情况

2020年1月1日，长春市通過城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗纳入城乡居民基本医疗保险，实现了城乡居民基本医疗保险七个方面的完全统一。包括“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医疗保险目录、定点管理、资金管理、信息处理人员”等。

如表3所示，在实施城乡居民医疗保险制度之前，2018年参保人数为407.4万人，参保率54.4%。2019年参保人数为407.5万人，参保率54.2%。，比2018年参保率下降了0.2%。但是在城乡居民医疗保险制度实施后，2020年的参保人数为455.6万人，参保率为60.4%，2021年参保人数为834.95万人，参保率为97.8%，比2020年参保率增长了37.4%。

可见，长春市制度实施后的参保人数逐渐增多，参保率快速上升。参保人员的数量增加， 也证明了长春市在城乡居民医疗保险制度整合中取得了一定的成效。

（三）城乡居民医疗保险住院报销情况

城乡居民医疗保险的报销方式与医院的级别和报销的额度进行区段的方式相同。政策范围内基本医疗保险住院的统筹基金年度最高支付限额是20万元。

三级（原省级）医疗机构：成年居民为1200元（低保300元），补偿比例为55%～65%；未成年居民600元（低保300元）补偿比例为65%～75%。三级（原市级）医疗机构：成年居民800元（低保200元），补偿比例为60%～70%；未成年居民400元（低保200元），补偿比例为70%～80%。二级（原县区级）医疗机构：成年居民400元（低保100元），补偿比例为70%～80%；未成年居民200元（低保100元），补偿比例为80%～90%。一级及以下（原社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：成年居民200元（低保100元）补偿比例为80%～90%；未成年居民100元（低保100元），补偿比例为80%～90%。

二、长春市城乡居民医疗保险实施过程中存在的问题

（一）筹资渠道少和基金压力大

城乡居民医保筹资以政府为主，个人为辅，筹资水平的提高受政府和个人经济承受能力的制约。既要满足居民医疗需求的提升，又要适应新医新药应用的费用合理增长；既要满足常见病的基本医疗补偿，又要满足大病、慢病和特病的需要，基金收支压力会变大。

由表5可以看出，城乡医疗救助方面，财政收入2365.42万元，支出2165.42万元，支出占收入的91.5%；医疗保障管理事务方面，收入3107.95万元，支出2726.39万元，支出占收入的87.7%；用于城乡医疗救助的彩票公益金支出占收入的100%。长春市在有关城乡居民医疗保险事项方面支出比重较大，收入中的大部分用来支出。收入是影响基金平衡的最主要因素，基金收入越多，基金支付能力也随之增强，基金赤字风险就会减小，基金长期稳定性就越强，反之，基金支出较大，那么越有可能造成基金入不敷出的情况，基金失衡可能性越大。

医疗费增加过快的主要原因是新技术、新药物的临床应用迅速增加，医院的创收动力和医生的检查和药物缺乏规范化。随着医疗费的快速增加，不仅导致医疗保险基金的压力增加，而且也影响了被保险居民的实际受益，医疗费的急速增加不仅加重了患者的负担，而且给医疗保险基金的支付带来了巨大的压力。

（二）医疗资源有待提升

据2021年长春市统计年鉴记载，长春市全市卫生医疗机构一共有 7966 个，比2020年增长了 62%。其中，医院、卫生院共有 377 所，比2020年增长了 22.4%。共拥有医疗床位 6.5 万张，比2020年增长 15.2%。卫生技术人员共有 8.1 万人，比2020年增长了37.4%。每千人拥有执业医师和执业助理医师为 3.74 人。市辖区建成社区卫生服务中心共有 96 家，城区人口覆盖率达到了100%。2020 年末，全区的医疗机构共有 345 个，其中医院有5 个，乡镇卫生院有 7 个，社区卫生服务中心有7 个。全区公立医疗机构卫生技术人员共有 956 人，其中医生有 498 人，注册护士有 323 人，其他专业人员共有 135 人。医院和卫生院床位有 1546 个，每千人拥有床位数为 4.17 张。

长春市医疗资源虽然较之前有所增多，但比起居民们较大的医疗需求，还应继续增加医疗机构以及医护人员的数量。现阶段，长春市的每千人拥有执业医师及职业助理医师的数量仍然较少。

长春市医疗机构需要大量引进人才，特别是基层的医疗机构，由于基层医疗机构的待遇及发展的前景无法和大医院相比，所以很难能招聘到基层医疗机构所需要的人才。基层医疗机构普遍待遇低，工作生活条件差，致使人才引不来、留不住。由于基层卫生院效益差、收入低，基层医疗机构还存在干多干少都一样的大锅饭现象，造成工作积极性不高。许多技术骨干由于不满基层医疗机构的待遇、条件及环境，千方百计往上级医院跑，甚至自谋出路，造成现有人才的流失。

（三）缴费金额增速较快

如表6所示，2019年农民个人缴费金额为270元，2020年提高到了320元，年均增长率为18.5%，而农民人均可支配收入由2019年的35332元提高到了2020年的37844元，年均增长率为7.1%，人均缴费金额与人均可支配收入的比例也在逐年增大，农民个人缴费增长速度高于人均可支配收入，农民筹资负担越来越大。整合前后个人缴费标准增加了50元，增长率达到18.5%。人均缴费金额对比人均可支配收入来看，人均缴费金额的占比逐年增加，所以农村居民的城乡医保缴费金额逐年加重，缴费金额不合理。

到2020年新农合正式纳入城镇医保，统称“城乡医保”。这标志着我国城乡医疗实现了完全统一，这也是破解城乡二元结构的又一伟大进步。但是部分居民存在多年未生大病住院治疗的情况，每年的缴费以及应缴金额的上调加大了他们的家庭负担，出现了断缴、弃缴的现象，就医疗保障这一条来说，并不建议这些人断缴、弃缴，新农合关系到医疗保障，不仅是生活保障更是一种福利，随意弃缴、断缴，损失的是个人利益。

三、长春市城乡居民医疗保险的完善对策

（一）关于基金压力问题

1.建立与城乡居民收入挂钩的筹资机制

按县区或地市的城乡居民不同的年平均收入的一定比例筹集医保基金，这样既建立了医保基金随着居民收入增长的稳定增长机制，又解决了不同地区的经济水平和城乡居民收入不平衡的差距问题，也解决了城乡居民医保的不公平性问题。调整城乡居民医保补偿政策，合理分配基金盘子，提高门诊补偿基金占比，提高门诊补偿比，减少门诊小病转住院。科学合理地设置各级定点医疗机构的起付线、补偿比、封顶线，引导病人合理分流，结合医改推动分级诊疗。以上调整有利于节省基金，提高基金使用效率。

2.扩大医保资金来源

合理筹集医保资金、平稳运行医保制度是医保制度可持续进行的基本保证。应该完善筹资的分担并调整机制，均衡个人、用人单位以及政府三方的筹资缴费责任。目前，医保资金筹集方式比较单一，应向商业医疗保险学习，多开设医保参保险种，有基本的医保，有升级版的医保险种，广开参保模式，扩大医保资金来源。

3.控制医保基金支出风险

为了使医疗保险资金的动态平衡保持稳定，合理控制其支出风险，提高医疗服务待遇，需要在调整资金水平的同时，采取有效措施控制医疗保险成本。要进一步确定城乡居民医疗保险融资机制的科学性，如缴纳、待遇和经济发展水平的相关机制，合理划分政府和个人的筹资责任，适当提高个人缴纳的比例。避免过度依赖政府补助金，扩大融资渠道，确保居民医疗保险基金收支长期平衡。此外，还可以采取有效的医疗保险成本控制措施，强化居民医疗保险基金的预算管理。在总量控制的框架下，重点推进医疗保险费按病种缴纳、深化多元化缴纳方式的改革。在医疗保险局统一管理的基础上，正确引入社会力量，对医疗保险资金收支实行独立第三方监督，实行精细化、透明化管理，对“骗保”等行为采取强制处罚措施，并完善社会监督体系。我们要增强风险防范的意识，建立信息共享和动态分析机制，保证城乡居民医保的平稳运行。

4.全面推进医疗保险法制建设，提升基金监管能力

城乡居民医疗保险制度能够平稳健康运行的前提是强有力的医保法制制度，只有通过法律明确各主体权利与义务才能更有效规范相关部门的管理方式，更好地保障参保居民的利益。还需进一步提升醫保行政部门主导下的多部门协同监管能力，强化技术管理手段，减少非必要监管流程，提高各部门办事效率，使得基金监管真正落到实处，确保基金安全运行。

（二）关于医疗资源和医护人员素质问题

1.加强人员素质培养

注重基层医疗卫生机构人员队伍的素质培养。实施素质提升工程，加强医务人员职业教育和医德医风教育，引导机构人员树立良好的职业道德和服务意识。

2.实行各种有效机制

健全人员保障机制，如考核机制、激励机制、对口帮扶机制等。建立基层医疗机构专门的绩效考核机制，激发医务人员的工作积极性；建立长效的对口帮扶机制，利用多方资源，提高基层医疗卫生机构的医疗诊治水平，体现多劳多得的收入分配原则。

3.做好财政经费保障

投入更多资金，建立专项经费补偿机制，实行经费定向补助，安排好公共服务经费机制，落实各项其他补偿机制，做好后勤经费的保障工作，解决基层医疗机构的后顾之忧。

4.推进专家进社区

加强与市区医院的人才合作项目工作，开展医院专家进社区活动，应让市区医院派遣医师及以上职称人员，到各社区卫生服务中心或社区卫生服务站指导帮扶。通过专家进社区，不仅帮助基层医疗卫生机构提高了服务能力，同时也可以让广大老百姓能在社区就享受到便捷、优质的市级医疗专家的诊疗服务。

（三）关于农村居民缴费压力大问题

1.完善城乡居民基本医疗保险补贴机制

目前，长春市城乡居民医保收入主要来源为政府补贴和个人缴费，可根据各地区经济发展水平和居民的收入情况分地区确定个人缴费比例，对经济发展和居民收入水平在平均水平以上的地区适当提高个人缴费比例。同时应当规范城乡居民收入测算制度，有些居民存在隐性收入没有计算在个人收入里面的情况，导致对这部分居民收入水平低估，规范居民收入测算制度可有效降低这种情况。

2.加强新农合在农村居民间的宣传

只有将政策的优越性详细地讲清楚，才可以提高制度的吸引力和感召力，让更多的居民参加城乡居民医保，维持长春市城乡居民医疗保险的参保率。引導广大人民群众充分认识参加城镇居民基本医疗保险的重要性和优越性，并做好跟踪回访，激发他们的参保积极性。通过各种形式的宣传使人们对城乡居民医疗保险具有深入了解。让大家意识到城乡基本医疗保险是一项惠民利民的系统性工程。加强城乡居民医疗保险政策的宣传力度，拓宽城乡医保宣传途径，要做到家家户户都能了解到医疗保险的实施范围，缴费方式以及可以为老百姓带来的好处。同时要加强城乡居民基本医疗保险的政策解读，让人们从根源和本质上了解和掌握城乡基本医疗保险制度。利用有关人员的专业性，服务于大众。另一方面，改进宣传方式，要充分利用大众传媒等人民群众喜闻乐见的手段，以新媒体数字网络为传播媒介进行相关政策的解读和宣传。着力宣传其好处，坚持集中宣传和常规宣传的结合，在缴费前进行精准宣传，扩大宣传覆盖范围，突出宣传内容，在典型案例下进行宣传。提高政策宣传的有效性，使居民的健康风险意识和互助意识得到提高。

四、结语

本文根据长春市居民医疗保险的现状进行分析，对城乡居民医疗保险实施过程中所存在的一些问题，提出了相关的解决办法，为长春市实施城乡居民医疗保险制度提供有效办法。为解决长春市城乡居民医疗保险实施过程中出现的问题，结合长春市当前的实际情况，参考借鉴国内国外现有的研究，提出对策，提高居民的医疗保障水平，对进一步完善长春市城乡居民基本医疗保险具有较为重要的实践意义。

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（责任编辑 朱梦琳）