基于“通阳不在温,而在利小便”理论应用甘遂大枣散辨治射血分数降低的心力衰竭

纪英奇,黄炫淳,李慧娟,李 慧

射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF )是由一系列心脏疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病等导致的心脏收缩功能减退致左心室射血分数降低(≤40%)而引起的心力衰竭[1]。我国存在近900万例心力衰竭病人,其中半数以上为HFrEF,是心力衰竭的主要类型[2],其病情重,病势急迫,因此,在中医药治疗心力衰竭优势性的基础上探索迅速缓解病情之法显得尤为重要。本研究基于“通阳不在温,而在利小便”理论探讨HFrEF的核心病机,并应用甘遂大枣散以通利二便、利水通阳法治疗HFrEF,为HFrEF的中医药治疗提供新思路。

1 “通阳不在温,而在利小便”的理论内涵

“通阳不在温,而在利小便”出自《温热论》,是清代医家叶天士针对湿热病,湿遏气机,清阳被郁而提出的一种治疗原则。然而叶天士“通阳利小便”之法,并非仅适用于外感湿热病,而因饮停湿聚、痰凝瘀阻致阳气郁遏的各种内伤杂病亦可用此法通阳[3]。有医家根据慢性心力衰竭与湿热病病机特点的相似性,基于此理论运用活血、强心、健脾等法治疗慢性心力衰竭[4]。而针对具体的治法,后世医家认为“利小便”是叶天士提出的一种治疗思路,目的是要给邪以出路,邪随小便出只是邪的一种出路,而非唯一出路[5]。国医大师梅国强认为“通阳利小便”中的通阳之法,尽在祛邪,并将之用于治疗邪气阻遏、阳气不通引起的心悸、胸闷、胸痛等症,收效俱佳[6]。总之,“通阳不再温,而在利小便”理论强调“通阳”关键在于祛邪,而不拘于利小便之法,根据不同情况,汗、吐、下等法均可酌情使用。正如张子和所言:“论吐、汗、下三法,先论攻其邪,邪去而元气自复也。”

2 HFrEF治疗以通阳为要

相较于射血分数保留的心力衰竭病情相对轻浅的特点,HFrEF多为病程终末期,气虚阳虚较甚,常见阳虚水泛证[7],中医称之为“心水”,治疗上常使用附子、干姜等辛热温补剂来温阳利水[8]。但心力衰竭水饮不化不仅为阳虚,更为关键的是阳郁。病人因先天禀赋不足、年老体虚、劳倦内伤等原因伤及阳气,以致五脏阳气亏虚,尤以心阳为甚。阳虚气化不利,隧道不通,水饮津液停滞,弥漫胸胁四肢,临床常出现胸闷气促、心悸怔忡、四肢水肿、小便不利等症。水为阴邪,易耗散阳气,更易阻遏阳气,使心阳痹阻,难行通调水道、化气行水之功,水饮不除反甚,进而加重阳郁,两者互为因果,浊阴既是阳遏之果,也是阳遏之因,虚实错综,交相为患,形成恶性循环。叶天士云:“欲去浊阴,急急通阳”,阳气贵通不宜滞,HFrEF以水饮、阳郁标实为急,应以通阳为先。张子和言:“夫治病有先后,不可乱投。邪未去时,慎不可补也”,可见古代医家对于心力衰竭出现“心水”病证以水饮标实为主要矛盾时,大多主张速祛饮邪,以通阳气为要,而非妄用温补之剂。

3 “通阳不在温,而在利小便”在HFrEF中的应用

HFrEF虽以虚证为本,但发作时常以水饮、阳郁标实为甚,应以通阳为先。叶天士提出“通阳利小便”理论强调祛邪通阳的重要性,对于水饮内停、阳气闭郁之HFrEF,可应用通利二便法祛邪外出,以通达阳气。

3.1 利小便以通阳

水液的正常代谢有赖于膀胱气化之功,《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。”膀胱位于下焦,能够贮藏津液,津液中清者入于血脉发挥濡养全身的作用,浊者则化为尿液和汗液,并在膀胱和腠理开阖正常的情况下排出体外。HFrEF疾病日久,阳气衰微或郁阻,影响膀胱气化之功,津液代谢失常,水饮滞于前阴而阴肿,泛溢肌肤而觉身重,留于胸胁而致胸闷短气不得卧,如《金匮要略·水气病脉症并治》所言:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”治疗应以通利膀胱水液为主,使邪气随小便而出,通达脏腑阳气,恢复膀胱化气行水之功。

3.2 利大便以通阳

HFrEF病人多为老年人,活动量减少,胃肠蠕动减慢,粪便滞留肠道形成便秘,病人常因用力排便致使腹内压升高,周围血管收缩而加重心脏负担,诱发心力衰竭症状。而中医认为,大肠为传导之官,传化物而不藏,若传导不利、糟粕内停、腑气不通,则三焦气机升降失常,决渎失职,以致水饮更甚,郁遏胸阳,出现三焦壅塞之症,上焦壅塞则喘满不得卧,中焦壅塞则中满、纳差,下焦壅塞则阴肿腿肿、二便不利。根据《黄帝内经》“小大不利治其标”的原则,应因势利导,治以通腑泻下,使水液糟粕随大便而出,腑气通、浊阴去则气机升降恢复,三焦得以疏利,阳气亦得通畅。

4 甘遂大枣散治疗HFrEF的基础

4.1 通利二便,逐水通阳

甘遂大枣散为逐水经典名方十枣汤之改良方。十枣汤由甘遂、大戟、芫花、大枣四味中药组成,《本草纲目》言其能达水饮窠囊隐僻之处,驱逐里邪,使水气自大小便而泄,是攻逐水饮的经典方剂。但囿于其所含药物甘遂、大戟、芫花皆为大毒之品,攻逐水饮之力峻猛[9],恐有伤正之虞,临床甚少用之,实为可惜。今李慧灵活变化十枣汤,去方中作用最弱之芫花,品种繁杂之大戟,将其改良为“甘遂大枣散”[10]。一方面,甘遂能泻膀胱水湿,《长沙药解》言:“甘遂入足太阳膀胱经,善泻积水,能驱宿物。”甘遂大枣散通过引经隧水湿由小便而出,疏利三焦气机,消散胸胁水饮,通达脏腑阳气。另一方面,甘遂大枣散善逐大肠水邪,如《本草求真》所言:“(甘遂)其性纯阴,故书皆载能于肾经,及或隧道水气所结之处奔涌直决,使之尽从谷道而出,为下水湿第一要药。”其直达病所,泻大肠水饮糟粕由魄门而出,速扫病邪,通达腑气,使浊阴得降,清阳得升。因此,甘遂大枣散可通过泻膀胱及大肠之水祛三焦水邪外出,利水通阳,临床将之用于水饮邪气阻遏心阳以致心力衰竭的治疗中,效果立竿见影。然甘遂为大毒之品,故选枣之肥大者,顾护脾胃、缓其毒性,同时还能培土制水,起到“存津液”的效果[11]。甘遂大枣散仅含甘遂、大枣两味药,方简而力专,配伍精妙,两药相合,逐水而不亡津,去邪而不伤正,对于如HFrEF此等年老本虚而标实为急之人恰可用之。

4.2 古法新用,独具创新

临床实践表明,散剂能够以较小剂量取得与全量汤剂相当的临床疗效[12],故甘遂大枣散改汤剂为散剂,将甘遂与大枣去核后同时打粉,利用大枣黏性使之与甘遂充分混合,准确把握甘遂用量,以期在维持药物疗效的基础上降低甘遂的用量,减少不良反应,适用于体虚羸弱之人。甘遂大枣散服法由原文“温服之,平旦服”改为“日三服”,一方面,考虑心力衰竭病人多睡眠差,平旦服药会骤然打断其睡眠,使阳气动而阴不敛阳;另一方面,“日三服”既可减少每次服药剂量,降低药物刺激性和不良反应,又可维持体内药物浓度,持续发挥作用。另原方指出“得快下利后,糜粥自养”,甘遂大枣散亦遵从古法,并稍作调整,嘱病人以白粥送服药物顾护胃气。原方服后病人下利不止,虽能快速祛邪外出,但同时也损伤了脾胃,引起腹痛、恶性、眩晕等症。而HFrEF病人多为年老本虚之人,不可过下,故甘遂大枣散缓和药性,要求服药后大便频次有所增加、质地稍稀,尿量增加,并时刻观察病人病情,若水饮消散、病情好转或出现不适症状则即刻停药,遵循“中病即止”“衰其大半而止”的原则,以防攻伐太过伤及正气。待水肿、悬饮消退,病情趋于稳定时,继以益气养阴、扶阳固本之法。

5 验案举隅

病人,女,78岁,主因“胸闷、喘憋间断发作3个月余,加重1个月”于2021年8月31日收入院。入院症见:胸闷喘憋,动则喘甚,不能平卧,偶夜间憋醒,偶心慌,活动耐量下降,乏力,偶头晕,畏寒,纳差,双下肢麻凉,眠差,偶药物辅助睡眠,小便量少,色黄,大便日一行,质尚可。舌暗红,少津,有裂纹,苔黄腻,脉沉弦细数。既往高血压、冠心病、低钾血症等病史。查体:眼睑略浮肿,双肺听诊呼吸音粗,两下肺湿啰音;心率80次/min,律齐,心脏二尖瓣听诊区可及收缩期杂音3/6级;双下肢凹性水肿,四肢温度觉减弱。辅助检查:N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)5 510 pg/mL,血肌酐 73 μmol/L,尿素氮 5.4 mmol/L,尿微量白蛋白与肌酐比值109.7 mg/g;胸部CT:双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全,心脏增大,肺动脉增粗,肺心病?少量心包积液。心脏超声提示:主动脉硬化,主动脉瓣纤维化伴关闭不全;左心大,二尖瓣关闭不全;三尖瓣关闭不全;心功能减低,左室射血分数33%。心电图显示:窦性心律,偶发室上性期前收缩,V4～V6导联ST段下斜形压低0.05～0.15 mV;西医诊断:心功能不全急性加重,纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级;中医诊断:心衰病,气阴两伤、痰湿瘀滞证。西医治疗以利尿强心、抗血小板聚集等为主,予呋塞米20 mg(每日1次)入壶联合螺内酯片20 mg(每日1次)口服利尿。治疗5 d后病人双下肢水肿消失,但仍觉胸闷喘憋、乏力畏寒。9月5日病人24 h出入量皆为900 mL,小便量少,故调整呋塞米为每日2次加强利尿治疗,但出量仍不理想。9月8日查胸水超声显示:双侧胸腔积液,右侧3.3 cm×6.2 cm,左侧3.0 cm×6.9 cm,NT-proBNP 6 090 pg/mL,病人仍诉胸闷喘憋,考虑为水饮郁遏胸阳所致,遂予甘遂大枣散(甘遂3 g,大枣15 g)利水通阳。以上中药3剂,打粉分9份,每日3次,一次半份,白粥送服。9月12日,服药3 d后,病人胸闷喘憋、乏力畏寒等症状明显改善,小便尚可,大便5次,无恶心、腹痛等不适,24 h入量1 400 mL,出量1 550 mL。9月13日大便2次,复查NT-proBNP 4 120 pg/mL。9月14日查胸水超声未见明显积液,停用甘遂大枣散,投之以益气养阴、调和脾胃之方。9月15日,病人已无明显胸闷喘憋,胸腹舒畅,饮食欲增,二便正常,诸症好转,遂予以出院。9月22日复诊诉胸闷喘憋未再发作,自觉已无恙。

按:本案病人为老年女性,临床表现以胸闷喘憋、心慌乏力为主,查体双下肢水肿,胸水彩超提示双侧胸腔积液,既往高血压、冠心病病史多年,结合其NT-proBNP升高、左室射血分数下降,可诊断为HFrEF。病人年过古稀,脏腑阳气渐虚,布散津液无力,水饮犯溢肌肤,上凌心胸,发为心力衰竭。水饮凌心,阻遏心阳,胸阳不展,则胸闷喘憋,动则喘甚,不得平卧;饮停阳郁,阳不入阴,阴阳难以相合则眠差;饮停于胸,浊阴不降,清阳不升,心失所养,髓海不充,则心慌心悸、头晕;阳气郁滞,不能伸达,温煦失司,阴阳气不相顺接,则畏寒肢冷;水饮邪气布散失常,膀胱气化失司,则小便不利。津液输布失常,无以上乘,则舌少津,有裂纹;舌苔黄腻,脉沉弦细数亦为饮停于内,郁遏心阳,郁而化热之象。此时水停阳郁为标实急证,亟待解决,速予甘遂大枣散通利二便,去宛陈莝,泻浊通阳。方后病人二便明显增多,诸症好转,未诉不适,数剂后积液完全消散。病体本弱,攻下易伤正气,故中病即止,继予益气养阴、调和脾胃之剂巩固治疗。

6 讨 论

HFrEF疾病本质为心阳虚衰,但疾病发展过程中极易形成水饮邪气,痹阻胸阳,以致水饮内停、阳气郁遏之证,此时应以“通阳”为急。叶天士提出“通阳不在温,而在利小便”的治疗思想,意在强调通阳关键在于给邪气以出路,邪去则阳气自通。HFrEF病人水饮停于胸胁,泛溢四肢,郁遏阳气,应治以通利二便、利水通阳,予甘遂大枣散,使饮邪由二便而出,三焦疏利,心阳通畅。甘遂大枣散方简力专,在秉承经典名方十枣汤攻逐水饮效速的基础上降低药物毒副作用,治疗HFrEF具有显著疗效。