高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中西医研究进展

赵临丽,于洪跃,顾 宁

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指在睡眠过程中出现的一系列症状,包括呼吸暂停、通气不足等导致间歇性低氧、高碳酸血症、自主神经系统功能失衡和炎症激活等一系列反应的综合征[1]。流行病学资料表明,高血压与OSAHS具有极高的相互关联性,OSAHS中有50%～92%病人伴有高血压,30%～50%高血压病人伴有OSAHS[2]。不仅如此,OSAHS易导致顽固性高血压,甚至轻微OSAHS都会造成严重的高血压[3]。目前,针对高血压合并OSAHS的相关治疗方法有限,故对其治疗的探索仍在进行。现就近年来有关中医、西医治疗高血压合并OSAHS的研究现状进行综述。

1 诊断方法

临床指南明确指出多导睡眠监测(PSG)是确诊OSAHS的金标准,高血压合并OSAHS病人可行PSG及24 h动态血压监测(ABPM)观察血压与呼吸暂停情况[4]。

2 治疗方法

2.1 外科干预

OSAHS外科干预手段众多,持续气道正压通气(CPAP)作为指南推荐首选治疗多与降压药物合并使用,其改善动脉硬化效果较单纯CPAP治疗更佳[5]。但有时部分OSAHS合并高血压病人单纯进行CPAP治疗后,血压也可达到正常水平[6]。因此,需积极关注病人近期血压水平,及时调整治疗方案,避免不恰当联合治疗出现低血压等不良后果。

OSAHS手术治疗中开展最多的是悬雍垂腭咽成形术(UPPP)[7],目前已有众多改良并趋向微创化发展,如避免切除扁桃体来减小病人创面[8]、改良Z腭成形术及单层闭合术[9]改善严重OSAHS病人的呼吸障碍、通过经口机器人手术舌根缩小术实现多平面梗阻解除的术式,因此,合适术式的选择在手术治疗中尤为重要[10]。

2.2 药物治疗

高血压合并OSAHS的药物治疗尚未形成统一观点,目前多数学者认为,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及醛固酮受体拮抗剂对高血压合并OSHAS有效,可有效降低血压和呼吸暂停指数(AHI),减轻夜间缺氧所致的氧化应激反应[11];血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)因存在干咳呼吸道副作用不被建议;β-受体阻滞剂、中枢性降压药因中枢抑制作用被建议慎用;钙离子拮抗剂(CCB)因引起睡眠时间缩短不被推荐,但抗血小板类药物可减少间歇缺氧诱发高凝状态下血栓形成的风险,调脂类药物改善脂代谢异常可考虑作为辅助治疗药物[11-12]。

2.3 最新机制及治疗

除上述常见干预治疗措施外,肠道及口腔菌群失调最近备受关注,经研究证实OSAHS病人菌群失调导致高血压的原因:1)间歇缺氧和睡眠碎片化使产生短链脂肪酸(SCFA)的细菌减少,病原体增加,伴白细胞介素-6(IL-6)水平升高,刺激血管产生炎症进一步收缩而导致高血压[13];2)肠道微生物的改变与同型半胱氨酸有关,这也是高血压与OSAHS相关联的另一原因[14];3)OSAHS人群口腔菌群改变会导致炎症反应增加,进而引起高血压[15]。Badran等[16]提出解决方法,即通过肠道菌群作为靶点治疗、益生元和益生菌以及粪便微生物群移植结合CPAP疗法,在初期阶段逆转肠道生态失调,还有待更多研究诠释CPAP治疗对肠道生态失调的影响机制。

3 中医治疗

中医学将高血压归类为“眩晕”“头痛”范畴,《黄帝内经·素问》认为:“诸风掉眩,皆属于肝”;朱丹溪认为“无痰不作眩”,张景岳则主张“无虚不作眩”,眩晕的常见病因是肝郁、痰浊及体虚为眩晕常见病因;将OSAHS归类为“鼾眠”范畴,隋代巢元方《诸病源候论》:“鼾眠者,眠里喉咽间有声也……肥人眠作声者,但肥人气血沉厚,迫隘喉间,涩而不利亦作声”,提示OSAHS由痰湿瘀阻于喉间导致。由此可知,“痰”“湿”为高血压和OSAHS的共同病因,因此,中医诸家多从化痰消瘀角度入手。

3.1 中药汤剂

中药复方治疗在OSAHS合并高血压中医综合治疗中常可改善病人中医临床症候,提高生活质量。芦慧等[17]用化痰行气消瘀法治疗OSAHS,使用多索茶碱联合中药鼾证消组方治疗后病人中医证候、PSG相关指标、血管炎性因子水平改善均优于单纯口服多索茶碱。王强等[18]以苯磺酸氨氯地平片为基础结合利咽散结方剂治疗后发现病人眩晕、打鼾、嗜睡、咽喉不利等中医证候减轻,AHI降低。温凤霞等[19]在现代医学干预下给予益平调脉方后病人打鼾、头晕、困倦、心悸、食欲减退、嗜睡等症状改善明显,其血压指数及血清醛固酮、血管紧张素Ⅱ、肾素水平及睡眠质量改善亦明显。

3.2 针灸等中医外治法

中医外治法如针刺、穴位埋线、电针法同样被应用于高血压合并OSAHS治疗。芦露等[20]采用银杏叶提取物联合CPAP及针刺治疗高血压合并OSAHS,发现治疗后睡眠指标及氧化相关物质减少。张馨月等[21]运用三维辨证理论指导穴位埋线法治疗高血压合并OSAHS,结果提示,血压及血管炎性因子明显降低,白日电针和夜间CPAP治疗可有效改善治疗效果[22]。苏胜[23]对高血压合并OSAHS病人采用慢捻进针法对四神聪、足三里、照海、三阴交、神门等穴进行缓慢针刺,结果显示,不同针刺手法可有效改善治疗效果,针药联合也被证实其疗效颇佳。张熹煜等[24]证明中西医加针药联合可改善临床效果。

除针刺外,其他外治疗法亦被报道,CPAP联合温和灸治疗后病人睡眠状况及血管炎症减轻明显[25];刺激耳穴、贴压磁珠刺激相关脏腑机能,可疏通经脉,调畅气血;扁桃体刺血疗法和推拿结合艾灸可促进血液循环,改善组织缺氧,从而提高疗效[26]。针灸治疗OSAHS具有操作简单、价格低廉、治疗效果明显、副作用小、不良反应较少等特点,是临床值得推广的方法。

4 小结与展望

高血压合并OSAHS的治疗中CPAP及外科干预效果快,但疗效持续时间短易复发,且依从性欠佳。降压药改善高血压及OSAHS是目前研究的趋势,现有小样本研究提示小剂量ARB及抗醛固酮类药物是更为有效的一类药物,但仍缺乏大规模的循证研究的证据支持[12]。肠道菌群机制是可发展的方向,积极寻找相应的靶点及通路亦是未来治疗思路之一。其次,中医学治疗对机体损害小,相对温和,病人依从性相对较高,且疗效相对持久。OSAHS导致的难治性高血压属于疑难病症,中医学治疗的独特优势更易发挥,因此,在临床中加强现代医学与中医学的融合很重要。

中医学与现代医学相结合突出辨病治疗,还是遵循中医理论辨证治疗,又或是辨病与辨证相结合的治疗方法是目前中医学治疗需要思考的问题。从辨病治疗的视角,现有中医文献报道的研究中未涉及利尿剂运用思路。程梓烨等[27]发现醋制商陆具有较强利尿作用,可降低醛固酮水平,黄芪、板蓝根、红花、山楂、瓜蒌、木贼等中药亦参与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的调节,在辨证施治时可适当配伍。从辨证论治的视角,肥胖及中老年人为主要患病人群,肥胖者多属痰湿体质,而中老年病人,年老体弱,基础疾病往往较多,任脉亏虚,肾精亏耗,继而肝失所养,多属肝肾阴虚,因此,补肝肾益精髓与祛痰湿相结合是重要的治则之一。此外,针灸价廉效佳,可作为中医学辅助治疗方法之一。除此之外,中西医结合应用“序贯疗法”也可作为未来高血压合并OSAHS治疗的思路之一。殷善开等[28]提出“生物标志物非线性、阶段异质性”假说,OSAHS根据间歇低氧程度的不同,可以选择性地激活不同炎症反应通路,以适应不同严重程度的缺氧损伤状态下的生存。故高血压合并OSAHS不同阶段、不同个体之间的复杂程度均有所不同,当有针对性地采取治疗方案。中医学之“痰”可分为有形之痰和无形之痰,通过雾化可以很好地使药效达到咽部,中药超声雾化亦可作为中医学的一种治疗方式,在OSAHS合并高血压的不同时期,中药雾化、温水送服、外用泡脚等可分期进行。目前无论CPAP、手术治疗均有其局限性,效果不尽如人意,药物治疗研究尚未明确,在治疗瓶颈之期,中医展现其独特优势,从方剂、针刺、艾灸等方法多种多样,为未来中医治疗高血压合并OSAHS打开一扇大门。