儿童常见恶性肿瘤伤残权重系数测算研究*

田 刚 贺思敏 崔怡然 周费翔 帅经良 马于岚 阳文艳 颜 艳

中南大学湘雅公共卫生学院流行病与卫生统计系(410078)

【提 要】 目的 利用概率回归和截尾回归模型,估算儿童常见恶性肿瘤伤残权重(disability weight,DW),为儿童恶性肿瘤疾病负担评估提供先决条件。方法 采用配对比较法和人数健康等值法进行面对面调查,使用Probit回归和截尾回归对数据进行处理,通过线性回归和逆logit转化把DW锚定在0～1之间。结果 本调查纳入288名受访者,女性189人(65.6%);年龄<35岁185人(64.2%);本科学历及以上139人(15.2%);具有医学背景67人(23.3%)。9种儿童恶性肿瘤的DW估算值范围在0.136～0.662之间,最大为中枢神经系统肿瘤0.662(95%UI:0.604～0.733),最小为肾母细胞瘤0.136(95%UI:0.074～0.208)。亚组分析发现不同人群对同一种儿童恶性肿瘤DW的评估存在差异。结论 儿童常见的恶性肿瘤均对儿童健康造成严重的损伤,最重为中枢神经系统肿瘤,最轻为肾母细胞瘤。

恶性肿瘤是全世界儿童死亡的主要原因之一[1-2]。2019年全球儿童癌症疾病负担研究发现,儿童癌症是全球儿童疾病的第九大负担,中国位居全球第二[3]。儿童癌症负担研究通常使用发病率、患病率和死亡率等传统指标[4-6],但是随着经济和医疗水平的提高,儿童癌症的救治率和治愈率持续上升,死亡率逐渐降低,带癌生存时间不断延长[7-8],因此仅使用传统指标已经不能客观、真实地量化因恶性肿瘤造成的疾病负担[9]。在2017年有学者首次尝试使用伤残调整寿命年(disability adjusted life years,DALYs)来量化分析全球儿童癌症疾病负担[10]。由于DALYs=伤残寿命年(years lived with disability,YLDs) + 早死寿命损失年(years of life lost,YLLs),而计算YLDs的关键参数是伤残权重(DW),但目前仍缺乏儿童恶性肿瘤的DW,因此以上研究计算儿童恶性肿瘤的YLDs所使用的DW是依据成年人恶性肿瘤的DW估算框架而得到的[11]。由于成年人很多生理发育和症状表现与儿童存在差异,因此采用成年人恶性肿瘤的DW估算框架评估儿童恶性肿瘤的疾病负担缺乏准确性。

自DALYS提出以来,关于疾病DW的评估方式就层出不穷[12-13],本次研究为了填补儿童恶性肿瘤DW的缺失,采用基于全球疾病负担的伤残权重评估中的配对比较法(pairwise comparison,PC)和人数健康等值法(population health equivalence,PHE)对儿童恶性肿瘤DW进行评估。

资料与方法

1.调查现场

本研究基于课题组前两项国家自然科学基金项目建立的前瞻性出生队列开展,以队列的原现场[14]及湘雅医院、湘雅三附院和湖南省儿童医院儿科门诊和病房及高校为主要研究现场。

2.调查对象

本次研究的主要调查对象为湖南省长沙市居住的普通居民;课题组已建立的出生队列儿童家长;湖南省儿童医院、湘雅医院、湘雅三附院门诊就诊及住院儿童的家长;社区医生和综合医院儿科医生;高校在校学生。

调查对象纳入标准:(1)18岁以上;(2)意识清晰、有一定的文化程度,能够理解问卷内容者;(3)对本课题知情同意,自愿签署知情同意书者。排除标准:(1)不符合纳入标准者;(2)所填问卷内容不全者;(3)拒绝配合或未签署知情同意书者。 本研究已通过中南大学湘雅公共卫生学院医学研究伦理委员会同意,所有调查对象已签署知情同意书。

3.儿童常见恶性肿瘤文本描述

文本描述最终使用一些简单的、通俗易懂的非临床词汇,并强调每种儿童恶性肿瘤相关的主要功能后果和症状表现。初步制定儿童恶性肿瘤文本描述后,邀请湘雅医院、湘雅二附院、湘雅三附院儿科专家和社区卫生服务中心的儿保医生对初步制定的文本描述进一步审核和修正,确定终稿,见表1。

表1 儿童常见恶性肿瘤病种和文本描述

4.评估方法

本研究所采取的方法为PC与PHE相结合的方法,本方法已在其他研究中多次应用[15-16]。

PC法是在9种儿童恶性肿瘤中选择两种肿瘤a和b,评价人根据症状文本描述判断a和b状态哪个更严重,见图1。每个受访者可以进行多次评价[17-20],本研究规定每个受访者至少评价1对。

图1 PC法应用示例

PHE调查方法要求评价人在两个不同的健康项目中,根据个人主观感受选择能够产生更大全儿童群体健康收益的项目。项目1为固定选项:避免1000名儿童患上某种快速致死的疾病;项目2:从恶性肿瘤中随机选出1种,同时给出5个可供选择的出价数(1500、2000、3000、5000和 10000)。调查时,调查者可以选择项目1(P1),也可以在项目2(P2)中的5个出价数中自主选择一个选项[18],见图2。

图2 PHE法应用示例

5.问卷制作和开展调查

调查问卷根据课题组指导老师、成员商定并咨询专家意见,结合儿童常见恶性肿瘤文本描述和调查基本信息而制定,调查方式为面对面一对一调查。开展调查前对调查员进行培训并考核,确保调查员具备良好的调查能力,并进行了预调查,对预调查出现的问题商讨修正后开展正式调查,正式调查于2022年1月4日至2022年9月2日展开。

6.数据整理和质量控制

(1)每份问卷收集完成后由另外的调查员进行审核,以确保每份问卷内容完整性。

(2)所有检查合格的问卷均采用 Epidata 3.1 软件进行双录入,并进行一致性检验。

7.统计学分析

对PC和PHE法收集的数据整理后,通过Probit回归对PC数据进行分析,把所有疾病得到的回归系数进行排序,则不同恶性肿瘤之间显示出定量之间的相对差异。采用截尾回归模型分析PHE数据,形成锚定工具。再通过线性回归模型和指数转换将上述两部分的回归结果DW映射到0～1尺度上。通过Bootstrap法迭代1000个重复样本估计DW参数的95%不确定区间(uncertaintly interval,UI),将DW结果排序后的2.5%和97.5%分位数作为儿童恶性肿瘤权重值域95%的不确定区间的上下限进行报告[15,20-21]。

以上分析使用了Stata MP 16.0(StataCorp, College Station, TX, USA)和R语言(R-4.2.2版本)。

结 果

1.受访者基本情况

本研究共纳入288名受访者,男性99人(34.4%),女性189人(65.6%);年龄在35岁以下185人(64.2%),35岁及以上103人(35.8%);其中91.3%受访者(263人)为汉族;15.2%(139)的受访者文化程度为本科及以上;有62.2%(179人)人已婚有配偶;非体力劳动者188人(65.4%);城镇户口为153人(53.1%);47.9%受访者(138人)家庭年收入在10万元以上;61.1%的受访者(176人)家庭中有儿童;23.3%的受访者(67人)具有医学背景。其他情况详见表2。

表2 受访者基本情况

2.儿童常见肿瘤配对比较偏好性选择结果

本次研究纳入的每一种儿童恶性肿瘤与其他恶性肿瘤均完成了8次配对,最终288人对所有的对子做出了偏好性选择,即配对比较时谁最健康,结果表明选择偏好度:k=c>e>f=g>d=h>b>a。由此可知在288次配对比较中,有39个对子为k(肾母细胞瘤)和c(视网膜母细胞瘤)更健康的,其中a(中枢神经系统肿瘤)参与的对子被认为更健康的次数最少(17对),其余详见表3。

表3 配对比较偏好性选择情况

其他a: 未婚、离异、丧偶和分居;

非体力劳动b: 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人,专业技术人员(/医生/教师/技师/工程师等),办事人员和有关人员,商业、服务业人员,在校学生和离退休人员;

体力劳动c: 农、林、牧、渔、水利业生产人员/生产,运输设备操作人员及有关人员和家庭主妇等人员;

高收入d: 家庭年收入在10万元以上;

低收入e:家庭收入在10(包括10)万元以下。

3.儿童常见恶性肿瘤损伤权重(DW)估算值测算情况

本次研究9种常见的儿童恶性肿瘤的DW估算值范围在0.136～0.662之间,其中1种恶性肿瘤DW估算值在0.6以上,为中枢神经系统肿瘤的DW[0.662(95%UI:0.604～0.733)];2种恶性肿瘤DW估算值在0.5～0.6之间,分别为淋巴瘤0.559(95%UI:0.480～0.647),神经母细胞瘤0.523(95%UI:0.438～0.616)。急性淋巴细胞白血病DW估值为0.474(95%UI:0.382～0.571)。DW估算值最低的为肾母细胞瘤0.136(95%UI:0.074～0.208),其余DW估值详见表4。

表4 儿童恶性肿瘤损伤权重(DW)估算值和95%不确定区间(UI)

4.儿童恶性肿瘤DW亚组分析

为了探索不同人群对儿童恶性肿瘤DW评估中的差异性,做了不同社会信息属性的亚组分析,其中有5种儿童恶性肿瘤的DW在男性评估中最高,在非体力劳动者中评估最低,分别为中枢神经系统肿瘤(0.77,95%UI:0.74～0.82;0.59,95%UI:0.52～0.67)、急性淋巴细胞白血病(0.59,95%UI:0.52～0.67; 0.40,95%UI:0.31～0.51)、软组织肉瘤(0.43,95%UI:0.33～0.53;0.27,95%UI:0.18～0.37)、骨肉瘤(0.42,95%UI:0.32～0.52;0.23,95%UI:0.15～0.32)、肝母细胞瘤(0.31,95%UI:0.21～0.41;0.18,96%UI:0.18～0.26)。在淋巴瘤中男性评估的DW最高(0.70,95%UI:0.66～0.77),高收入家庭评估最低(0.51,95%UI:0.42～0.60)。在神经母细胞瘤中具有医学背景的评估最高(0.63,95%UI:0.57～0.71),非体力劳动者评估最低(0.46,95%UI:0.37～56)。在视网膜母细胞瘤中农村户籍的人群评估最高(0.26,95%UI:0.17～0.35),非体力劳动者评估最低(0.11,95%UI:0.06～0.17)。在肾母细胞瘤中本科以上者评估最高(0.16,95%UI:0.10～0.25),家庭收入低者评估最低(0.08,95%UI:0.04～0.13)。其余评估见图3。

图3 不同儿童恶性肿瘤DW亚组分析结果

讨 论

本研究以GBD-DW测量的方法测算了儿童常见的9种恶性肿瘤的DW,结果显示9种儿童的恶性肿瘤DW在0.136～0.662之间,最高的DW为中枢神经系统肿瘤,最低的为肾母细胞瘤。与以往的成年人恶性肿瘤DW评估调查相比[21-22],纳入的受访者女性较多(65.6%),有儿童的家庭占比较高(61.1%),由于母性光环和爱子情怀可能会低估某些儿童恶性肿瘤的严重程度。本次研究的受访者相对更年轻,35岁以下占比64.2%、文化程度本科以上占比15.2%、具有医学背景占比23.3%,说明本次调查受访者理解能力和判断能力较强,不仅更适合PC和PHE的调查方法,还提高了响应中的信噪比[15],因此本次的调查结果具有较高的可信度。

也有研究表明PC法和PHE法评估疾病DW可以降低社会-经济背景对调查结果的影响[19],但本次亚组分析结果发现,具有高学历和医学背景的人DW评估结果与偏好性选择结果一致性较高,而在其他特征的人群中DW评估结果与偏好性选择结果存在一定的波动。与以往的研究存在差异的原因,一方面可能由于本研究采取了面对面一对一的调查,在选择受访者的过程中可能存在选择偏倚,理解能力差或者文化程度低的受访者容易被滤掉,另一方面是调查人数偏少导致每种疾病配对较少不足以消除内部差异。

为了使结果更具普适性和说服力,未来的研究应该丰富其调查方式,增加样本量,提升结果的稳健性和可靠性。