超减张缝合联合放射治疗对瘢痕疙瘩的临床疗效观察

曹 宁，吴锦鸿，林杰超，许家波，郑美莲，林广民

（福建医科大学附属漳州市医院整形美容科，福建 漳州，363000）

瘢痕疙瘩是一种皮肤的纤维组织良性肿瘤，具有侵袭性生长、不会自发消退、复发率高等肿瘤类疾病的特征[1]，可由手术、感染、外伤等原因或无明显原因自发形成。瘢痕疙瘩可以发生在体表的任何部位，其中皮肤高张力或反复受伤的部位更易于出现，如肩背、胸部、四肢外侧、耳垂、会阴等。关于瘢痕疙瘩的发病机制迄今尚未完全明确，目前最有效的治疗方法是综合手术、放疗、药物、压迫等多种治疗手段的序贯系列治疗。福建医科大学附属漳州市医院整形美容科采用手术切除后超减张缝合联合放射治疗的方法治疗瘢痕疙瘩25 例，临床效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年4 月至2022 年11 月，福建医科大学附属漳州市医院整形美容科收治瘢痕疙瘩患者25 例，其中胸壁瘢痕疙瘩17 例，会阴部瘢痕疙瘩5 例，肩部2例，肘部1 例。患者中男性13 例，女性12 例，年龄22～46 岁（平均30.7 岁）。术前瘢痕面积1.4 cm×1.1 cm -11.0 cm×3.0 cm，平均7.1 cm×2.3 cm。

纳入标准：符合瘢痕疙瘩诊断标准［2,3］：①病灶超过原有范围，并向周围正常组织侵犯，伴刺痛、瘙痒、发红等临床表现；②瘢痕病史超过9个月后仍未出现自发消退的迹象。符合以上一条或以上者均可确诊。术前用手指反复提拉患者皮损及周围正常皮肤组织，判断将皮损完全切除后的张力情况，模拟缝合后状态提拉皮肤，结合患者主观感受判断术后不会出现过度紧绷、组织缺血等情况。

排除标准：①患有癌症、恶病质、肺结核等消耗性疾病，或高血压、糖尿病等基础病尚未稳定者；②凝血功能异常或近期服用抗凝药物，免疫抑制剂者；③依从性较差者。

1.2 手术方法

术前亚甲蓝标记瘢痕周围正常皮肤切口线，用2%利多卡因（含1:200 000肾上腺素）局部浸润麻醉，麻醉显效成功后沿切口设计线切开皮肤、皮下，彻底完整切除瘢痕病灶组织切除后创面尽量修剪成梯形（如示意图1a）。视切除后创面宽度，于浅筋膜层游离切口两侧0.5～1 cm，彻底止血。本组患者术中创面面积2.1 cm×1.5 cm～12.5 cm×5.2 cm，平均7.8 cm×3.5 cm。

图1 瘢痕切除后创面两层超减张缝合示意图

采用Covidien 2-0带涂层多股聚酯不可吸收线进行浅筋膜层两层缝合，实现超减张。第一层：浅筋膜深层间隔1 cm左右间断缝合（如图1b），该层次缝合可使创面宽度缩小0.5～2.0 cm（如图1c）。第二层：自浅筋膜深层进针后走行1～1.5cm，全层穿过脂肪层，距离切缘2 cm处进入真皮层，走行约0.8～1.0cm后于真皮下出针，后从对侧切缘真皮下相应深度进针，穿行约1 cm左右进入真皮层，真皮内走行约0.8～1.0 cm后转向脂肪层，自浅筋膜深层内走行1～1.5 cm后出针（如图1d）。注意，以上两层缝合时进针点尽量错开，避免深浅两层线结重叠；第二层两侧缝线打结后双侧皮缘能够完全紧密对合，并有轻度外翻趋势，缝合后所有线结深埋于真皮下脂肪深层（如图1e）。待切口两侧皮肤完全无张力对合后，再常规行表皮及真皮层间断缝合。术毕适当加压包扎，根据切口张力大小，7～10天后拆线。

1.3 术后放疗

25例患者均于术后24小时内完成第一次辅助放疗，连续4～5天，手术后瘢痕区域向外扩1 cm左右，6Mev-β线照射，加0.5 cm补偿膜，照射剂量DT 18～20 Gy/4～5 F。

患者放疗后切口常规换药，9～14 d后拆线，之后15例患者切口外用减张缝合器4个月，所有患者均外涂祛疤硅酮凝胶3～6个月。

1.4 临床效果评估

所有患者术后定期门诊复诊，不能面诊随访的患者定期由患者提供照片资料。随访至术后6～23个月时的瘢痕情况，记录切口不良反应及瘢痕的宽度、增生程度等。

2 结果

2.1 治疗效果

25例患者均完成瘢痕切除后超减张缝合修复创面，术中瘢痕切除后创面面积2.5 cm×2.3 cm～12.5 cm×5.2 cm，平均6.8 cm×3.5 cm。术后连续5天放射治疗。随访6～31个月，23例患者术后切口一期愈合，2例出现线头外露（肩部1例，胸部1例，外露线头均为一处），所有患者均无感染、排异、哆裂等手术并发症，1例患者（胸部）放疗后出现一过性红斑、色沉明显，6月后逐渐减退，余患者仅为轻微潮红、轻度色沉，3月内基本消退。术后切口轻度隆起，1～3 月后逐渐平整。术后6个月随访，24 例患者瘢痕均呈线状，质地柔软、平坦色淡，均未出现复发，1例胸部瘢痕患者治疗后3个月局部增生结节，注射曲安奈德后控制良好，所有患者外观均得到明显改善，满意度高。

2.2 典型病例

例1：胸部瘢痕疙瘩 患者，女，32 岁，前胸部痤疮后瘢痕疙瘩形成9 年，术前5 年曾局部曲安奈德注射治疗1次，未采取其他治疗措施。瘢痕色红，质硬，高出皮面约0.4 cm，面积分别约3.6 cm×2.2 cm、3.1 cm×1.9 cm。2021 年2 月27 日于局部麻醉下行瘢痕疙瘩切除术，切除后创面约5.2 cm×2.9 cm、4.9 cm×2.3 cm，术中行两层超减张缝合，术后24 h内第一次放射治疗，此后每日放疗一次，共计5 次。术后10天拆线，拆线后切口外用减张胶带及医用硅酮凝胶（新的肤）6 个月，定期门诊复查。术后1年随访，瘢痕呈线状，平均宽度1.8 mm。见图2。

图2 案例1 冶疗前（2a）及治疗1 年后（2b）比较

例2：会阴部瘢痕疙瘩 患者女，29 岁，会阴部毛囊炎后瘢痕疙瘩形成10 年，局部反复感染流脓，未行任何治疗。瘢痕色红，质硬，高出皮面约0.4 cm，面积约9.8 cm×4.2 cm。2020 年12 月5 日于全身麻醉下行瘢痕疙瘩切除修复术，切除后创面约11.0 cm×5.5 cm，术中行超减张缝合，术后24 h内第一次放射治疗，此后每日放疗一次，共计5 次。术后14 d拆线，拆线后切口处外用医用硅酮凝胶（新的肤），定期门诊随访。术后23 个月随访，瘢痕未再增生。见图3。

图3 案例2 冶疗前（3a）及治疗1 年后（3b）比较

3 讨论

瘢痕疙瘩来源的成纤维细胞具有肿瘤细胞的生物学特性，虽然属于皮肤的良性肿瘤，但却具有恶性肿瘤浸润性生长的特点,常常伴有明显的瘙痒和/或刺痛感,会对患者的生活质量和精神状态造成影响[4]，因此关于瘢痕疙瘩的发病机制和临床治疗既是难题，也是大家一直关注的研究热点之一，发病机制目前主要围绕免疫炎性[5,6]、机械张力[7]、性激素[8]等方向进行研究。

3.1 减张缝合

临床观察到皮肤应力较高的区域，如前胸、下腹、耻骨上区等部位更容易发生瘢痕疙瘩[9]，Mankowski等人[7]通过荟萃分析也得出张力是导致瘢痕疙瘩术后复发的重要原因。通过实验证明张力引发的机械刺激能够转化为生物化学信号，导致成纤维细胞增殖，促进胶原纤维的生成和沉积，张力还可以促进纤维化标志基因的表达,增加瘢痕疙瘩成纤维细胞的增殖和迁移能力,从而促进瘢痕疙瘩的纤维化进程[10]。临床实践证实应用降低张力的措施如章式超减张缝合法[11]、术后应用减张器等可使瘢痕疙瘩发生率大大降低。TsugeT、Dohi T等［12,13］研究发现，前胸瘢痕疙瘩通过减张缝合也可明显降低复发率。因此减少创面的皮肤缝合张力是临床医师需要遵循的基本原则[14-16]，对于预测张力较高的切口，临床上一般采用减张缝合、局部皮瓣转移、埋置扩张器等手术方式降低张力。整形专家们不断尝试并创造出各种减张缝合术式，如楔形切除联合改良埋没垂直褥式缝合术、转移张力锚定点的皮下超减张缝合术式等已被临床采用10余年，近年来章氏超减张连续缝合术式[11]，以及遵义缝合法[17]也均取得较好的临床效果。

牢靠的超减张缝合对于缝合技巧及缝合线材要求较高，目前文献报道的缝合术式多采用可吸收线，章式缝合法采用可缓慢吸收的带刺缝合线[11]。因手术中可选用的线材品类有限，本研究中采用Covidien 2-0带涂层多股聚酯不可吸收线进行超减张缝合，不仅可以达到持久的降低切口张力的作用，该线材在临床上多用于缝合冠状动脉，排异反应小，线结牢靠不易松脱，故可有效避免因排异反应及炎症反应造成瘢痕疙瘩复发。25例患者经随访两例出现线头外露，分析原因与缝合技巧及局部皮下组织偏薄弱有关，而非排异及炎症反应。

3.2 放射治疗

瘢痕疙瘩具有侵袭性生长、不会自发消退、复发率高等肿瘤类疾病的特征，其关键的生物学行为如无氧糖酵解、上皮间质转化等与肿瘤相同，微环境与肿瘤类似，因此放疗作为肿瘤的主要手段之一，同样适用于瘢痕疙瘩［18］。目前认为放疗主要通过以下三方面抑制瘢痕疙瘩的形成：①抑制术后切口成纤维细胞的迁移、增殖及胶原合成分泌等功能;②削弱免疫细胞功能，抑制血管内皮细胞，减少功能紊乱的血管形成，从而抑制炎症反应，消除瘢痕疙瘩形成或复发的重要因素［19-22］;③降低局部组织 TGF-β的含量，使KFs 生成减少，细胞外基质和胶原纤维的合成也随之减少，从而引起的细胞凋亡，抑制瘢痕疙瘩的复发。2016 年 Li等［23］首次报道电子线照射可以通过改变 mir-21/smad7 介导的 p38 活化而减少KD 胶原的沉积，确切的分子机制仍需进一步深入的探究。

通过手术可以切除原有的瘢痕疙瘩中病变的胶原纤维，但切口愈合过程中会引发新的胶原蛋白合成，所以单纯行手术治疗复发率仍然很高，甚至会形成更大的瘢痕，大量研究表明，单纯手术切除复发率为45%～100%［24］。目前国内外多数学者主张联合多种治疗方法进行综合治疗，患者一般在术后 24～72h内接受放疗，在瘢痕切除术后切口愈合早期，成纤维细胞在组织中占比较多，且对放射线敏感，这时行放射治疗可以影响成纤维细胞的周期，抑制其活性，达到减少胶原形成的目的。HoangD 等［25］研究结果显示，与单纯切除相比，手术联合放疗治疗瘢痕疙瘩可显著降低其复发率。目前手术联合放疗的治疗方案已被作为治疗瘢痕疙瘩的首选方案[26]。

本研究中，对25 例瘢痕疙瘩患者切除术后24 小时内行第一次放射治疗，经过6～31个月的随访，均未复发，说明手术联合放疗的疗效肯定，能显著提高瘢痕疙瘩的治愈率，降低复发率。但本研究也存在很多局限和不足，病例数较少，随访时间也较短，还需开展大样本及临床对照研究，以进一步提高结论的可靠性。

目前瘢痕疙瘩的发病机制尚未明确，相信未来随着对瘢痕疙瘩的分子和基因水平的不断深入研究，对瘢痕疙瘩的治疗也会进入一个分子生物学研究阶段，我们将会为患者制定更加合理的个体化靶向治疗方案。