基于计划行为理论的康复护理联合VSD 技术用于手部烧伤整形患者对创面愈合及满意度的影响

李银芳，陈彦锋

（1.漯河市中心医院生殖烧伤全科，河南 漯河，462000；2.漯河市医学高等专科学校基础医学部，河南 漯河，462000）

手作为人体重要的结构之一，以骨性结构、韧带、肌腱以及神经为主，对完成抓握、触摸、托举等精细活动有重要意义[1]。但由于手部位置暴露且皮肤较薄，常因外力刺激而受伤。手烧伤作为临床常见的意外伤害之一，不仅容易导致瘢痕挛缩，影响美观，严重者还可能造成手部筋膜、深肌腱、神经等的损伤，引发感觉功能减退、关节韧带损伤等问题，导致患者手部功能障碍，给患者的生活、工作以及心理等带来严重影响[2]。术后康复锻炼对改善患者手功能有积极意义，但传统以护士为主导的康复护理模式下患者的自我管理能力和意识较差[3]。计划行为理论以理性行为理论为基础，以期望价值理论为框架，认为认知决定行为意向，行为又控制认知，主张通过一系列干预引导患者规范自身行为，提高自我管理能力[4]。本研究将基于计划行为理论的康复护理联合VSD技术应用于手部烧伤整形患者的治疗和护理中，观察其对手部烧伤整形患者创面愈合和满意度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院整形美容科2020年6月～2023年2月收治的70例手部烧伤整形患者按照计算机随机分配法分成2组。对照组（n=35）患者中男女分别为12例、23例；年龄在18～36岁，平均（27.81±7.35）岁；烧伤程度[5]：浅II度16例，深II度11例，III度8例；烧伤原因：热力烧伤21例、电烧伤9例、化学烧伤5例；烧伤-就诊时间在1～5h，平均（3.07±0.81）h；烧伤面积在1～23 cm2，平均（12.57±4.06）cm2。观察组（n=35）患者中男女分别为10例、25例；年龄在18～38岁，平均（28.24±8.03）岁；烧伤程度：浅II度15例，深II度13例，III度7例；烧伤原因：热力烧伤21例、电烧伤10例、化学烧伤4例；烧伤-就诊时间在1～4h，平均（2.93±0.65）h；烧伤面积在1～22 cm2，平均（12.04±3.57）cm2。2组一般资料比较（P＞0.05）。纳入标准：①手部烧伤浅II度～III度；②年龄在18～38岁；③符合手部烧伤相关诊断[6]；④单手烧伤；⑤依从性良好。排除标准：①既往有过手部烧伤史；②合并其他部位烧伤；③合并手部骨折、感染、畸形、肿瘤等其他手部疾病；④生命体征不稳定或意识障碍；⑤就诊前接受过相关治疗；⑥凝血功能异常。

1.2 方法

对照组给予负压封闭引流（VSD）技术联合常规护理：①VSD技术：对患者进行局部麻醉，常规清除患者烧伤创面坏死皮肤、组织、脓液及异物，清除过程中尽量保留活性组织；清理完毕后使用生理盐水及氯已定（规格：98.0%～102.0%；生产企业：湖北鸿福达生物科技有限公司）冲洗基底面；根据患者创面形状将VSD材料修剪成适合大小，待创面干燥后覆盖创面及其周围2.0～3.0cm皮肤，并将剩余边角料用于间隔指间；覆盖生物半透膜，置入负压吸引管（型号MC-600A，天津市同业科技发展有限公司），将负压维持在80～120 mmHg；术后第3～7日揭开半透膜进行第一次换药，此后每隔1～3换一次药，连续治疗14d。②常规护理：（1）术前：监测患者生命体征，遵医嘱进行补液、抗炎等治疗。（2）术后：每日使用生理盐水冲洗引流管，观察引流液颜色、性状和量；观察敷料是否密封完好、有无瘪陷，若发现漏气及时更换敷料和引流装置；术后遵医嘱使用抗生素行常规抗感染治疗并根据患者营养状况给予营养支持治疗。

观察组给予VSD技术联合基于计划行为理论的康复护理，内容包括4个阶段：（1）第一阶段：指患者就诊-术前阶段，该阶段以帮助患者建立积极的行为态度为主要内容，主要包括：①建立良好护患关系：患者来院就诊后护士以尊重、关心的态度询问患者情况，了解患者身心状况并安抚患者情绪，告知患者正确的就诊和住院流程。②健康教育：通过面对面交流方式向患者讲解手部烧伤的相关知识，告知其进食高热量、高蛋白等营养物质丰富的食物的重要性；向患者解释进行VSD的原因和流程，并向患者分享与患者病情相似的病例。②心理护理：鼓励患者积极诉说对自身病情和手术的担忧，对患者当前处境表示同情和理解，并通过松弛训练、认知重构、音乐疗法等方式帮助患者放松心情并正确认识疾病、积极接纳自己。（2）第二阶段：指术后-患者出院前，该阶段以引导患者树立正确的主观规范为主要内容，包括：①传授、鼓励、监督患者积极进行正确手部康复训练：术后第1周使用手部支具或家属辅助进行屈伸收展腕关节、掌指关节等被动训练；术后第2周增加抓握床栏、触摸棉球等感觉和强度训练；术后第3周增加抓握握力器、弹力带等手指肌力训练；术后第4周开始增加穿针、系鞋带等精细动作训练。训练过程中由护士对患者进行监督，及时纠正患者训练误区。②进行瘢痕手法按摩：在患者创面愈合1个月后通过按压、提捏、按揉的手法对患者瘢痕部位进行按摩，力量由轻到重，30min/次，2次/天。③强化健康教育：定期通过播放视频和病友分享大会等形式传播正能量；组建康复治疗小组，鼓励小组成员之间相互监督、讨论术后康复相关问题；以小课堂形式每周对患者进行术后饮食、生活方式、康复锻炼等的指导，强调补充营养、戒烟戒酒、避免挠抓、保持创面清洁干燥、积极控制原发病等的重要性，加深患者正确的康复观念。④访谈：每周对患者进行面对面访谈，了解患者对疾病的看法及其在康复过程中的阻碍因素，及时识别并纠正患者的错误认知和行为，积极帮助患者解决问题。（3）第三阶段：即出院阶段，该阶段以强化患者行为控制能力为主要内容，具体包括：①嘱患者发放自我管理计划表，指导患者积极进行生活、康复锻炼、饮食等方面的管理。②建立微信打卡群，每周分享自己的康复进展。③随访：每月对患者进行随访，了解患者健康状况，对于出院后恢复较差的患者及时与患者进行复盘和分析，帮助患者积极解决康复过程中的阻力。

1.3 观察指标

1.3.1 烧伤愈合效果

显效：上皮组织爬行快，大部分或完全覆盖创面，创面湿润；有效：上皮组织爬行慢，创面部分缩小且湿润；无效：创面无缩小且有腐肉覆盖，有异味，肉芽过度生长[7]。

1.3.2 瘢痕情况

使用温哥华瘢痕量表（VSS）比较2组干预后手部瘢痕增生情况。VSS包括色泽（M）、厚度（H）、血管分布（V）和柔软度（P）4个指标，M和V指标记为0～3分，H指标0～4分，P指标0～5分，总分15分，得分越高瘢痕增生越严重[8]。

1.3.3 手部关节活动度

通过指总关节活动度评价法（TAM）使用Baseline量角器（型号：GS-102；生产企业：日本欧技技研公司）测量2组患者干预后患肢掌指关节、近节和远节指间关节活动范围。TAM=（三关节主动屈曲之和）－（三者伸直受限之和）。优：患指TAM=健指TAM；良：患指TAM ≥ 健指×75%；中：患指TAM ≥ 健指×50%；差：患指TAM ＜健指×50%[9]。

1.3.4 患者满意度

使用自制患者满意度问卷比较干预后2组满意度。问卷包括患指外形满意度、手功能恢复满意度、护理操作满意度、护理质量满意度等10个方面共20个条目，每个条目0～2分，总分40分，总满意度=[满意人数（30～40分）+一般满意人数（15～29分）]×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件完成对本研究数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 烧伤愈合效果

干预后观察组烧伤愈合总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组烧伤愈合效果比较 [n（%）]

2.2 瘢痕

干预后观察组VSS各指标和总评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组瘢痕情况比较（）

表2 两组瘢痕情况比较（）

2.3 手部关节活动度

干预后观察组患指TAM优良率为85.71%，高于对照组的57.14%（P＜0.05），见表3。

表3 两组TAM 优良率比较[例(%)]

2.4 满意度

干预后观察组患者满意度评分为（34.27±4.95）分，高于对照组的（30.86±6.37）分，差异有统计学意义（t=2.501，P=0.015）。

3 讨论

本研究干预后观察组烧伤愈合总有效率高于对照组，表明基于计划行为理论的康复护理联合VSD技术对手部烧伤整形患者有较好的创面愈合效果。分析原因，烧伤创面一旦形成，患者机体呈现高代谢状态，对蛋白质等营养物质需求显著增加。营养供给不足患者创面再生能力减弱，创面恢复缓慢[10]；烧伤患者发生创面感染时，自由基、蛋白酶等被大量释放，创面胶原蛋白被大量溶解，创面组织受到破坏，导致其愈合速度减慢[11]；此外，既往研究表明[12]胰岛素能够促进、维持成纤维细胞的生长和活性，促进创面肉芽组织生长，从而加快其愈合速度。而糖尿病烧伤患者机体处于高血糖状态，体内胰岛素不足，因此患者创面愈合困难。因此，烧伤患者创面愈合效果与患者营养状况、是否发生感染以及基础疾病等密切相关。本研究运用基于计划行为理论的康复护理在术前通过面对面交流方式向患者讲解手部烧伤的相关知识和护理要点及注意事项，提高患者对烧伤的认知，使患者认识到烧伤后营养、创面及基础疾病管理的重要性，主动采取措施，提高自身免疫力、控制自身原有疾病，从而提高患者术后伤口愈合速度；此外，本研究在术后通过小课堂、播放视频、建立康复治疗小组等多种形式向患者进一步强调补充营养、戒烟戒酒、避免挠抓、保持创面清洁干燥、积极控制原发病等的重要性，加深患者正确的康复观念，提高患者的自我管理能力，从而提高其伤口愈合速度。

刘希娟等[13]研究表明康复护理有利于恢复手指关节活动度，改善患者瘢痕严重程度。本研究干预后观察组VSS各指标和总评分均低于对照组，且观察组患指TAM优良率为85.71%，高于对照组的57.14%，与上述研究结果一致。分析原因，烧伤患者瘢痕形成主要与创面大量炎性因子浸润导致胶原纤维合成与降解失衡、肌成纤维细胞的增生等有关[14]。此外，由于烧伤部位瘢痕增生、肌肉痉挛、萎缩等原因，患者手关节极易出现强直与僵硬。本研究运用基于计划行为理论的康复护理在术后对患者进行疤痕手法按摩、手功能康复训练，既有利于避免患者术后因长时间缺乏锻炼而导致的关节强直与僵硬，又有利于加快患者局部血液循环，进而软化瘢痕组织，改善患者瘢痕增生情况。

本研究干预后观察组患者满意度评分高于对照组，表明基于计划行为理论的康复护理联合VSD技术有利于提高手部烧伤整形患者的满意度。分析原因，烧伤患者术后常伴有容貌焦虑、创伤后应激障碍等心理问题[15]，但常规康复护理着重于患者手功能和瘢痕增生的恢复，忽视了患者的心理干预。本研究运用基于计划行为理论的康复护理在术前向患者分享与患者病情相似的病例，在术后每周与患者进行面对面访谈，及时识别并纠正患者的错误认知和行为，并在患者出院后通过随访方式积极帮助患者解决康复过程中的阻力，使患者以积极、乐观的态度对待疾病，增强患者治疗积极性和康复的信心，提高患者满意度。

综上所述，基于计划行为理论的康复护理联合VSD技术有利于提高手部烧伤整形患者的创面愈合效果，改善其手部瘢痕情况，提升其术后手部关节活动度及护理满意度，可广泛应用于临床。