上颌前牙种植二期手术同期牙龈塑形的美学效果观察

宋应博，梁海琳，廖成碧

（南阳市口腔医院 南阳市第十人民医院,河南 南阳,473000）

随着人们生活水平的提高和对牙齿修复要求的增高，越来越多的牙列缺损患者选择种植牙的镶牙方式,加上种植材料的发展和种植技术的进步，使种植牙的临床成功率显著提高，满足了患者恢复牙齿生理功能和美观的需求,患者的满意度明显提高。前牙区即美学区是指人微笑时暴露的牙、牙龈、修复体及周围组织的区域[1]，该区域需更加注重牙龈红色美学、牙冠白色美学及周围软组织（包括龈缘形态、龈乳头高度和牙龈轮廓等）的协调性，也是医生最具有挑战性的问题。前牙区的种植牙，其功能、种植体的长期稳定性和美学效果均是评价种植修复成功与否的参考指标[2]。临床上在种植二期手术时同时制作临时冠修复体，临时冠良好的封闭和支撑作用对种植体周围软硬组织的成形和稳定起到重要作用。本文选取64例上颌前牙缺失患者，在种植二期手术时研究组通过制作临时冠逐步调整牙龈形态来改善种植体周围的美学轮廓，对照组利用愈合基台对牙龈诱导成形，12个月后对比分析两组修复方式的美学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月至2022年8月我科完成的64例上颌前牙种植患者为研究对象，经院伦理委员会批准，分为研究组和对照组，每组32例。研究组充分与患者进行沟通，并告知患者制作临时牙冠进行牙龈塑形对最终修复体的影响，但会增加复诊次数，并告知相关注意事项，签订知情同意书。研究组男性12例，女性20例，年龄19～62岁，平均年龄（42.80±2.42）岁，共47颗种植牙，种植二期同时采用临时冠进行牙龈塑形稳定后保持3个月；对照组男性15例，女性17例，年龄21～58岁，平均年龄（40.48±2.16）岁，共44颗种植牙，种植二期采用愈合基台进行诱导成形1～2个月。

纳入标准:(1)年龄＞18岁，身体健康，无高血压、糖尿病等系统性疾病；(2)无吸烟不良嗜好，口腔卫生状况良好；(3)牙周状况良好，厚龈生物型，经临床和CBCT检查，缺牙区骨质良好且无大量骨缺损；(4)上颌前牙缺失患者，含单颗或相邻两颗牙缺失；(5)术前血液学检查正常。排除标准:(1)患有严重全身系统性疾病者；(2)长期大量吸烟，口腔卫生差者；(3)牙周状况差，薄龈生物型，种植区唇侧牙龈轮廓塌陷或有大量骨缺损者；(4)连续三颗以上牙缺失，需做种植桥体修复者；(5)咬合过紧、夜磨牙及依从性较差者。

1.2 方法

1.2.1 一期种植体植入

全面了解患者身体状况，进行详细口腔检查，做CBCT影像学检查并设计种植方案，沟通手术相关情况，患者自主选择种植体类型，签订手术知情同意书。术前1周进行全口洁治，术前用复方氯己定含漱液漱口，碘附消毒，局麻下切开翻瓣，术中用冷盐水降温，逐级备洞植入相应型号的种植体，需做GBR骨增量的置入自体血液和人工骨粉混合物，盖生物膜行引导性骨再生术，4～6个月后行二期手术。

1.2.2 二期处理

拍摄CBCT，确认种植体骨结合成功后行二期手术。以一期种植手术照片为参考，局麻下在种植体中心点偏腭侧1 mm处做弧形切口，弧形凹向唇侧，切开黏骨膜，推黏膜瓣向唇侧，取下封闭螺丝。

研究组：在术前制取藻酸盐印模，灌注石膏模型，在模型上制作好临时树脂牙冠，在舌隆突处钻孔，选择合适的临时基台制作螺丝固位的一体冠。然后固定于种植体上对其穿龈部分和周围软组织进行诱导塑形，对牙龈挤压成形时以临时冠就位后受压发白的软组织在15 分钟内恢复正常颜色为标准，然后用螺丝加力15 N·cm进行固位。要求患者每2周复诊1次，用流体树脂对临时冠修改进行塑形，使牙龈轮廓与邻牙协调一致，牙龈乳头充满龈外展隙，经过2～3次调整至牙龈形态无明显变化并达患者满意，继续戴用2～3个月至形成理想稳定的牙龈轮廓，即完成牙龈塑形。临时冠要求与邻牙接触紧密，咬合无早接触，每次调整后应高度抛光。见典型病例1。

对照组：安装相应型号的愈合基台1-2 月，完成牙龈袖口的诱导成形。见典型病例2。

1.2.3 全瓷冠修复

比色并存留照片资料，制作个性化转移杆将软组织形态转移，制取精准印模，制作个性化基台+二氧化锆全瓷冠修复，嘱患者在完成修复后注意维护口腔卫生，按时复查观察其修复效果。

1.3 观察指标

1.3.1 修复成功率

修复完成12个月后，观察记录两组患者的种植修复情况。成功：种植体行使功能良好，无松动，种植体周围无感染，牙龈无红肿，无疼痛，影像学检查显示种植体骨结合良好，周围无透射区，全瓷冠修复体无松动、无崩瓷等情况；失败：出现上述任何一项者判定为失败。

1.3.2 临床修复效果

在全瓷冠修复完成的即刻和12个月后，根据Belser等提出的红色美学指数（pink esthetic score,PES）[3]对前牙种植体周围软组织的美学效果进行量化评估，包括以下指标：①近中龈乳头，②远中龈乳头，③唇侧龈缘曲度，④唇侧龈缘高度，⑤软组织颜色，⑥软组织质地，⑦根部突度。每一项指标采用0、1、2的评分制分别代表差、中、好。0分代表与相邻牙的差异最大，2分代表与相邻牙的差异最小。评分者均由同一口腔专业医师担任，PES最高评价分数14分，PES≥10美学效果为优，8≤PES ＜10美学效果为良好，PES ＜8美学效果为差。

1.3.3 患者满意率

对患者进行12个月的随访，对患者的牙龈状况（形态、色泽、质地）、牙冠状况（形态、颜色、透明度）和使用舒适度进行调查评分，满分100分（牙龈状况占30分，牙冠状况占30分，舒适度占40分），分值80～100为满意，60～80为基本满意，60分以下为不满意。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料（红色美学分值）用表示，对两组患者修复后的红色美学指数（PES）进行比较,采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 修复成功率

牙冠修复完成后12个月复查，两组患者各32例患者共91颗种植体均无松动，周围无感染，牙龈无红肿，无疼痛不适症状，X线显示种植体骨结合良好，周围无低密度阴影，全瓷冠修复体无松动、无崩瓷等情况，成功率均为100%。

2.2 临床修复效果

对全瓷牙冠修复即刻和修复12个月后的红色美学指数（PES）进行评分，研究组均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者修复后PES 对比（，分）

表1 两组患者修复后PES 对比（，分）

2.3 患者满意度

对两组患者的满意度进行比较，研究组明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者满意度比较（n，%）

典型案例1：患者，男，33岁。11缺失半年，牙龈状况良好，无明显软组织塌陷，厚龈生物型，前牙覆牙合、覆盖正常。CBCT显示：11缺失部位唇侧牙槽骨轻度吸收，牙槽嵴唇舌向宽度略有不足，垂直向骨量充足。治疗：一期种植体植入，术后5个月二期制作临时冠进行牙龈塑形，塑形3个月后制作个性化转移杆取模行全瓷冠修复。见图1。

图1 典型案例1 临时冠牙龈塑形临床观察

典型案例2：患者男，42岁。21缺失2年，牙龈状况良好，牙槽嵴顶和唇侧见软组织凹陷，厚龈生物型，前牙浅覆牙合、浅覆盖。CBCT显示：21缺失部位唇侧牙槽骨吸收，牙槽嵴近远中向凹陷，唇舌向宽度不足，垂直向骨量充足。治疗：一期种植体植入+GBR，术后5个月安装愈合基台，牙龈诱导成形2个月后制作个性化转移杆取模行全瓷冠修复。见图2。

图2 典型案例2 临时冠牙龈塑形临床观察

3 讨论

随着种植牙越来越普遍，患者不仅关注种植牙的成功率，还关注其美学效果，尤其是前牙区的种植修复。前牙美学区修复以最大程度恢复患牙生理功能和最佳美观度为目标，不但要求种植体要形成良好的骨结合，还要形成与之相匹配的软组织形态。前牙美学区的种植，充足高度和厚度的骨量是保证种植体获得长期稳定的基础；采用数字化导板将种植体精确植入三维位置[4]（近远中向、颊舌向和种植深度）是种植成功的关键；高质量的全瓷牙冠修复是种植牙获得良好红白美学效果的保证。本文主要讨论种植二期时进行牙龈塑形对种植美学效果的影响。

种植修复中要获得美观、协调的软组织形态，种植体的植入位置和缺牙区足够的软硬组织是前提。埋入式愈合的种植体需要在形成骨结合后行二期手术，即将种植体平台暴露于口腔进行修复，此时牙龈组织的塑形必不可少。临床上根据唇侧黏膜厚度将患者分为薄龈生物型(厚度 ＜1.5 mm)和厚龈生物型(厚度≥1.5 mm)，厚龈型患者角化层较厚，能获得较高的红色美学指数（PES）评分，主要是其牙龈较厚和唇侧骨量充足，经过牙龈塑形后，唇侧软组织形态和龈乳头高度得以恢复，在全瓷冠修复后，延续了软组织塑形的效果，美学效果良好。而薄龈型患者的软组织较脆，角化龈和附着龈的宽度较窄，种植体周围骨组织重建时易出现边缘性骨吸收和牙龈退缩[5]。周围软组织形态的不稳定，造成其美学风险较高，因此应严格按照纳入标准选择厚龈生物型的病例。

本研究中的种植体在随访期内均无松动，成功率为100%。两组患者二期手术时分别采用临时冠塑形和愈合基台塑形的方法，个性化转移杆制取印模，个性化转移杆可以精确复制牙龈袖口形态[6]。然后制作个性化基台和二氧化锆全瓷冠进行修复，个性化基台与牙龈袖口贴合紧密，避免了粘接剂滞留引起的种植体周围炎。所有患者完成12个月后复查，研究组经临时冠牙龈诱导成形并用全瓷冠修复后，种植体周围的软组织稳定且美学效果更优，在红色美学评分和患者满意度方面均高于对照组。

研究组中临时牙冠是通过动态的加压，挤压近远中牙龈乳头和扩展牙龈袖口，以渐进性调整临时冠的形态达到个性化塑形的效果，改变种植体周围黏膜及软组织的轮廓，形成与邻牙协调的、美学效果更好的种植体周围软组织[7]。获得比对照组较高的PES分值和满意率，分析原因如下:(1)手术时采用小翻瓣手术方式，尽量不破坏唇腭侧的骨膜，最大程度降低手术后牙槽嵴的吸收，保证近远中龈乳头、唇侧龈缘高度和曲度的良好形态。(2)临床操作中对临时冠的调整需要掌握好加压的力度，既要促进牙龈的自然生长，又要避免对其形成不良刺激，包括造成牙龈疼痛或组织缺血。此过程中需要医生专业的操作和患者的个性化需求相结合来完成。(3)全瓷冠修复时使用个性化转移杆精准转移软组织形态，个性化修复基台与穿龈袖口贴合紧密，有学者认为修复体龈下1mm区域对龈乳头具有很好的支持作用并影响上部牙冠的形态[8]。技师制作上部牙冠时结合临床照片资料，制作出形态逼真、色泽稳定的全瓷冠修复体，可明显提高前牙美学区的种植美学效果[9]。(4)红白美学与患者的满意度会相互影响，其存在正相关关系，通过红白美学效果可推断出患者的满意度，永久性修复前以临时冠的修复情况做出评估，可减少后期因美学效果带来的义齿返工问题。

临时冠通过螺丝固位既方便卸下，又可保证其边缘密合性，它具有以下优点：(1)解决过渡期患者的美观需求，改善了咀嚼和发音功能；(2)良好的临时冠轴面形态刺激牙龈组织，起到按摩作用可改善牙龈组织血液循环；(3)诱导牙龈向理想的方向生长，使软组织的形态得以维持和改建；(4)缩短了患者缺牙的时间，满足了患者的需求；(5)良好的临时牙冠可帮助患者形成良好的心理状态，提高永久性修复时患者的主观满意度[10]。总之种植二期同时制作临时冠可避免牙龈组织的萎缩，利于软组织的愈合，保持牙龈组织的良好形态，并与后期获得长期稳定的牙龈美学效果密切相关[11]。但是手术同期制作临时牙冠操作难度较大，临床操作中应注意以下方面：(1)模型上制作临时牙冠需准确预测种植体的位置；(2)口内操作时临时基台与预成牙冠需要准确吻合并用光固化树脂做好衔接，才能形成与天然牙相媲美的穿龈形态；(3)初次使用压力诱导软组织到正确位置，以后每次通过光固化树脂的增减施加一定的压力作用于软组织上，以诱导穿龈袖口及牙龈形态的形成，尤其是牙龈乳头的成形；(4)每2周进行复查，参照邻牙或同名牙逐步调整临时冠牙龈形态和邻面形态，达到近远中牙龈乳头、唇侧龈缘曲度和高度与邻牙相协调，最后达到预期的美学效果；(5)临时牙冠每次调整完成后要严格消毒、高度抛光后再用螺丝固定，以免形成菌斑造成牙龈炎症。

对照组中使用愈合基台诱导种植体牙龈袖口的形成，因愈合基台的直径及底部形态较圆钝，其形态与实际牙齿不一致，所以不能形成类似天然牙的牙龈轮廓，按此取模制作的牙冠，其牙龈乳头和龈缘位置与同名牙并不是很协调。种植修复后义齿虽可满足日常生活的需要，但是种植体颈部比天然牙缩窄，种植修复后软组织不稳定的风险较大。大量病例研究发现，没有进行临时冠牙龈塑形的患者在永久修复体戴入后，牙龈乳头的高度虽会有所增加，但在修复体戴入3个月至1年间唇侧龈缘会出现不同程度的退缩[12]，其下方支持的牙槽骨也会出现不同程度的吸收，出现美学效果不佳的结果。Furze等[13]进行的临床试验同样也发现了未用临时冠行牙龈塑形的种植体周围软组织的美学效果明显较差。

本研究从术者对临床数据的观察分析和患者主观感受的角度对比分析了采用临时冠行牙龈塑形与否产生的不同效果，结果表明采用临时牙冠塑形后形成了个性化的穿龈形态和牙龈形态，Crespi等[14]的临床研究和Stagter等[15]的研究结果也表明，戴临时冠塑形后可以获得更稳定的软组织水平和更好的美学效果，并可减少骨组织的吸收。在全瓷牙冠修复后其弧度、颜色更自然也更具美观性，形成了更理想的红白美学效果[16]，也增加了患者的满意度，因此可在种植修复中广泛应用。不足之处在于观察时间较短及样本较小，远期效果有待于进一步观察。