基于服务设计的社区慢性病管理平台设计研究

王巧 那成爱

摘要：以服务设计视角探索社区慢性病管理，构建合理高效的社区慢性病管理服务体系。借助实地观察、问卷调研和深入访谈的研究方法对慢性病患者和社区医护展开调研，将社区资源进行整合，对服务流程和阶段进行探究。提出社区慢性病管理服务设计策略，即：以用户体验和需求为中心、构建协同参与服务模式和建立虚拟社区社交平台。依据提出的策略搭建社区慢性病管理平台，为提高慢性病患者生活质量和医疗服务体验提供参考。

关键词：慢性病 健康管理 服务设计 社区 平台设计

中图分类号：TB472 文献标识码：A

文章编号：1003-0069（2023）21-0147-04

Abstract：To explore the management of chronic diseases in the community from the perspective of service design，and to build a reasonable and efficient service system for the management of chronic diseases in the community. With the help of field observation，questionnaire research and in-depth interview，the research methods of chronic disease patients and community medical care were investigated，and the resources of the community service system were integrated，and the service process and stage were explored. The design strategy of community chronic disease management service is proposed，namely：focusing on user experience and demand，building a collaborative participation management service model and establishing a virtual community social platform. According to the proposed strategy，the community chronic disease management platform is built to provide reference for improving the quality of life and medical service experience of patients with chronic diseases.

Keywords：Chronic disease Health management Service design Community Platform design

引言

随着中国老龄化逐步深化，慢性病患者数量在不断增加且呈年轻化趋势。我国针对慢性病管理还存在着大量问题，传统的自我管理或以医院为主的慢性病治疗难以满足患者特殊的医疗和生活需求[1]。为了满足慢性病患者医疗服务需求，提高生活质量，缓解医疗资源紧张，进一步完善社区慢性病医疗服务体系成为有待解决的问题。文章将服务设计的思维方式和工具方法应用到社区慢性病服务研究中，对社区慢性病管理服务体系优化，从而改善慢性病患者的医疗现状具有重要指导意义[2]。

一、研究背景

（一）慢性病管理现状

在我国，因慢性病造成的死亡人数占总死亡人数的89.48%，已经成为威胁我国居民健康的头号杀手[3]。慢性病患者中普遍存在多病共存的情况，其中高血压和糖尿病在患者中最为普遍，多数患者患有两种或两种以上的慢性疾病，这使慢性病管理更为困难[4]。

20世纪70年代，基于社区的慢性病管理模式在芬兰出现，即慢性病照护模式（CCM）。WHO在CCM的基础上提出创新型慢性病照护框架（ICCCF），该模式更适应于发展中国家，从微观（患者、家属和社区伙伴）、中观（社区资源和医疗机构）和宏观（政策环境）3个层次为慢性病提供管理服务。ICCCF模式取得了一定的成效，在高血压、糖尿病等方面治疗效果显著，并有效降低了医疗开支[5]。这为我国社区慢性病管理提供了一定的参考。

（二）社区管理慢性病优势分析

结合我国实际国情，以社区为单位划分管理区域，相较于以往以医院为管理单位更具优势。这是因为社区内的慢性病患者群体更稳定，有利于快速了解患者病情况以及便于后续对患者展开干预随访。其次，社区范围相对较小，社区卫生服务中心数量较多，有利于患者快速获取医疗资源，在家门口就能满足基本需求。同时，社区环境对患者来说更为熟悉，减轻了患者的心理负担。因此，对社区慢性病管理的完善和社区医疗资源有效利用有利于改善慢性病患者的医疗现状和生活状况[6]。

（三）服务设计与慢性病管理

服务设计以用户为中心，整合多方资源，平衡多方利益，主張以综合系统的思维方式来提高服务质量。经由多年发展，服务设计结合交互设计、产品设计、管理服务和信息系统不同学科领域，逐渐演变成一种跨学科的综合性研究方法[7]。服务设计在医疗服务领域也进行了诸多的探索，应用到医疗电子系统、医疗数据分析和疾病管理上。当服务设计介入慢性病管理，可以通过改进服务流程、优化社区内部协调与合作的手段，合理搭建整体性、连续性和全局性的社区慢性病管理服务体系[8]。

二、社区慢性病管理服务调研分析

（一）社区慢性病管理服务调研

我国社区慢性病管理进展相对较慢，但近年来也积极开展试点工作。上海市疾病预防控制中心建立了整合式、精准化的慢性病健康管理服务模式，服务系统在社区内建立健康管理中心，与医院建立网络联系。医院诊断治疗后将患者转至社区健康管理中心进行后续治疗管理，同时将社区内有必要临床治疗的患者及时转入医院。通过线下社区卫生服务中心和线上健康云平台同时对患者进行健康管理，这使得健康管理更加具有连续性和全程性，有利于提高居民的健康期望寿命[9]。

为了更好地了解现有社区慢性病管理工作进展，选取长沙市岳麓区某社区卫生服务中心进行调研。社区对居民展开积极的慢性病疾病管理，对全体居民建立健康档案和宣传健康知识。但是由于人员流动、系统老化和居民主动性差等原因导致健康档案维护效果差，同时由于健康教育的形式落后导致健康知识普及不具针对性，慢性病知晓率低。社区为签约家庭医生的疾病人群如高血压、糖尿病以及重型精神病患者提供服务，但是在监测连续性、筛查全面性以及随访效果等方面仍然存在不足。而对于未签约普通居民的系统性慢性病管理内容几乎没有，仅仅只有针对特殊人群提供的免费体检项目（表1）。

（二）用户调研

针对前期社区慢性病管理调研，了解到目前社区管理存在一系列问题。本次用户调研地点选在长沙市岳麓区，针对慢性病患者和社区卫生服务中心的医护人员分别展开问卷和访谈调研并对调研结果梳理分析得出具体需求。

（1）慢性病患者问卷调研分析：收集有效问卷53份，其中慢性病患者40-49岁13人，50-59岁21人，60-69岁19人。在日常习惯的调研中，64%的患者运动方式是散步，48%做健身操，仍有20%几乎没有运动。喜食辛辣、重盐和甜食的人分别占21%、32%和29%，长期不合理的饮食习惯对健康产生重要影响。这部分人普遍胆固醇、高血压和血脂数值偏高，患有糖尿病概率较大。36%患者认为饮食和运动习惯不会对健康产生重要影响，还有20%患者认为偶尔不服药影响不大。针对社区慢性病服务内容上，45%的患者认为需要社区提供监督运动的服务，36%的患者需要一份适合自身状况的饮食方案，其余部分患者希望提供提醒用药、复查和定期随访服务。

通过调研可知，患者对慢性病管理存在认知误区，在运动频次和强度上把握不足，对饮食搭配管理不到位，服药和复查不及时。患者缺乏对慢性病系统性和长期性的管控，这需要社区借助线上平台对慢性病患者在生活行为和疾病干预上提供服务。

（2）社区工作人员访谈调研：对社区的3位医护人员进行访谈，访谈内容在日常工作内容、慢性病患者情况和管理需求3个方面展开。目前主要工作内容有：对管辖区内常住居民建立电子档案，将居民信息输入HIS系统中；对签约家庭医生的患者提供问诊、护理和免费体检；不定期在社区内开展健康知识讲座和宣传。对慢性病患者情况了解得知，患者来卫生服务中心主要需求是血压测量、问诊和开处方药。有极少数的患者能按时复诊，多数患者需要通过电话提醒，但医护日常工作繁忙，时常忘记提醒。未针对患者建立具体的健康方案，仅通过口头医嘱的形式提醒患者注意事项，而患者的具体执行情况并不清楚。在具体管理过程中，医护人员期望患者能主动跟进，管理平台操作更简单内容更清晰。

通过对慢性病患者和社区医护的调研分析得出患者自我管理和社区服务问题痛点和目标需求，见表2。慢性病不可痊愈且基本不可逆，需要社区建立长期沟通机制，提供一个培养健康意识、帮助建立良好健康生活习惯的环境。

三、社区慢性病管理服务体系构建

依据调研结果，借助利益相关者图、服务系统图和服务蓝图，对社区慢性病管理资源、服务流程和阶段进行分析，构建社区慢性病管理框架和体系。

（一）系统资源整合

服务系统离不开对各个利益相关者的资源整合。社区慢性病管理服务涉及人员众多，具体可分为3类：核心人员、内部人员和外部人员（图1）。核心人员指慢性病患者，依据患病状况划分为高危个体、一般患者和严重患者。内部人员由社区医护人员、管理人员和家属构成，三者共同配合，服务社区内慢性病患者。社区医护由具有专业资格的医生护士组成，主要管理慢性病防治工作，保证患者病情稳定。管理人员由培训的社工、志愿者组成。服务系统内还有其他利益相关者，如医院医护、慢性病协会、药企等属于系统外部人员。他们是直接或间接的服务提供者，由供用机构（供用相关医疗设备和药物并进行配送）、医疗机构（患者进行诊断和临床治疗）、政府单位（政策和资金支持）和运营机构（后台管理和数据维护）组成，共同服务于社区内的患者、家属、医护和管理人员。服务提供者有各自独立的服务功能，同时相互协调配合共同构建社区慢性病管理服务体系（图2）。

（二）服务流程分析

由于慢性病的病程长且病因复杂，需要长期跟踪治疗，要求患者建立良好的慢病管理生活习惯。因此需要在线下社区管理的基础上搭建线上社区管理平台保障慢性病患者和利益相關者之间的有效连接，保证服务流程的连续性和慢性病管理服务的整体性[10]。整个服务流程围绕健康信息收集与管理、慢性病风险预测、干预治疗和随访效果评估展开。提高管理的连续性需要考虑各服务流程的深层需求，将关键触点具体化。其中信息收集管理是其他模块的信息来源，提供编辑、汇总和排序等功能；风险预测对慢性病评估形成报告呈现给患者；干预治疗通过提醒、奖励和科普的方式来促进患者执行健康方案；线上和线下随访评估健康效果，衔接下一阶段健康目标[11]。

（三）服务阶段分析

通过服务蓝图用可视化的方式对社区慢性病服务进行描述，将服务分为3个阶段：服务前期、中期和后期（图3）。（1）服务前期：患者在医院进行诊断后通过社区管理平台建立个人档案，并根据诊断报告评估后生成个人健康方案，患者依据方案执行并纠正不健康生活行为。（2）服务中期：患者加入服务项目后，在线下社区服务中患者可以享受到多种服务，例如社区医护问诊服务、提供定期随访、对有需求的患者提供康复运动指导、根据系统记录的药物使用情况及时配送药物等内容。线上患者通过可监测身体数据的终端实时上传体征数据记录健康走势，便于社区作出针对性的健康指导服务。对服药时间和频率设置提醒以防忘记服药，对生活习惯进行记录如运动频次、饮食搭配等。为患者提供具有针对性的运动饮食方案，由专家指导重建健康的生活习惯。（3）服务后期，通过随访评估患者身体健康状态和健康方案的执行情况，更换适合患者的健康方案，保证管理的连续性。

四、社区慢性病管理的服务设计策略

（一）以患者体验和需求为中心

为提高个体管理方案针对性，需要明确三类不同患者的主要诉求，展开针对性管理。慢性病高危个体主要采用健康教育以及由专业医护制订个体化饮食、运动和心理干预方案；一般患者及时纠正不健康行为、执行个性化的健康管理方案和展开必要的临床治疗；严重患者密切关注体征变化，及时联系医院进行治疗。除此之外，应该注重心理情绪变化。家属支持和病友陪伴是舒缓患者精神压力的重要一环，应该引导家属参与到管理全过程中，关注病情发展[12]。在执行健康方案時可以根据患者的执行情况和健康状态给予奖励，以此来鼓励患者积极执行健康方案。

（二）构建协同参与服务

在整个服务系统中，患者会与各个利益相关者产生接触，专业医护提供病情治疗和管控；管理人员具体指导患者各项行为；病友及家属为患者提供支持和陪伴。但存在社区内管理人员不足的情况时，鼓励有条件的患者和家属参与到整个服务过程中来。在接受社区提供服务的同时，患者和家属也可以作为管理人员提供其他病友必要的帮助，改善社区内人员不足的情况，提升患者自我管理主动性，使其获得价值感和提升自我效能水平[13]。此外，将不同学科背景的人员如医护、管理人员、设计师等纳入社区服务系统中，在社区内形成合力，形成可持续的社区服务管理服务模式。

（三）建立虚拟社区服务

慢性病防治与生活行为习惯息息相关，患者通常需要在家庭、社区内养护身体。在社区内建立整体性服务能缩短线下服务距离，减少交流障碍，提升社区内信息流通效率。这里的社区，除了地理属性，更多的是指社会属性，即重视防治慢性病目标的一致性，强调社区内的社交联系、信息流通和病友间对社区的归属感。虚拟社区中，建立患者、病友、家属和社区服务人员的双向联系，增加亲友陪伴和病友互助的模块，使得虚拟社区成为健康知识传递和健康行为促进的新场所，通过线下实体社区和虚拟社区共同服务于慢性病患者[14]。

五、基于服务设计的社区慢性病管理平台设计

（一）信息架构

基于以上服务设计策略，将社区慢性病管理服务平台的功能进行整合并构建逻辑框架。创立线上管理平台主要目的是提供一个统筹患者信息、规划管理流程的渠道，能提升患者依存性和社区管理连续性。将管理平台命名为“云健康”，包含健康档案模块、数据管理模块、诊疗服务模块和健康知识模块4个功能模块，如图4所示。

1.健康档案模块：由用户管理、健康报告、健康监测、用药记录、就诊记录组成。根据医院病历和量表为患者评估健康状态建立健康档案，跟进系统监测到的患者信息，评估患者的危险因素，及时纠正不健康行为。实时更新患者健康信息，包括身体监测数据（血压、血糖、血脂和心率），饮食数据（三大营养素功能比、热量和饮食记录）、运动数据（运动记录、类型和消耗热量）和睡眠记录。健康档案主要对患者日常行为的管理，是评估患者健康状态的重要模块。

2.数据管理模块：该模块是对社区内慢性病管理服务、各项基本监测和监测数据进行统计，方便管理人员掌握社区管理情况，及时调整异常行为。通过图表展现的各项数据的趋势变化可以观测到某一段时间内社区慢性病管理情况，如病种构成、增减和占比情况等。数据统计多采用可视化图表的形式将社区内患者信息整合，有利于管理人员直观了解单个患者的健康信息和社区内患者的整体状况。

3.诊疗服务模块：分为对患者健康干预和随访服务两部分。健康干预包括对膳食营养、健康运动、服药复诊和不良生活方式给出专业干预方案。依照健康档案对患者制订个性化膳食方案和运动计划。依据健康方案的执行情况参与虚拟社区排名，并给完成度高的患者奖励，比如药物购买减免和授予运动勋章。随访服务针对高危个体、一般患者和严重患者随访频次和内容有所不同。详细记录患者的随访跟踪信息，对不健康行为的改变情况及病情发展进行记录。

4.健康知识模块：通过虚拟社区，病友、家属分享和交流自身经验和健康管理方法，引导健康知识从单向被动向多维主动转变的传输状态。此外，利用知识问答竞赛、短视频等手段丰富健康知识科普形式。在内容上，通过患者标签识别引擎自动关联合适的健康知识推送给患者，使健康科普宣传更具有针对性。

搭建社区慢性病管理服务平台，让患者体验到社区的服务和关怀，实现线上服务和线下服务相连接。系统性的服务手段有利于解决社区慢性病管理上存在的流程不明确和健康数据无法充分利用的问题，有利于增强患者自我管理的依存性和科学性，提升社区管理的针对性和连续性。

（二）界面设计

管理平台界面设计实践通过版式布局、图形规范和色彩基调三个维度展开设计。

1.简化操作步骤，合理布局版式。平台的信息层级扁平化设计，缩短目标路径，在操作上应尽量减少点击频次，保证信息传达准确和高效。例如在首页顶端设置快速发起，管理人员能自定义常用功能。在模块布局上，左侧为导航栏，中间是主要内容，右侧为辅助中心。以首页为例，页面中间部分由上至下主要呈现核心数据、高频功能和数据图表（图5）。合理安排页面布局和视觉动线，使交互顺序更清晰、视觉排版有逻辑，减轻管理人员的工作负荷。

2.規范图形图标，明确表达内容。数据统计会有大量的图形、图标和图表，图形元素以易识别和理解为主要特征，风格要与医疗健康主体调性相统一。例如，常用功能放大图标以减轻管理人员读取信息的负担。在数据统计中不同的数据采用不同类型的图表合理表达，高效完成信息转换，降低理解难度。

3.美化色彩基调，强化风格定位。色彩是决定产品基调的重要因素。平台在色彩上整体采用由浅至深蓝色色调，轻快明亮，象征健康纯净，符合医疗和健康的服务定位。“云健康”服务平台设计上还需要兼顾美观和统一，整体风格简洁大气。

结语

面向社区的慢性病健康管理近年来逐渐受到医疗建设及社会各界的重视，成为慢性病防控中的一项重要措施。社区内慢性病管理受到不同社会背景的影响，涉及多方利益相关人员和多个服务项目。将服务设计理念引入社区慢性病健康管理的研究当中，整合社区系统资源，优化服务流程，构建以患者为中心的社区管理服务模式。基于此模式搭建社区慢性病健康管理服务平台，为后续社区慢性病健康管理提供了新思路。

基金项目：湖南省哲学社会科学基金重点项目（21ZDB021）。

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