帕瑞昔布钠超前镇痛中不同给药时机对骨科手术患者应激及认知功能的影响

郑君丽 吴美华 赵建勇

骨科手术创伤性较大，手术创伤会引起强烈应激反应，激活神经内分泌系统，患者术后会存在剧烈疼痛[1]。术后认知功能障碍（POCD）是手术及麻醉后患者会出现中枢神经系统常见并发症，会降低患者自理能力，延长其康复进程及住院时间，增加家庭负担及医疗资源消耗[2]。超前镇痛是在疼痛发作前给药，以防止中枢神经可塑性和中枢神经元及其扩增的外周神经元对有害刺激的激活，从而有效缓解疼痛。术前使用帕瑞昔布钠，能够对中枢神经系统中环氧合酶-2（COX-2）和前列腺素的合成过程产生抑制作用，发挥较好地超前镇痛效果[3]。本文通过比较帕瑞昔布钠超前镇痛中不同给药时机对骨科手术患者应激及认知功能的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院2022 年1—11 月接受骨科手术的患者88例。纳入标准：具有骨科手术指征；术前认知功能正常；近1 个月内未使用过镇静、镇痛药物。排除标准：凝血功能异常；对本文所用麻醉药物过敏或有相关禁忌证；术前血流动力学紊乱；合并影响认知功能的疾病；恶性肿瘤。本方案遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者及家属知情同意。按照随机数字表法分为A 组与B 组，各44 例。

1.2 麻醉镇痛方法

A 组于术前3 d 开始予注射用帕瑞昔布钠（南京正大天晴制药有限公司，40 mg/支）40 mg 加入500 mL 生理盐水中静脉滴注，每天1 次，直到手术当天。B 组于手术切皮前30 min 静脉滴注帕瑞昔布钠，用法用量同A组。两组均采取全身麻醉方案，常规行超声心电图、心肌酶、血常规等检查。施行麻醉诱导：静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵（四川海汇药业有限公司，10 mg：5 mL）0.2 mg/kg、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，5 mg：5 mL）0.05 ～0.1 mg/kg、枸 橼 酸 舒 芬 太 尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，50 μg：1 mL）0.5 ～0.6 μg/kg。之后行机械通气和气管插管，注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司，1 mg/支）0.1 ～0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，0.2 g：20 mL）2 ～3 mg/（kg·h）加入500 mL生理盐水中静脉滴注维持麻醉。

1.3 观察指标

① 疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术前与术后6、24、48 h 疼痛进行评估。VAS 分值0 ～10分：0 分为无疼痛，1 ～3 分为轻度疼痛，4 ～6 分为中度疼痛，7 ～9 分为重度疼痛，10 分为难以忍受的剧烈疼痛。② 应激指标：于术前与术后6、24、48 h 采用酶联免疫吸附试验检测皮质醇（Cor）、肾上腺素（AD）、去甲肾上腺素（NE）水平。③ 认知功能：采用简易精神状态检查量表（MMSE）对患者术前与术后1、3、7 d 认知功能进行评价。MMSE 量表满分为30 分，分数≥28 分表示认知功能正常，计算患者POCD 的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料（年龄、BMI、VAS 评分等）以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料（性别、美国麻醉医师协会分级、手术类型、POCD 发生率等）以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

A 组：男24 例（54.5%），女20 例（45.5%）；年龄35 ～70 岁，平均（55.8±10.1）岁；BMI（22.9±3.5）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级23 例（52.3%），Ⅱ级19 例（43.2%），Ⅲ级2 例（4.5%）；手术类型：膝关节置换17 例（38.6%），髋关节置 换15 例（34.1%），脊 柱 手术12 例（27.3%）。B 组：男22 例（50.0%），女22 例（50.0%）；年 龄35 ～68 岁，平均（55.4±11.4）岁；BMI（23.4±3.6）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级21 例（47.7%），Ⅱ级20 例（45.5%），Ⅲ级3 例（6.8%）；手术类型：膝关节置换16 例（36.4%），髋关节置换、脊柱手术各14 例（各31.8%）。两组性别ASA 分级、手术类型、年龄、BMI、比较，差异无统计学意义（χ2= 0.82、0.32、0.22，t= 0.17、0.66；P＞0.05）。

2.2 两组手术前后不同时间VAS 评分比较

由表1 可见，术前两组VAS 评分接近，差异无统计学意义（t= 0.61，P＞0.05）。随术后时间延长，两组VAS 评分呈下降趋势。两组术后48 h VAS 评分均低于术前（tA组= 13.44、tB组= 12.56，P＜0.01），差 异 有 统学意义，且A 组低于B 组。

表1 两组手术前后不同时间VAS 评分比较 （）

表1 两组手术前后不同时间VAS 评分比较 （）

组别 例数 术前 术后6 h 术后24 h 术后48 h A 组 44 6.7±2.1 3.4±1.8 2.6±1.2 1.8±1.2 B 组 44 7.0±2.5 4.3±2.2 3.1±0.9 1.9±1.0

2.2 两组手术前后不同时间应激指标水平比较

由表2 可见，术前两组Cor、AD、NE 水平接近，差异无统计学意义（t= 0.00、0.00、0.02，P＞0.05）。随术后时间延长，两组Cor、AD、NE 水平呈先升高后回落趋势。两组 术后48 h Cor、NE 水平高于术前（tA组= 0.98、tB组= 1.00，P＞0.05），AD 水平等于术前（tA组= 0.00、tB组= 0.00，P＞0.05），差异无统计学意义，A 组Cor、NE水平低于B 组。

表2 两组手术前后不同时间应激指标水平比较 （μg/L， ）

2.3 两组手术前后不同时间MMSE 评分及POCD 发生情况比较

由表3 可见，术前两组MMSE 评分接近，差异无统计学意义（t= 0.39，P＞0.05）。随术后时间延长，两组MMSE 评分呈先下降后回升至术前水平。术后7 d A 组MMSE 评分等于术前（t= 0.00，P＞0.05），B 组略低于术前（t= 0.82，P＞0.05），差异无统计学意义，B 组波动大于A 组。POCD 发生情况：A 组2 例（4.5%），B组9 例（20.5%），差异有统计学意义（χ2= 5.09，P＜0.01）。

表3 两组手术前后不同时间MMSE 评分比较

3 讨论

骨科手术会引发应激反应，使机体伤害性感受器兴奋，引起痛敏感效应，促进炎性因子大量分泌，加重对伤害性感受器末梢的刺激，降低疼痛阈值，加剧疼痛，导致患者心理状态发生变化[4]。认知功能障碍是骨科全麻手术的术后并发症之一，全麻药物可通过易化神经元突触的长时程增强、长时程抑制，增加发生POCD 的可能性，不利于患者术后恢复[5]。

帕瑞昔布钠是一种选择性非甾体类COX-2 抑制剂，进入人体后可迅速水解为伐地昔布，可通过减少外周和中枢COX-2 含量，抑制花生四烯酸合成前列腺素、前列环素及血栓素-2，发挥镇痛、镇静作用，进一步下调炎症因子表达，缓解机体炎症反应和减轻机体免疫抑制，从而控制机体应激反应[6]。同时，帕瑞昔布钠不影响COX-1 的表达，可减少胃肠不良反应的发生[7]。据报道，帕瑞昔布钠还具有减轻认知功能损害的作用，可能是该药物在发挥镇痛作用的同时，能够缓解中枢神经系统的炎症反应，从而减轻手术对认知功能造成的损伤，有利于减少POCD 的发生率[8]。

麻醉和手术会引发强烈应激反应，从而导致Cor、AD、NE 等应激指标合成增加。帕瑞昔布钠镇痛作用起效速度快且效果持久，注射7 ～13 min 后便可产生镇痛作用，并于2 h 内达到最佳镇痛效果，麻醉效果可持续6 ～12 h 甚至更长，故术前连续3 d 使用帕瑞昔布钠，能够维持药物作用浓度和时间，对外周和中枢疼痛敏感化产生更有效的抑制作用，发挥更好的镇痛效果，故患者应激及认知功能损伤程度较轻。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛用于骨科手术，有助于减轻患者疼痛感，控制手术应激反应，缓解手术对认知功能的损害，且相较于手术切皮前30 min 用药，术前3 d 连续用药的效果更优。