慢性萎缩性胃炎胃黏膜形态与病理、H.pylori相关分析

汤进芝 周娟燕 石嫦娥 唐敏 汪文生

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是一种以胃黏膜上皮和腺体萎缩,数目减少,胃黏膜变薄,黏膜肌层增厚,或伴有幽门腺体和肠腺体化生等为主要表现的慢性消化系统疾病[1]。有研究表明,我国CAG的发病率为10%～30%[2]。CAG发病机制研究尚不清楚,但大部分学者接受Correa提出的肠型胃癌模式:正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌[3]。目前普遍认为,CAG与肠型胃癌发生密切相关,在诊断CAG的5年内,CAG患者胃癌年发生率约0.1%,而伴肠上皮化生(intestinal metaplasia,肠化)的胃癌年发生率为0.25%[4]。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是胃癌的第Ⅰ类致癌因子。有研究认为,H.pylori感染与胃黏膜萎缩、肠化、异型增生密切相关[5]。胃镜是诊断CAG的重要手段,但与病理的符合率不一致。胃镜诊断CAG有以下优点:及时性、便利性、经济性及易推广性。虽然病理是诊断CAG的金标准,但有创需要一定的时间,增加患者医疗费用,部分患者拒绝活检且患者接受率偏低。随着胃镜技术的发展,其在CAG诊断中应用增多,目前关于CAG的胃镜下胃黏膜形态与病理变化及H.pylori的关系研究不多,而探讨不同CAG的胃镜下胃黏膜形态与病理特征和H.pylori的关系将利于CAG诊断和治疗,故开展本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2021年6月在我院内镜中心行胃镜检查诊断为CAG患者共430例,其中男270例,女160例;年龄23～79岁,平均(57.56±10.42)岁。所有患者无胃镜检查禁忌,签署知情同意书,排除消化道肿瘤及有其他部位肿瘤的患者,不能耐受检查者;同时所有患者行病理检查及H.pylori检查。

1.2 方法 使用奥林巴斯GIF-H260,由同一个内镜医师操作并详细记录检查结果,观察胃镜下胃黏膜形态变化情况,同时在黏膜异常病变区域内取病理组织。本次研究CAG胃镜和病理诊断标准参照《2017年上海中国慢性胃炎共识意见》。

1.2.1 胃镜的诊断标准:胃镜下表现为胃黏膜色泽改变,主要是红白相间,以白相为主,黏膜粗糙不平,且表现出颗粒状,部分黏膜血管显露,黏膜下可见网状、树枝状小血管。胃镜下胃黏膜形态可分为以下几种类型:A:胃黏膜变薄血管透见;B:血管黏膜红白相间,以白相为主;C:胃窦黏膜粗糙不平;a:隆起糜烂;b:扁平隆起。

1.2.2 病理诊断:胃黏膜固有腺体出现不同程度的萎缩或消失;假幽门腺化生、肠化或不典型增生;胃淋巴滤泡形成。评估5种组织学变化,包括H.pylori、活动性、慢性炎症、萎缩和肠化,对其评估程度,分为无、轻、中、重度。

1.2.3 H.pylori诊断标准:病理特殊染色和碳呼气试验两种方法,其中一种方法检测H.pylori阳性,可诊断H.pylori感染。

1.3 统计学分析 应用SPSS 26.0统计软件,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理与胃镜诊断CAG的符合率 诊断为CAG的患者中,胃镜诊断的患者共430例,病理诊断的患者共282例,二者诊断CAG的符合率65.58%。病理诊断为非萎缩共148例,病理诊断为萎缩共282例,病理诊断为萎缩伴肠化共230例,病理诊断萎缩伴上皮内瘤变共27例。在各种胃黏膜形态中,萎缩、肠化和上皮内瘤变的最常见的形态是B+b型。见表1。

表1 胃黏膜形态与非萎缩、萎缩、肠化及上皮内瘤变的关系 例

2.2 CAG中的H.pylori感染情况和不同胃黏膜形态与H.pylori感染的关系 胃镜下诊断CAG共430例患者中,H.pylori感染阳性者197例,感染率45.81%;病理诊断为CAG共282例患者中,H.pylori感染阳性者132例,感染率为46.80%。在5种胃黏膜形态中,H.pylori感染率最高的是B+b型。B+b型与其他几种胃黏膜形态下H.pylori感染率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 胃黏膜形态与H.pylori感染的关系 例(%)

2.3 不同胃黏膜形态与不同程度萎缩及肠化和上皮内瘤变比较 在CAG中,轻度萎缩以B型常见,中度萎缩以C型常见,重度萎缩以B+b型最常见；对于不同胃黏膜形态的各种萎缩程度结果比较,差异有统计学意义(χ2=63.617,P<0.05)。轻度肠化以B型最常见,中度肠化以C型最常见,重度肠化以B+b型最常见;对于不同胃黏膜形态的各种肠化程度结果比较,差异有统计学意义(χ2=35.724,P<0.05)。上皮内瘤变以B+b型最常见;对于不同胃黏膜形态的上皮内瘤变结果比较,差异无统计学意义(χ2=0.344,P>0.05)。见表3。

表3 不同胃黏膜形态与不同程度萎缩及肠化和上皮内瘤变关系 例

2.4 不同程度萎缩与肠化和上皮内瘤变的关系 在CAG中,不同程度萎缩中,各种肠化程度结果比较,差异有统计学意义(χ2=41.230,P<0.05);中度萎缩中的中度肠化结果高于轻度萎缩,差异有统计学意义(χ2=13.525,P<0.05);重度萎缩中的重度肠化的结果均高于轻度和中度萎缩,差异有统计学意义(χ2=12.774,P<0.05)。在不同程度萎缩的上皮内瘤变结果比较,差异无统计学意义(χ2=0.701,P>0.05),但在重度萎缩中的上皮内瘤变结果高于轻度和中度萎缩。见表4。

表4 不同程度萎缩与肠化和上皮内瘤变的关系 例

3 讨论

CAG的临床症状和体征无特异性,萎缩程度与患者的症状和体征并不成正比,部分患者发生癌变也无明显症状和体征,所以容易忽视CAG癌前病变进展带来的风险[3]。CAG被世界卫生组织列为是胃癌的癌前疾病,癌变率为1%～3%[6]。目前公认的胃癌发生模式:正常黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化-异型增生-胃癌,其中CAG常伴肠化和异型增生,因此CAG的早期诊断对预防胃癌发生有重要作用[3]。研究表明,在诊断CAG的5年内,CAG患者胃癌的年发病率为0.1%,肠化为0.25%,轻中度异型增生为0.6%,重度异型增生为6%[4]。目前有研究证实,CAG具有可逆性,在轻度CAG时积极治疗能改善萎缩程度,抑制进展为胃癌[7]。病理是诊断CAG的金标准,但有以下缺点:有创性检查,存在出血风险,增加医疗费用,病理活检过程中活检位置不正确(萎缩呈多灶性分布),活检组织过少或表浅等。经病理观察到萎缩可判断为CAG,但病理未观察到萎缩,不能排除CAG。随着胃镜技术的发展,目前胃镜是诊断CAG的主要手段,通过观察胃黏膜形态来诊断CAG的萎缩、肠化及上皮内瘤变等,但胃镜与病理诊断CAG符合率偏低,故本文根据胃镜下不同胃黏膜形态进一步评估CAG的萎缩、肠化和上皮内瘤变及其与H.pylori的关系。

胃镜与病理诊断CAG的符合率存在一定的差异。刘田田等[8]研究表明,胃镜与病理诊断CAG的符合率为47.6%。孙雪飞等[9]研究表明,胃镜与病理诊断CAG的符合率67.4%。本研究中,胃镜与病理诊断CAG的符合率为65.58%。胃镜与病理诊断CAG的符合率偏低,可能与CAG的灶性分布、活检部位及数量、胃镜清晰度、胃镜医师水平、注气过多、患者个体差异等因素有关。有研究针对如何提高胃镜在诊断CAG中的诊断率进行研究,薄元恺等[10]研究中,通过胃黏膜形态对CAG进行分型,胃镜对各类型CAG的检出率为3.8%～96.8%,胃黏膜形态可提高CAG的诊断率。在本研究中,2种胃黏膜形态诊断CAG高于一种胃黏膜形态,萎缩、肠化和上皮内瘤变的最常见的胃黏膜形态为B+b型。

大多数胃癌患者都曾感染过H.pylori,而H.pylori感染导致的萎缩和肠化是胃癌发生的重要危险因素[11]。有研究显示, H.pylori作为CAG的危险因素,发现H.pylori阳性人群CAG患病率是阴性对照组的5倍[12]。有研究证实,萎缩、肠化与H.pylori感染密切相关[13]。有研究表明,CAG伴增生的H.pylori感染率高于单纯CAG[14]。H.pylori感染阳性率和萎缩程度呈正相关,即萎缩越严重,胃黏膜形态表现越严重,H.pylori感染率越高,感染程度越明显[15]。本研究中,CAG的H.pylori感染率为46.8%,同时发现两种胃黏膜形态H.pylori感染率高于一种胃黏膜形态,H.pylori感染率最高的胃黏膜形态为B+b型。

在不同研究中,CAG胃镜下各种胃黏膜形态特点的符合率各不同。牛应林等[16]通过比较胃镜下3种胃黏膜形态与病理诊断CAG的符合率,结果是界限明显的胃黏膜变薄伴血管透见表现可以作为CAG内镜下特异性表现。有研究显示,具有A+B+C内镜表现阳性预测值明显高于单一表现者[17]。有研究显示,胃镜下不同胃黏膜形态与胃黏膜萎缩的轻中重度相关[15]。本研究中,对于不同胃黏膜形态的各种萎缩程度结果比较,差异有统计学意义(P<0.05);对于不同胃黏膜形态的各种肠化程度结果比较,差异有统计学意义(P<0.05);不同胃黏膜形态的上皮内瘤变结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),上述情况的发生可能与本研究中发现的上皮内瘤变例数少有关。

萎缩和肠化程度越重,胃黏膜改变越明显,诊断准确性越高,病理诊断符合率越高。有研究表明,重度萎缩较轻度萎缩胃黏膜患者比较,前者患胃癌的风险较高;而萎缩伴肠化及上皮内瘤变随着萎缩程度的加重而进展,导致患胃癌概率增加,由此可见胃癌的发生与萎缩、肠化和上皮内瘤变的严重程度有较强的相关性[18,19]。本研究中,不同程度萎缩的各种肠化程度结果比较,差异有统计学意义(P<0.05);随着萎缩程度加重,肠化程度加重(P<0.05);在不同程度萎缩的上皮内瘤变结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),但重度萎缩中的上皮内瘤变结果高于轻度和中度萎缩,可能与本研究中发现的上皮内瘤变例数偏少有关。

综上所述,胃镜对CAG诊断具有重要价值,当胃镜观察到胃黏膜变薄、皱襞平或消失、红白相间以白为主、血管透见或血管显露、黏膜粗糙不平,可伴隆起糜烂、扁平隆起,可诊断为CAG。病理是诊断CAG的金标准,胃镜诊断CAG伴扁平隆起、隆起糜烂时符合率高。H.pylori感染是CAG的重要病因之一,在临床诊治中应关注H.pylori诊断、根除和随访。在临床中,应用胃镜检查胃黏膜形态对CAG的诊断具有较好的价值,必要时联合病理检查提高诊断价值,以提高诊断符合率。