从三焦气化论治针灸干预孤独症谱系障碍

殷海玲 杜一鹏 杜革术

孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorders,ASD)是一种遗传、环境和免疫等因素相互作用所导致的神经发育疾病[1-3],主要表现为社会交往障碍和狭隘兴趣及刻板行为,常伴有智能障碍、注意力缺陷多动障碍、睡眠障碍及营养、饮食行为、胃肠道问题[4]。全球ASD总患病率为1.5%～2%,人数已超7000万[5,6],中国约有300万ASD患儿,并且发病率呈上升趋势[7]。一项多中心调查显示,中国ASD患儿家庭每年所需就诊及治疗费用的中位数达6.00万元,占家庭年收入的平均比例为79%[8],家庭经济负担大。近年来,中医药干预ASD已被研究者证实为另一种有效途径,研究热度日渐高涨[9]。中医认为ASD病位在脑,与心、肝、脾、肾联系紧密,本质是脑神的紊乱或不足[10]。而三焦为六腑之一,为五脏六腑之枢纽,又主持诸气,气血津液精的生成有赖于三焦气化,若三焦气化失司,各脏腑功能异常,气血津液精失于运化,从而影响脑神[11],故本文从三焦气化理论出发,分析三焦气化失司与ASD的关系,并试以三焦气化理论指导针灸干预ASD治疗,以期扩展针灸治疗ASD的临床思路。

1 三焦的认识及三焦气化

1.1 三焦的形态《黄帝内经》首次记载“三焦”,认为其是六腑之一,并按照人体解剖结构划分为上、中、下三焦,以膈、胃为分界线,膈以上为上焦,胃以下为下焦,膈与胃之间为中焦。《难经·三十八难》又记载:“腑有六者,谓三焦也。有原气之别焉,主持诸气,有名而无形”。从而否认三焦有形之说,认为三焦无具体形态,否认其为六腑之一,但书中记载依然表明了对《黄帝内经》中三焦各区域的划分的认可[12],其中上焦区域与《黄帝内经》相差无几,中下焦的分界部位改胃为脐,膈下脐上为中焦,脐下为下焦。此后,关于三焦有形无形之说众说纷纭,部分医家认为三焦分布于全身,无具体形态可以描述,但也有部分医家认为可从细胞间隙、离子通道等角度来解释三焦的实质。虽然对三焦实质认识尚未形成统一标准,但现今多数学者认为三焦为有形之府。

1.2 三焦的生理功能《难经·六十六难》中记载:“三焦,原气之别使,主通行三气,经历于五脏六腑”。文中所指原气即为元气,为人体根本之气,为人体生命活动的原动力。而三焦与元气的运行关系密切,是人体下焦元气运行的主要通道,“通行三气”中的“三气”指的是上焦的宗气、中焦的营气和卫气,所以三焦是人体一身之气通行的道路。

《灵枢·本输》言:“三焦者,中渎之府也,水道出焉”。指出三焦运行水液,为津液代谢的通道。机体全身的津液代谢,是通过多脏腑综合作用来维持正常升降出入。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。可见人体津液代谢需要脾胃、肺、膀胱等脏腑协作完成,但必须以三焦为通路,才能完成津液的升降出入。三焦的功能正常,则水道通调,津液代谢方能维持正常。

1.3 三焦气化《灵枢·营卫生会》云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。形象的解释了三焦的气化功能。三气指宗气、营气、卫气。原气本根于肾,属下焦,借三焦通达全身,鼓动诸脏腑气化,若鼓动中焦则脾胃运化水谷,化生水谷精微,其精专者为营气,剽悍者为卫气,并在脾主升清的作用下输送至上焦,为上焦宗气提供物质基础,若鼓动上焦则心肺正常发挥生理功能,肺所吸入的外界清气,与中焦水谷精微相合成宗气,向上以助肺呼吸,注于心脉以促进血液的循行,循三焦通道下行以滋养下焦先天原气,而水谷精微在心阳的作用下化赤为血以充养机体,三焦各脏腑功能相互联系,牵一发而动全身。综上,三焦主持诸气,为气化的主要场所。三焦气化实为各脏腑气化功能的概括,可化生气、血、津、液,并推动气血津液循行周身,保证人体正常生理功能[13]。

《黄帝内经》曰:“人始成,先成精,精成而脑髓生”。《读医随笔·气血精神论》云:“精者,血之精微所成”。《黄帝内经》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。先天之精来源于父母,是胎儿发育的重要基石,并演化为脑髓、血、脉、骨等人体重要结构,待胎儿成为协调统一的独立个体后,先天之精藏于肾,与后天之精相互依存、相互补充,而精血互生、精气互化、精气生神,故精气血津液为神明的物质基础。而三焦气化主导气血津液的生成、循行、代谢,因此通过调节三焦气化,可达到调神之用。

2 中医对孤独症谱系障碍的认识

精生髓,髓生海,脑为髓海,髓海化脑气生脑神[14]。《黄帝内经》曰:“人有五脏化气,以生喜怒悲忧恐”,人有五脏,五脏之精化气,以生五志,为五脏神,而“心为五脏六腑之大主”,提示心神在五脏神中起主导作用。脑神、心神与神明相关,表现为脑神统帅心神,两者协调控制诸脏器[13],主宰人体生命活动及思维、意识、情志等精神活动。而ASD患儿临床上常表现为目光回避、言语失常、对指令无反应、行为孤僻及狭隘兴趣等,中医认为其归属于神的异常[10]。

ASD发病概责之于先、后天。一为先天禀赋异常:《诸病源候论》言:“妊娠之人,有宿挟疹,因而有娠,或有娠之时,节适乖理,致生疾病,并令腑脏衰损,气力虚羸,令胎不长”。胎儿先天禀赋受之于父母,并在母体孕育成熟,若父母精血不足,或母体本身患有疾病、七情过激、饮食不当等因素[15],使胎元失养或胎元受损,从而影响胎儿的正常发育,使儿童出现ASD相关症状。二为后天失养:或因饮食失于调摄,脾胃虚弱,水谷运化无力,使气血生成不足,导致精不足,神不足,故ASD患儿出现思维情志活动的异常;或因脾胃虚弱,水液积聚化生痰湿,痰湿上扰,蒙蔽心神[16];或因父母对孩子失于照料,使孩子长期处于忧郁状态,肝气郁久化火,上扰心神等。综上,ASD发病主要在于先、后天等因素导致脏腑功能失调[17]。先天因素以预防为主,后天因素可通过调节脏腑功能,达到改善临床症状的目的。

3 三焦气化失司是ASD的关键病机

三焦气化是各脏腑气化功能的概括,能维系气、血、津液的生成、运行及代谢[18]。若三焦气化失司,各脏腑功能失常,使人体气血津液的生成、循行及代谢异常,可表现为气血津液生成不足导致神失所养;水液内停,聚生痰湿,清气不升,神明失养;气机不畅,郁久化火,扰乱神明等。而ASD与心、肝、脾、肾密切联系,本质为神的异常,因此,三焦气化失司是ASD的关键病机。

3.1 三焦气化失司 神失所养《素问悬解》言:“血气者,即人之神所攸赖而弗离者,不可不谨养也”。脑神、心神的功能依托气血津液的充养而正常发挥,而气血津液的生成离不开各脏腑功能的相互配合,气血津液充足,则神明得养则安。若三焦气化失司,气血津液生成不足,则脑神、心神失养。下焦肾中之精生髓,并借脊髓与脑窍相通以充养脑髓,脑髓得充则神安,且肾精化元气以鼓动诸脏腑气化,若下焦气化失司,则元气无力鼓动诸脏腑气化,气血难以生成、运行,并肾精无以充养脑髓,故ASD患儿可表现为精神思维异常、五迟、五软等。中焦脾胃主运化水谷,并将水谷精微输送至上焦,在心肺的作用下化生宗气、生血行血。若中焦气化失司,则水谷精微生成不足,使脑神、心神失养,故ASD患儿可表现为目光无神、表情淡漠、营养不良、胃肠道问题等。上焦肺主呼吸,将吸入的清气与水谷精微结合生成宗气,以推动血液的运行,并沿三焦下行滋养先天元气,心生血行血,将中焦所运化的水谷精微在心阳的作用下化为血液,并推动气血运行濡养全身,若上焦气化失司,气血生成不足,使神失养,故ASD患儿可表现为自言自语或语言迟缓、神情呆钝、行为孤僻、对指令充耳不闻等。

3.2 三焦气化失司 神明受扰三焦气化失司,除导致人体气血生成不足外,也可以产生各种病理产物扰乱神明,如火、痰湿,而火、痰湿的产生与气机是否通畅有关。三焦主持诸气,原气、水谷之气、津液均借三焦运达周身,若三焦气化失司,诸气失于畅达,气血津液失和,则疾病生。如《景岳全书》所言:“气之在人,和则为正气,不和则为邪气,凡表里虚实,逆顺缓急,无不因气而至,姑百病皆生于气”。心居于上焦,为五脏之首,调控血脉,主宰人体精神思维意识活动。《黄帝内经》曰:“心藏脉,脉舍神”,若心气郁滞,则影响心血的上通下达,且气机郁久易化火,若心气郁久化火,心火亢盛,则心阳躁动,使神不能安于脉内,故ASD患儿出现语言错乱、目不视人、不寐等症状。肝主疏泄,疏导全身气机,调畅情志,又肝性刚强,其气易亢、逆,若肝气失于疏泄,郁滞化火,肝火上逆累心,则扰动神明,故ASD患儿出现急躁易怒、行为乖张、执拗、多动等症状。痰湿为水液代谢失常的病理产物。若上焦宣发不利,则津液失于布散;若中焦运化无力,则水液失于转输;若下焦肾气亏虚,则诸脏腑功能失于调控,水液失于蒸化、升腾,肝气郁滞,则气机失于调畅,影响水液代谢,聚湿生为痰饮。痰饮随气流行全身,若上犯心、脑,则蒙蔽清窍,扰乱心神、脑神,故ASD患儿可表现为神情呆钝、表情淡漠、自言自语、行为刻板等症状。

4 基于三焦气化指导针灸干预ASD

ASD的关键病机为三焦气化失司,脏腑功能失调,因此,提出以通调三焦为治法,调理诸脏腑,疏导全身气机,促进气血津液的正常生成及运行,使神明内安,达到改善ASD患儿症状的效果。针灸干预ASD选穴以近端取穴、远端取穴为主,近端选取百会、四神聪、神庭,远端选取膻中、中脘、气海、关元、太冲。

“腧穴所在,主治所及”,选取头部腧穴能够调节头部经气,疏通脑窍[19]。督脉位于后正中线上,经络循行上,络于脑,又为阳脉之海,统领人体一身阳气,《素问·生气通天论》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,故督脉穴可调神。百会、神庭均为督脉穴,四神聪中前后二穴位于督脉,左右二穴与膀胱经相邻,因此针刺百会、神庭、四神聪能够调理人体阳气、鼓动气血,以填精益髓、醒脑开窍。

远端取穴膻中、中脘、气海及关元分别对应上、中、下三焦。《医经原旨》言:“膻中在上焦,亦名上气海,为宗气所积之处”,启玄子曰:“膻中在胸中两乳间,为心君播宣教令,气布阴阳,气和志适,则喜乐由生”。膻中主气,是八会穴之气会,为肺所生宗气积聚之处,而心藏神,神居于血脉,气行则血行,宗气贯心脉并助心血运行,为心行令。又膻中为心包之募穴,为心包经经气聚集之处,且三焦经脉循行布于膻中,因此,取上焦膻中穴以调理气机,通利三焦。中焦主要责之于脾胃运化无力,使水谷精微生成不足或失于转输。《医宗金鉴》云:“中脘穴,主治内伤脾胃”,中脘位于腹部,为胃之募穴、腑会,诸腑精气汇聚于此,且中脘又为手太阳小肠经、少阳三焦经、足阳明胃经、任脉交会处,因此,取中焦中脘以健脾和胃,升清降浊。《陆地仙经》言:“关元乃人气海也……乃元气所蓄”,关元位于下腹部,属任脉,为元气所出入之处,且关元又为小肠募穴,任脉、足三阴经交会穴,与脾、肝、肾、小肠关系密切。《铜人腧穴针灸图经》云:“气海者,是男子生气之海也”,《刺灸心法要诀》说:“气海穴,主治一切气疾”,气海位于关元之上,同属任脉,气海可生气调气,因此取下焦关元、气海以补气调气,畅达三焦。太冲作为足厥阴肝经的原穴、输穴,可直接激发机体原气,调达三焦气机,起到疏肝理气作用;此外太冲作为四关穴之一,还可辅助调畅情志。

5 结语

综上所述,ASD的病机为各种因素导致三焦气化失司,各脏腑功能失常,使人体气血津液的生成及循行异常,导致神失所养或神明受扰,因此以通调三焦为治法,选取百会、四神聪、神庭、膻中、中脘、气海、关元、太冲对ASD进行辨证治疗,共奏益气调气、养血活血、健脾和胃、畅达三焦之效,维护气血的正常生成及运行,使神内安,并为临床针灸干预ASD提供新思路。