消化内科研究生多阶段阶梯式消化内镜临床教学模式的实践和探索

覃蒙斌,王洁,彭鹏,邹军,刘诗权,黄杰安（广西医科大学第二附属医院,广西 南宁 530007）

近年来，消化内镜技术发展迅速，很大程度上促进了大家对消化疾病的进一步认识和诊治。胃肠镜的基本操作是所有内镜三四级技术的基础[1]，内镜黏膜下肿物切除、超声内镜介入治疗、内镜下逆行胰胆管造影术等消化内镜三四级技术均需资深的内镜医师具备非常熟练的内镜技能才能开展。消化内科研究生是消化学科发展的主要后备力量，在研究生学习阶段掌握规范的内镜操作，便于他们走向工作岗位后更快地进行内镜三四级技术学习。内镜教学中如何让学生们掌握规范的内镜操作及内镜下诊治，值得每一位临床带教老师进行深思和探索。现结合我院多年的带教经验及体会，对消化内科研究生临床内镜教学进行总结。

1 消化内镜在研究生教育中的实践与应用价值

消化内镜可以直观地观察到消化道内的病变情况，同时可以进行组织活检、细胞学检查、超声内镜等多种检查方式，为临床医生提供了更为准确的诊断依据。在研究生教育中，消化内镜技术的实践与应用具有重要的意义。消化内镜技术可以为研究生提供更加全面和系统的临床知识。消化内镜技术的操作需要具备一定的专业知识和技能，而且不同疾病的治疗需要掌握不同的操作技巧。消化内科研究生在临床实习过程中接触到的大多是各种常见疾病的诊断和治疗，而对于一些少见病种和复杂病情的处理往往需要更加深入的学习和实践。消化内镜技术的学习和应用可以帮助消化内科研究生全面了解消化系统疾病的诊断和治疗，提高其临床实践能力。

2 消化内镜多阶段阶梯式教学模式的探索与实践

2.1 消化内科病房临床实习期间，加强消化内镜理论学习 作为一名消化内科研究生，在进入内镜中心学习前，必须在消化内科病房临床实习2-3个月，加强对消化内镜的理论学习。消化内科病房临床实习期间，研究生主要通过病例讨论、教学查房、消化内镜阅片会等方式加强对消化内镜的理论学习，包括各种内镜检查的适应证、禁忌证，内镜检查时机，内镜检查和治疗的效果，可能出现的并发症及风险的评估等。病例讨论形式主要是带教老师选择典型或疑难的临床病例（侧重消化内镜方面，包括内镜诊断和治疗），例如胆总管结石合并胆管炎，老师提出内镜相关问题，如内镜检查的适应证及禁忌证、内镜下逆行胰胆管造影术的时机、内镜下疾病的典型表现及鉴别等，先引导学生通过查阅书籍、文献资料进行学习、分析及相互讨论，最后老师针对病例的相关疑问进行解答。最近的研究[2]显示，基于案例的教学方法在消化内镜教学中具有较好的效果。教学查房则根据典型的病例，如消化性溃疡并出血，通过老师的启发和引导，让学生充分认识和掌握消化性溃疡并出血的常见临床表现、内镜下溃疡的诊断及分期、Forrest分级等，为药物治疗及是否需要内镜干预的方式选择作出更好的评估和判断。此外，研究生需定期参加科室每周举行的内镜阅片会，包括常见消化疾病内镜下典型诊断及鉴别诊断，通过临床实例及图片让学生对消化疾病内镜下的表现有充分而直观的认识。多种教学方式的实施，不仅提高了消化内科研究生对内镜学习的兴趣，同时在潜移默化中加强、加深了其对消化内镜理论知识的学习。

2.2 消化内镜中心临床实习期间，学习和提升内镜操作能力和技巧 在消化内科病实习2-3个月后，研究生可申请进入消化内镜中心学习，学习时间一般为3个月，主要包括理论学习及内镜模拟系统训练阶段、观摩学习阶段、退镜及进镜观察阶段、独立完成阶段四个时期。

第一阶段为理论学习及内镜模拟系统训练阶段，时间为1周。内镜带教老师通过专题讲座形式给学生进行消化内镜器械性能知识的讲解，如内镜的清洗、消毒、保养等。必须掌握内镜操作的适应证、禁忌证，并发症的处理及内镜操作前详细的准备工作。此外，内镜带教老师会让学生利用内镜模拟培训系统学习，通过在内镜模拟系统上的操作熟练掌握内镜相关旋钮，如送气、送水等按键及内镜的操作路线，并且初步熟悉规范化摄片的流程。通过内镜模拟系统，可以让学生强化“寻腔进镜”的操作原则。多项研究[3-5]显示，消化内镜模拟系统能够有效地提高内镜教学的效果，缩短学员的学习曲线，使其快速掌握各种操作手法和技巧。

第二阶段为内镜中心观摩学习阶段，时间为1周。学生掌握了基础的内镜知识，进入内镜中心后首先通过观摩带教老师的内镜操作，强化内镜的按钮、螺旋的功能及作用，熟悉上下消化道的解剖结构及判断进镜的方法、技巧及活检等注意事项。同时，学生需要充分了解内镜检查患者操作前的准备工作和流程，并且熟练掌握内镜报告的书写及病变的描述要求，学习老师如何书写规范的内镜报告。

第三阶段为退镜及进镜观察阶段，时间为2周。学生在老师的指导下进行退镜观察，退镜观察过程中重点实践规范化摄片的能力，遵循上消化道早癌规范摄片流程进行存图，避免漏诊。依次对食管入口、食管、贲门、胃底、胃体、胃窦、胃角、幽门、十二指肠球部及降部进行规范摄片和存图。进镜观察阶段：分部位让学生练习进镜。第一个内镜操作难点为食管入口的进镜观察，能否成功通过食管第一狭窄处——环咽肌是许多初学内镜医生操作成败的关键点。无痛内镜检查的患者进行麻醉后环咽肌会松弛，进镜相对容易，而对于普通胃镜检查的患者，进镜前需要使用局麻药对咽部进行充分麻醉，嘱患者精神要放松，让患者充分配合深吸气或吞咽动作，此时环咽肌处于松弛状态，操作者轻柔地旋转镜身便可循腔进镜观察。学生攻克了第一个操作难点后，分别依次攻克贲门、幽门、十二指肠降部的进镜。在学生退镜、进镜的过程中，带教老师时刻要有风险意识，学生进行操作过程中应及时规范操作手法，做到“放手不放眼”，确保内镜操作的安全性。当学生能够独立完成胃镜的进镜和退镜观察时，可进入下一个阶段的学习。

第四阶段为独立完成阶段，本阶段学习期一般为2个月。学生独立进行胃镜操作，需要重点提高规范摄片的能力、确保图片清晰，提高对不同部位病变的识别能力，能够做出较为准确的判断。胃镜检查的目的就是为了明确诊断，因此内镜的诊断能力是胃镜训练中非常重要的部分[6]。学生首先利用内镜图谱书籍、内镜中心典型的影像图片资料进行初步的阅读和学习，如果对图片存在困惑或疑问，老师会一同与学生对内镜图片进行反复研读和探讨。此外，本内镜中心会定期举行胃镜规范摄片、内镜阅片会等专题讲座，以提高学生内镜诊断的能力。通过“手把手”的小型培训班的形式不断强化学生内镜规范操作的能力。

3 消化内镜教学效果的评估

近五年，本内镜中心按照上述方法培养消化内科研究生50余名，总体教学效果良好且满意。消化内科研究生们能够短时间内熟练掌握胃镜检查方法及规范操作，能够快速进入临床实践，更早地进入消化内镜专项治疗技术的培训和学习。消化内镜教学的分阶段培养模式适用于内镜初学及零基础的进修医师，能够有效地缩短学习时间，取得显著的内镜教学效果。

4 消化内镜教学中的挑战与对策

消化内镜教学一直都是传统的授课方式及“手把手”教学模式，随着消化内镜技术的快速发展，单纯传统的教学方式目前已无法与快速发展的内镜技术同步。因此，对消化内镜教学模式的改革、探索和创新显得十分必要。近年来，以问题为基础的教学法（PBL）[7]、以案例为基础的教学法（CBL）[2,8]等教学模式逐渐在消化内镜培训中得到应用，并且取得了较好的效果。此外，虚拟现实模拟器及内镜模拟系统的逐步应用推动了我国消化内镜医师的规范化培训[5]。

4 展望

消化内镜教学是一项任重道远的长期任务，如何培养一名合格而规范的消化内镜医生是每一个内镜中心、每一位带教老师的重要工作之一。本中心采用多阶段、多模式相结合的教学方式进行消化内镜教学，让学生逐步熟练掌握内镜基本操作和技巧，不断提高内镜诊疗水平，为远期进行消化内镜诊疗打下扎实的基础。然而，教学过程中仍存在很多的问题，教学模式的探索和创新将一直是亘古不变的话题，未来将不断摸索新的教学方式，以提高教学工作质量。