超声检查发现颈动脉斑块是否需要治疗

司思,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 00025;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

近些年来，国人保健意识不断增强，很多人每年都会进行健康查体。随着医疗仪器的普及，颈动脉超声检查已成为健康查体的必备项目。在检查过程中，多数中老年人在进行颈动脉超声检查时会发现存在颈动脉粥样硬化，并伴有一处或多处颈动脉斑块。笔者发现，有一部分医生未对患者进行颈动脉粥样硬化斑块风险评估就对患者给予他汀类药物及阿司匹林治疗，这种做法是十分错误的。如果对这类患者进行颈动脉斑块风险评估就会发现有些患者根本不需要药物治疗，仅需对其生活方式进行干预。

病例

孙先生，51岁，平素身体健康，否认有高血压、糖尿病等疾病史，家族中也没有心脑血管疾病遗传倾向，三年前单位组织体检，体检无异常发现，去年体检发现左侧颈动脉轻度粥样硬化伴两处小的斑块，其他生化指标均正常。孙先生的朋友告诉他，一定要重视颈动脉硬化伴斑块，因颈动脉是全身动脉健康的“窗口”，一旦检查出颈动脉硬化伴斑块，说明其心脏、脑血管也发生了动脉硬化，必须服用他汀类药物及阿司匹林以消除斑块，否则斑块移动到心脏就会得冠心病，移动到脑血管就会得脑梗死。孙先生的朋友表示，自己在体检时也发现了颈动脉硬化伴斑块形成，医生就是这样告诉他的。次日，孙先生到附近基层医院就诊，医生查看其体检报告后给他开了立普妥及阿司匹林，并强调这两种药物要长期服用，可以消除斑块，且为预防他汀类药物的副作用，嘱咐他要定期到医院检查肝肾功能及心肌酶谱，孙先生严格按照医嘱服用药物并定期做生化检查。今年孙先生再次进行体检，发现左侧仍有两处小斑块。他十分不解，自己遵医嘱严格服药，但斑块并没有消退，便怀疑自己的心脏及脑血管也已经存在问题。在朋友的陪同下，孙先生到大医院要求医生做心脏血管CT及脑血管MRA检查，其结果显示正常。某日，孙先生找笔者看病，笔者查看了他的体检报告，并详细询问其直系亲属的情况后，经过对他颈动脉斑块的评估，认为他平素没有任何疾病和不适，也没有心血管疾病家族史，没有必要服用他汀类药物及阿司匹林。笔者告诉他，颈动脉斑块是长期动脉硬化的结果，是人体器官老化的一种病理表现，是一种很常见的情况。随着年龄增加，颈动脉斑块检出率也会随之升高。根据我国流行病学调查显示，我国40岁以上人群的颈动脉斑块检出率是40%，60岁以上人群的颈动脉斑块检出率是90%。笔者表示，如果没有心血管疾病及家族史的人，不主张服用药物，但是不用药不等于不治疗，对于仅有颈动脉斑块的人应该更为积极地改善不健康的生活方式，通过非药物措施降低胆固醇水平与心血管风险，这是国内外指南一致推荐的治疗方法。听了笔者的解释，孙先生接受了笔者的建议，决定不服药，仅从改变生活方式入手进行干预。半个月后，孙先生告诉笔者，他在网上看到关于颈动脉粥样硬化斑块与药物治疗的观点与笔者是一致的，并表示多亏听从了笔者的建议，不然自己还在过度服药治疗。

颈动脉粥样硬化斑块是如何形成的

颈动脉粥样硬化斑块是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性疾病，近年来，多数学者认为“内皮损伤反应学说”和“脂质过氧化学说”是引起颈动脉粥样硬化斑块形成的主要原因。其中，泡沫细胞形成是颈动脉粥样硬化斑块最显著的病理特征之一。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。沉积在动脉内皮下的LDL-C被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。同时过多的LDL-C沉积会诱发产生更多的凋亡细胞，巨噬细胞虽然可以吞噬并清除凋亡细胞，但在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长并伴随着脂质的堆积形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀，则会导致严重的心脑血管缺血性疾病。此外，炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中也扮演着重要的角色。颈动脉斑块的相关风险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动等，这些因素会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现，进而诱发心脑血管疾病。因此，严格控制这些因素就可以治疗和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。

颈动脉粥样硬化斑块的危害性

我国脑卒中的患病率呈逐年上升趋势，年增长率约为8.7%，其死亡率、致残率和复发率也很高，不仅危害人类健康，而且极大程度降低了患者的生活质量，给家庭和社会带来了沉重的负担。因此，及早发现和有效预防十分重要。在临床上最常见的脑卒中类型是急性缺血性脑卒中，约占所有脑卒中的80%，而且约20%-30%的缺血性脑卒中可归因于动脉粥样硬化，其危险因素不仅包括颈动脉狭窄，还包括颈动脉斑块的稳定性。颈动脉狭窄可能与复杂血流引起的机械性损伤有关，狭窄近端血流速度较高，灌注量较大，与斑块表面的切应力相比，更易导致斑块表面破裂，形成新的血栓，然后脱落导致脑血管事件发生。另一个危险因素是斑块的发展，分为易损斑块和稳定斑块。易损斑块是覆盖坏死核心的纤维帽，包含巨噬细胞和间质胶原蛋白，巨噬细胞快速耗氧导致斑块缺氧，从而持续释放生长因子，刺激新生血管的形成。此外，斑块的纤维帽由平滑肌细胞产生，平滑肌细胞的消失和基质蛋白酶的分泌使纤维帽变薄、易断裂，形成不稳定斑块，从而导致斑块脱落和急性脑梗死的发生。颈动脉是连接大脑和身体的重要血管之一，是为大脑供血的主干道。倘若有斑块形成，颈动脉血管就会变得狭窄，引起脑供血不足。如果血管狭窄程度较轻，患者可能没有任何症状；如果狭窄程度较重，则可出现头晕、头昏、耳鸣、视物模糊、记忆力下降、一过性失语及肢体活动不灵等脑供血不足症状；如果斑块破裂脱落，还会堵塞血管引起脑梗死，导致偏瘫、失语等。由此可知，颈动脉斑块导致的症状轻重不一，这主要取决于斑块的稳定性以及引起管腔狭窄的严重程度。

颈部动脉是全身动脉的一部分，是反映全身动脉系统病变的重要“窗口”，通过它可以推测其他动脉的情况。如果颈动脉已经形成斑块，往往提示全身其他部位动脉（如冠状动脉、颅内动脉、肾动脉等）也已经发生了相似的病变，应当引起重视。目前认为，斑块进展是早期亚临床动脉粥样硬化发展成急性缺血事件的关键中间环节，也是慢性冠状动脉综合征（CCS）患者发生急性冠脉综合征（ACS）的独立预测因素，因此，早期发现动脉粥样硬化疾病并识别与破裂风险增加相关的颈动脉斑块是预防心脑血管疾病的关键。对于有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、卒中家族史、年龄大于55岁等危险因素，或经常头晕、头昏或有短暂性脑缺血发作（TIA）等任一情况者，每年至少做一次颈动脉超声检查。

如何诊断颈动脉粥样硬化斑块

为评估颈动脉粥样硬化斑块病变的严重性，临床常采用多种影像学方法（如血管超声、多层螺旋CT血管成像、磁共振成像或数字减影血管造影等）测定管腔狭窄程度。利用超声波技术检查颈动脉内膜是否有动脉粥样斑块、狭窄和扩张（动脉瘤），评估斑块的性质、位置及严重程度，帮助医生精准判断病情，预估卒中风险，进而决定治疗方案。颈动脉超声检查简便易行、价廉、重复性能好，适合基层医疗单位开展，是目前临床应用范围最广的方法，也是全身动脉健康状况的“窗口”。超声检查发现颈动脉粥样硬化斑块不仅提示颈动脉局部发生了动脉粥样硬化病变，还反映全身其他部位的动脉可能存在着不同程度的粥样硬化病变。

颈动脉血管壁由内膜、中膜、外膜三层结构构成，三层膜紧密贴合在一起。临床上一般是通过测量动脉内-中膜层（IMT）厚度作为诊断颈动脉硬化的主要标准：IMT＜1.0mm为正常；IMT在1.0-1.5mm为内-中膜增厚；IMT＞1.5mm为斑块形成。研究表明，颈动脉内膜中层厚度每增加0.1mm，心肌梗死危险增加10%-15%，脑卒中危险增加13%-18%。颈动脉病变严重程度还可按照颈动脉狭窄程度划分：狭窄小于50%为轻度狭窄，50%-69%为中度狭窄，70%-99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。然而有研究发现，颈动脉管腔轻度狭窄（＜50%）的患者仍会发生缺血性脑卒中。这一结果提示，颈动脉管腔狭窄程度并非是评价颈动脉粥样硬化斑块病变严重性的最有效指标。管腔无任何狭窄的缺血性脑卒中患者中，仍有6%-8%的概率会发生颈动脉粥样硬化易损斑块。

如何评估颈动脉粥样硬化斑块的风险

有的医生只要发现患者有颈动脉斑块粥样硬化就为其开具他汀类药物甚至阿司匹林等抗血小板药物治疗，这是不正确的。颈动脉斑块本身不是他汀类药物治疗的指征，除非斑块造成了超过50%的管腔狭窄，但是否需要启动他汀类药物治疗需要综合考量患者的整体心血管危险水平以及低密度脂蛋白胆固醇水平。颈动脉斑块是否危险关键看两点，一为斑块性质是否稳定，二为是否出现了颈动脉狭窄。故颈动脉斑块的风险评估是十分重要的。斑块的稳定性主要看超声结果的回声。表面光滑、外形规则、强回声是稳定性斑块（硬斑块）；表面不光滑、形状不规则、低回声是不稳定性斑块（软斑块）；强弱回声混杂是混合性斑块。稳定性斑块导致脑卒中的风险较小，不稳定性斑块容易脱落阻塞血管，导致脑卒中的风险较高，混合性斑块的风险介于稳定性斑块和不稳定斑块之间。斑块大小常常用“长度（mm）×厚度（mm）”表示。在判断斑块是否危险时，参考斑块的大小意义不大，重点应看斑块内中膜厚度（或管腔狭窄的程度）以及斑块的性质（稳定或不稳定）。如果稳定性斑块所致颈动脉狭窄小于50%，一般不会对脑部产生影响；如果颈动脉狭窄超过50%，危险性相应增加；如果斑块导致血管狭窄大于70%，即属于高度狭窄。如果患者心血管风险明显增高（例如确诊冠心病、卒中或外周动脉疾病等），且胆固醇水平也较高，则需要及时应用他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，甚至1.4mmol/L以下，针对复发性心血管事件的患者可能需要更为严格地控制胆固醇。如果患者不存在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，而低密度脂蛋白胆固醇在3.4mmol/L以下，一般无需应用他汀类药物治疗。但是不用药不等于不治疗，对于这样的患者应该更为积极地改善不健康的生活方式，通过采取非药物措施，降低胆固醇水平与心血管风险。对于高血压、糖尿病患者，则应更为严格地控制血压、合理控制血糖，维护动脉内皮系统的完整性，不给胆固醇“可乘之机”。

如何治疗颈动脉粥样硬化斑块

近年来，颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。颈动脉斑块的治疗主要包括三个方面：生活方式干预、药物治疗及介入治疗。若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于动脉粥样硬化性心血管疾病），应该立即接受他汀类药物治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。

生活方式干预：一旦发现颈动脉斑块，无论斑块大小、是否造成了血管腔狭窄，均应该立即进行生活方式干预，即控制饮食摄入量、改善饮食结构、加强锻炼、减轻体重、戒烟限酒，这些措施有助于降低血液中的胆固醇水平，防止斑块进一步增长或增多。研究显示，单一的饮食干预在斑块消退方面的作用有限。运动是心血管事件一级预防和二级预防中的有效干预措施。临床研究表明，运动量较大的患者斑块消退更明显。有横断面研究表明，运动员的钙化斑块比例较高，而久坐者的混合斑块比例较高。因此，运动对斑块消退有一定的益处。

药物治疗：严格控制“三高”，即高血压、高血脂、高血糖。需要强调的是，抗血小板治疗、调脂治疗和降压治疗是防治动脉粥样斑块的“三大基石”。积极控制各种心血管危险因素除了上述戒烟、限酒、控制体重外，若患者患有高血压或糖尿病，还要积极合理地控制血压、血糖，高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素。

（1）抗血小板治疗：血小板聚集后容易形成血栓，有颈动脉狭窄的患者均应行抗血小板治疗来预防血栓形成。临床常用的抗血小板聚集药物有阿司匹林、氯吡格雷等。是否需要应用阿司匹林应根据患者具体情况确定，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%），一般应服用阿司匹林（每日75-150mg）；若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄，但狭窄程度＜50%，则需要结合患者存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防，此类患者若具有以下3种及以上的危险因素，则建议应用阿司匹林（每日75-150mg）：①男性≥50岁或女性绝经期后；②得到初步控制的高血压患者（高血压患者经治疗后血水平＜150/90mmHg）；③糖尿病患者；④高胆固醇血症患者；⑤肥胖者（体质量指数≥28kg/m2）；⑥有早发心血管病家族史（父母一方或双方男性＜55岁，女性＜65岁发病）；⑦有吸烟史。此外，高血压合并慢性肾病者也是应用阿司匹林的适应证。

（2）他汀类药物治疗：他汀类药物不仅可以降低血脂（尤其是低密度脂蛋白），还具有抗炎及抗动脉粥样硬化作用，最重要的是可以稳定斑块，防止斑块破裂，预防血栓形成。他汀类药物还可以逆转斑块，增加纤维斑块和钙化斑块的体积，减少斑块、纤维脂肪斑块和坏死核心的体积。目前常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀，其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降脂药物降脂效力最强。至于具体选择哪一种他汀类药物，要根据患者降脂目标及具体病情而定。他汀类单药治疗不能达标时，可联用依折麦布、PCSK9等其他降脂药，尽可能把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。患者应坚持长期规律用药，间断用药的做法并不可取。有充分的证据支持使用依折麦布降低LDL-C和主要不良心血管事件（MACE）有效，但其在逆转斑块方面的益处较小。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制剂开拓了后他汀时代调脂治疗新纪元，能够更加强效地降低LDL-C。治疗后的LDL-C在一定范围内达到的数值越低，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块的疗效越显著。

介入治疗：大多数颈动脉狭窄患者不需要手术治疗，只有当颈动脉狭窄严重到一定程度（＞70%），影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否介入治疗。常用的介入治疗方法有两种：①颈动脉内膜切除术：通过手术去除颈动脉粥样硬化斑块及增厚的内膜，解除颈动脉颅外段狭窄，恢复远端血流、血运重建，从而预防缺血性脑卒中的发生。②颈动脉支架成形术：通过血管内操作在血管狭窄处植入一个支架，撑开狭窄的血管管腔，其与在心脏冠状动脉放入支架的原理类似。