基于X 线片和CT 检查在微创治疗骨质疏松性骨盆骨折分型诊断中的研究进展

秘 君

( 天津市南开区三潭医院放射科, 天津 300193 )

骨盆是人体重要骨骼结构,主要由耻骨、髋骨、骶骨等构成,为一种环状骨性结构。 骨盆处于脊柱与下肢的桥梁,借助脊柱与腰骶关节相连,骶骨与髂骨构成骶髂关节,将下肢受到的震荡传达到脊柱,可将躯干重量传达到下肢,具有承上启下作用[1]。 当前由于各种因素的影响,骨盆骨折在临床上比较常见,特别是骨质疏松性骨盆骨折患者人数逐年增加[2]。 骨质疏松性骨盆骨折在中老年人中较为常见,部分患者还伴有脱位等情况,具有很高的致残率与死亡率。 可导致患者出现大出血,为此加强早期诊断具有重要价值。 准确鉴别患者的临床特征、骨折分型,可为微创治疗提供参考。 当前对于骨质疏松性骨盆骨折的诊断方法比较多,X 线片和CT 检查可以针对骨盆骨折数量、骨盆骨折部位、软组织损伤、软组织积液等情况进行观察,具有很高的图像分辨率。 X 线检查为骨质疏松性骨盆骨折的传统方法,可有效反映并了解患者的骨折情况,操作上也比较简单,其检测的准确性有待提高,在临床上容易出现误诊与漏诊情况[3]。 随着医学技术的发展,CT 检查得到了广泛应用,其诊断的图像分辨率比较高,可提升盆骨骨折诊断准确性[4]。 本文具体综述了基于X 线片和CT 检查在微创治疗骨质疏松性骨盆骨折分型诊断中的研究进展,以促进骨质疏松性骨盆骨折的早期诊断与分型,总结了骨质疏松性骨盆骨折的诊断方法,并详细综述了基于X 线片和CT 检查在微创治疗骨质疏松性骨盆骨折分型诊断中的研究进展。 现综述如下。

1 骨质疏松性骨盆骨折的临床特征与分型

1.1 骨质疏松性骨盆骨折的临床特征

骨质疏松性骨盆骨折在临床上比较常见,多发生于老年人,在女性中的发病率比较高。 特别是老年绝经女性出现骨质疏松后,不正常的剧烈活动或外在伤害可导致髂嵴骨骺、髂前上棘、坐骨结节撕脱骨折。 有研究表明[8]骨质疏松性骨盆骨折的致病原因主要是高能量损伤,比如直接暴力作用于骨盆位置所致,在患者骨质疏松条件下,当患者骨盆位置受到外旋剪力、垂直剪力、内旋剪力影响后,就可导致骨盆骨折的发生。 具体如下:(1)内旋剪力、外旋剪力影响。 内旋剪力、外旋剪力主要是指骨盆受到前后方向的挤压暴力,主要作用于后侧髋骨、坐骨、髂骨等部位,在特定情况下出现耻骨联合分离情况。(2)垂直剪力影响。 当患者从高处跌落时,可受到垂直剪力的影响,骨盆前下方伸向后侧,可出现分离趾骨联合、韧带完全撕裂情况,出现骨盆骨折。 (3)复合暴力影响。 当患者骨盆受到内旋剪力、外旋剪力、垂直剪力等综合损伤影响,将会发生盆腔骨折并伴随有位移[9]。

1.2 骨质疏松性骨盆骨折的临床分型

传统上多将骨质疏松性骨盆骨折进行解剖X 线分型,分为I 型、Ⅱ型与Ⅲ型。 其中,I 型为骨盆前环移位损伤,伴有前骶髂韧带不全撕裂、骶骨轻微移位稳定骨折;Ⅱ型为骨盆环损伤,骶髂关节旋转分离,伴随有前骶髂韧带破坏;Ⅲ型为前后半骨盆完全破坏,多为爆裂性骨折。 有学者还建立了基于骨盆骨折的字母数字Pennal 分型系统,A 型:稳定型骨折,不波及骨盆环,出现轻微移位;B 型:垂直稳定骨折,伴随有旋转不稳定情况;C 型:垂直不稳定骨折,且伴随有旋转不稳定。 还有学者提出了一种力学分型系统,将骨盆骨折分为前后压缩伤、垂直剪切伤、侧方压缩伤等[10]。 有学者通过临床表现将稳定型骨折分为骨盆无明显位移骨折、不全线性骨裂骨折、为低能量损伤骨折, 还增加了联合机制损伤的类型[11]。

2 骨质疏松性骨盆骨折的诊断方法

骨质疏松性骨盆骨折患者的病情一般比较严重,在临床中具有较高的发病率,在全身骨折中占比接近3.0%,骨质疏松性骨盆骨折患者多合并有其他疾病,如果不及时进行诊治,患者的致残率会比较高,且有一定的死亡率[13]。 由于骨质疏松性骨盆骨折多具有隐蔽性,临床表现不存在特异性,为此进行症状判定很难进行诊断。 随着医学技术的发展,影像学检查手段在骨质疏松性骨盆骨折鉴别上应用较为广泛,其使用方法也比较多[14-15]。 具体如下。

2.1 X 线片

X 线片为骨质疏松性骨盆骨折的一种常用检查方式,具有操作简便、经济费用低等特点,检查的位置包括骨盆前后位、骨盆出入口位[16]。 如前骨盆增宽易引起前骶髂韧带断裂,在骨盆前后位X 线片上就可显示。 但是当患者的骨盆骨折合并有多组织创伤时,患者依从性较差,不能配合医师对体位进行正确的摆放,导致X 线片无法清晰显示微小的骨折端,易出现漏诊或误诊[17]。 有研究显示,90.0%左右的创伤性骨盆骨折患者可通过骨盆前后位X 线片确诊,若再附加出口位像、入口位像,则95.0%左右的患者可获确诊[18]。 由于骨盆解剖结构复杂,伴随有腹腔内肠气的干扰,并且X 线片上骨骼重叠影、软组织阴影可影像摄片质量,虽能评估损伤程度,但不能准确反映骶髂关节的稳定程度,导致诊断误差。 X线片具有一定的辐射,采用不同角度的X 线拍摄,对于骨盆骨折碎片大小、移位、形态、数目的判断也存在误差[19-20]。

2.2 多层螺旋CT

螺旋CT 又称螺旋体积CT(Spiral Volumetric CT or Helical CT),是当前影像学诊断的重要方法之一,可通过连续不断的扫描信息采集、传输、转换,获得多层信息[17]。 螺旋CT 可以针对患者骨盆患病部位进行快速扫描,可对骨折范围与性质进行更加准确与全面的评估,提高诊断效果[21-22]。

2.3 螺旋CT 三维重建

螺旋CT 三维重建具有立体性好、直观性强、准确率高等优势,可以发现骨折后周围软组织损伤情况,还可有效反映骨质结构变化情况,从而提高诊断效果[23]。 螺旋CT 三维重建方法比较多,如多平面重建法(MPR)是将扫描范围内所有的轴位图像叠加起来,再对某些标线标定的重组线所指定的组织进行冠状、矢状位、任意角度斜位图像重组[24]。 多平面重建法可通过调节窗宽和窗位,清晰显示骨盆骨折周边软组织损害的情况,还可在骨窗与软组织窗之间进行切换,还能显示骨质痕变情况,从而提高诊断效果[25]。 表面遮盖法(SSD)可根据CT 阈值还判断图像质量,一般骨盆骨折的阈值范围为180 ～500 HU,通过合理选择最佳阈值,从而更加清晰显示解剖关系,提高图像的立体感,清晰显示移位不明显的线样骨折,避免周围组织的干扰,也可避免骨折重叠的影响,提高诊断效果[26-27]。

2.4 电子束CT

电子束CT(EBCT)又称超高速CT,当前在一些三甲医院得到了应用。 电子束CT 采用的高能量电子束经过带高速磁场的偏转线圈,通过聚集作用与加速作用,并撞击位于扫描器内的阳极靶环产生高能X 线,然后通过数据捕获、数据采集、数据转化等过程,可获得清楚的立体解剖图像,有效消除了运动伪影,提高诊断效果[28]。 电子束CT 可在50 ms 内完成一层面的扫描可弥补多层螺旋CT 每个单一体位扫描存在的不足,成像速度更快,为骨折的诊断、分型提供了很大的帮助[29-30]。

2.5 其他方法

对于骨质疏松性骨盆骨折,尽管X 线与CT 扫描的应用比较多,但是也都存在一定的不足,比如两者虽然都可显示各层面的断层信息,但是缺乏对骨盆骨折的整体认知,导致可能存在诊断误差[31]。 核磁共振(MRI)技术的空间分辨率与时间分辨率高,可有效判定骨盆骨折的范围与移位程度,但是诊断费用一直比较高,且对于技术操作的要求比较高[30]。

3 基于X 线片和CT 检查在微创治疗骨质疏松性骨盆骨折分型诊断中的进展

骨盆是机体的一个重要组成部分,随着经济的快速发展与人口的老龄化,骨质疏松性骨盆骨折的发生率有显著增加,且在年轻人的发生率比较高。手术为骨质疏松性骨盆骨折的主要治疗方法,可明显降低病残率和死亡率[31]。 然而只有准确判断骨质疏松性骨盆骨折的类型,才能辅助进行进行手术治疗,从而改善患者预后。 有学者认为,针对Pennal分型系统的骨质疏松性骨盆骨折患者,如果耻骨联合分离大于2.5 cm,使用外固定治疗就可达到很好的治疗效果[32]。 对于A 型骨折,在一定程度上可不使用内固定或外固。 对于B 型骨折,需要外固定架固定针维持半侧骨盆外旋,并配合相应的内固定治疗[33]。 对于C 型骨折,可采用外固定、前方固定、后方内固定等方式[34]。 有研究显示X 线可有效显示骨质疏松性骨盆骨折患者的垂直移位情况,不同的X 线征象可作为骨折稳定性的指征,从而指导进行手术治疗[35]。 同时多层螺旋CT 的三维重建可直观、全面显示骨质疏松性骨盆骨折情况,使骨质疏松性骨盆骨折的诊断和分型更为确切,可为患者制定详细的手术计划提供正确的指导,从而促进改善患者预后[36-37]。

4 结论

骨质疏松性骨盆骨折的类型众多,在骨科类型中的发生率低于脊柱骨折与四肢骨折,如果诊疗不及时,可危及患者的生命安全。 通过X 线片与CT 可以了解患者骨折情况,从而为临床诊断、临床分型与微创治疗提供参考。