POCUS-PDCA 程序在儿童Perthes 病术后护理的应用效果分析

马瑞兰

( 天津医院小儿骨科, 天津 300211 )

股骨头缺血坏死(Perthes)病,又称股骨头骨骺缺血性坏死、髋关节骨软骨病,患者多为4 ～12 岁儿童,单侧发病,女少男多,病因未知,医学上定义为自限性的非系统疾病[1]。 本病会造成患儿的骨细胞凋亡,从而导致骨坏死,在发生骨坏死后,血管又会开始重新形成,随后再产生骨化,新骨分层沉积于坏死的骨小梁上,最初形成的新骨是交织骨,具有可塑性。 疾病的早期表现和滑膜炎症状具有相似性,主要有步态跛行、病侧关节疼痛,关节内外侧活动受限等症状,且持续时间较长,通常可达1 ～2 个月。 儿童Perthes 病的X 线征象比较复杂,通常情况下表现为股骨头碎裂、塌陷、囊性变等。 病变愈合后会有程度不一的损伤,如畸形或关节功能障碍[2]。 Perthes病治疗方案的制定需根据患病时的年龄、病程长短和X 线表现等综合考虑,选择不同的治疗方法,主要分为非手术和手术方法2 种。 由于该疾病预后无法在短期内明确判断,所以不管年龄大小都应给予积极治疗,且在股骨头无明显畸形前治疗效果最佳。salter 骨盆截骨术即通过手术改变髋臼的方向,校正为正常生理方向,在髋臼结构、体积容量不变的情况下,增加股骨头覆盖面积[3]。 持续质量改进方式的质量管理程序(POCUS -PDCA)发现了小儿Perthes病患者护理过程中存在的不足和失误,以提高护理质量并提供了一种神经系统评价护理研究所获得并在实践中得到承认的手段。 POCUS -PDCA 是PDCA 周期的进一步扩展,其目的在于更加细致地理解和分析程序中各个环节,从而提高质量,并已在多个学科中得到了成功运用。 相关研究指出,POCUS -PDCA 程序对脑梗死后吞咽障碍的评估和处理进行了持续质量改进,取得了良好效果。 另有研究指出,应用POCUS - PDCA 程序提高了手术台的使用效率,减少了病人的等待时间。 将POCUS - PDCA 程序应用儿童Perthes 病术后的护理工作中,寻找缺陷与错误,发现问题,及时改进护理质量,POCUS -PDCA 的应用对医院的医疗和护理工作在计划、实施、确认检查、处置过程中有着重大作用和意义。 为此,以我院2016 年3 月—2021 年3 月收治的60 例Perthes 病患儿为研究对象,本次研究采用该术式,术后护理为POCUS - PDCA 程序护理。 详情报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以我院2016 年3 月—2021 年3 月收治的60 例Perthes 病患儿为研究对象,按就诊时间先后随机分为2 组,观察组和对照组,每组各30 例,采用salter骨盆截骨术治疗,对照组男24 例,女6 例;年龄7 ～10 岁,平均年龄为(7.25 ±0.34)岁。 观察组女9 例,男21 例;年龄6 ～9 岁,平均年龄为(6.73 ±0.15)岁。 所有患儿一般资料对比无统计学意义(P＞0.05)。 本次研究经院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:年龄在6 岁以上;患髋进行性、持续性关节疼痛,活动受限;股骨头受累程度达Herring C型;髋关节半脱位。 (2)排除标准:患儿年龄在6 岁以下;无患髋进行性、持续性关节疼痛,活动受限;Herring A、B 型。

1.2 方法

对照组行综合护理。 术后对患儿心率、呼吸、血压等体征进行监测,预防并发症情况,麻醉失效后行疼痛护理并指导患儿被动锻炼,病情好转循序渐进引导主动锻炼。 观察组行POCUS - PDCA 程序护理。 (1)POCUS 持续质量改进:P(发现问题)。 总结此前护理工作的方式方法和经验,结合患者的实际情况,确定在后续的护理中需改进的问题以及护理工作的重点。 O(编组)。 设立改善护理小组,每组共6 人,确认1 位负责人,安排护理工作的具体内容,将分工下放到每位护理人员身上,每周安排1 次例会,在会上提出1 周中遇到的护理问题,共同讨论并得出具体的改善措施,不断优化护理模式,提高护理治疗,1 人(助理)负责记录问题和解决方法,以及护理过程中各种资料的收集整理。 余下4 人(组员)严格按照制定的护理方案开展护理工作。 C(阐明流程)。 查阅此前医院类似病历资料以及相关的医学论著和文献,确认术后并发症类型并记录,提前对患儿可能发生的并发症进行预防,有助于促进病情康复,提高预后效果。 U(懂得问题原因)。 分析研究并发症的产生的具体原因(人为因素、器械因素、物料设备、方法等),对此前相关并发症进行分析总结,观察术后并发症易发时间段。 S(选择改进方案)。据患者的实际情况对护理方案做出优化调整。 (2)PDCA(戴明循环法):P(策划)。 充分查阅相关医学资料,拟定减少术后并发症情况的方案,从引起并发症的危险因素入手,熟悉整个流程,深入了解并发症起因,患儿情况不同,出现的并发症也有所差异,要针对性选取合适的改善方法。 D(执行)。 负责人定时了解本组患儿情况,观察记录他们的各项身体指标,通过一对一的深入交流了解他们的心理状态,仔细询问患儿有无身体不适的情况,引导他们说出真实的情况,并对其状态进行科学评估,确保评估的真实性和合理性,根据评估结果实时调整护理方案。 C(核实)。 组员随时观察患儿切口出血、感染、压疮、关节僵硬、疼痛等并发症,严格按护理方案执行,记录并分析护理过程,校正出现的误差。 小组每周组织会议对该病重难点问题进行质检及改进。 A(处理)。 记录有效护理措施,将其以标准化的过程确定下来,总结此前护理过程中出现问题的原因和经验,引起重视及时进行调整,未解决的问题进入下个循环,反复循环,改进护理方案。

1.3 观察指标

观察2 组患儿术后感染率、并发症情况、伤口愈合时间及住院时间、生活质量和家长满意度,并进行对比。 (1)术后感染率:观察2 组感染情况,并计算感染率。 (2)伤口愈合时间及住院时间:观察2 组患儿的伤口愈合时间及住院时间。 (3)生活质量:采取SF-36 量表中的5 个维度(生理职能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、总体健康)评价2 组患儿的生活质量。 各维度分值为100 分,分数越高,则提示患儿生活质量越高。 (4)Harris 评分:以国际通用Harris评分表对护理疗效进行评判。 具体包含疼痛、功能、畸形、关节活动度等方面。 总分100 分,有4 个等级:优,≥90 分;良,80 ～89 分;一般,70 ～79 分,差,＜70 分。 (5)并发症及切口愈合情况:观察2 组并发症(切口感染、出血)及切口愈合情况。 (6)家长满意度:采取自行设计的满意度问卷表对2 组家长满意度进行了解。 等级为非常满意、一般满意及不满意。 计算方法为:满意度= (非常满意+ 一般满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS20.0 软件进行分析,计数资料以(n,%) 表示,卡方(χ2) 检测;计量资料以()表示,t 进行检测,P＜0.05为数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后感染率对比

对照组术后感染率明显高于观察组,组间数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组术后感染率对比(n,%)

2.2 2 组伤口愈合时间及住院时间对比

观察组患儿术后伤口愈合时间、住院时间明显低于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组伤口愈合时间及住院时间对比(,d)

表2 2 组伤口愈合时间及住院时间对比(,d)

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2.3 2 组护理后Harris 评分对比

2 组患儿术后Harris 评分比较,对照组Harris 评分明显低于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组护理后Harris 评分对比(,分)

表3 2 组护理后Harris 评分对比(,分)

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2.4 2 组护理后生活质量对比

2 组患儿术后生活质量评分比较,对照组生活质量评分明显低于观察组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组护理后生活质量对比(,分)

表4 2 组护理后生活质量对比(,分)

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2.5 2 组并发症发生率及切口愈合率对比

2 组患儿术后并发症发生情况比较,其中对照组并发症发生率为26.67%,观察组并发症发生率为6.67%,对照组并发症发生率高于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05);切口愈合率情况比较,其中对照组切口愈合率为70.00%,观察组切口愈合率为96.67%,对照组切口愈合率低于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组并发症发生率及切口愈合率比较分析(n,%)

2.6 2 组护理后家长满意度对比

2 组患儿术后满意度情况比较,其中对照组家长满意度为60.00% (18/30),观察组家长满意度为93.33%(28/30),对照组家长满意度明显低于观察组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组护理后家长满意度对比(n,%)

3 讨论

行salter 骨盆截骨术治疗Perthes 病后,并非表明疾病康复,患者康复关键为术后护理[4]。 术后患髋骨多采用支具固定,且固定时间过长,易发生废用性肌肉萎缩,致使髋关节活动受限,不利于患儿术后康复。 Perthes 病术后多为综合护理,相比于一般护理,该方法更为全面,包含心理、疼痛、并发症、功能锻炼等多方面护理,有助于其术后康复,同时该方法也存在弊端,护理过程中,无硬性标准,主观判断占多数[5]。 POCUS-PDCA 程序即CQI 理论和戴明循环法的结合,重在了解分析过程,肯定结果,直面问题,反复循环,不断提升质量。 POCUS -PDCA 程序被众多学者应用,张华东[6]等应用该程序在外科术后感染中,降低了患者感染风险。 相关研究中,运用POCUS-PDCA 程序在创伤伤口专科门诊护理中,对护理质量进行严格把关[7]。

儿童身体各项器官组织发育尚不成熟,对疼痛的敏感度也非常高,Perthes 病术后可能发生一系列的不良并发症,对其后续的生长发育造成一定的不良影响。 常规护理注重于对患儿目前身体指标的维持,不具有前瞻性,可能会忽略对他们术后并发症的预防,降低治疗和预后效果。 POCUS -PDCA 程序护理,即通过P(发现问题)、O(编组)、C(阐明流程)、U(懂得问题原因)、S(选择改进方案)、P(策划)、D(执行)、C(核实)、A(处理)等流程,将护理方案的实施过程确定下来,使护理工作更具有完整性,能够及时对护理过程中发生的问题进行解决和优化调整,减少了护理人员出现护理不良事件的概率,相比于综合护理,其优势在于目标更加明确、流程更加规范,护理质量也不断提升。 在POCUS - PDCA 程序护理实施过程中,通过调查分析患儿的具体情况,充分查阅相关护理资料,制定出科学合理的护理方案。再指定相关的负责人对护理人员的工作进行指导和监督,提高他们的护理质量和护理效率。 定期召开护理讨论会,对近期发生的护理问题进行总结和优化改善,并据此对护理方案进行调整,确保患儿能始终得到最优的护理。 此模式的优点还在于,护理人员可以根据既定的流程反复循环,记录问题并进行解决,不断改进护理的方式方法,将有效护理措施标准化,使护理模式更具科学性、合理性、完整性和可复制性[8-10]。 本次研究结果表明,对照组术后行综合护理,感染率及并发症情况明显高于观察组,组间数据差异有统计学意义(P＜0.05),提示POCUS -PDCA 程序护理能够通过更加程序化和细节化的护理,显著降低患儿的并发症发生率及感染情况。 观察组术后行POCUS -PDCA 程序护理,患儿伤口愈合时间、住院时间明显低于对照组,数据差异有统计学意义(P＜0.05),提示,POCUS -PDCA 程序护理,能加速术后康复,减少住院时间。 2 组患儿术后行不同护理方法,统计Harris 评分,进行比较,对照组Harris 评分明显低于观察组,说明POCUS -PDCA 程序护理有助于恢复髋关节功能,降低疼痛等级,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 2 组患儿术后行不同护理方法,统计生活质量评分,进行比较,对照组生活质量评分明显低于观察组,说明POCUS -PDCA程序护理有助于提升患儿的生活质量,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 对照组并发症发生率为26.67%,观察组并发症发生率为6.67%。 进行比较可见,对照组并发症发生率高于观察组;数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 对照组切口愈合率为70.00%,观察组切口愈合率为96.67%。 对照组切口愈合率低于观察组,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 2 组患儿术后行不同护理方法,统计满意度情况,其中对照组家长满意度为93.33%(28/30),观察组家长满意度为60.00%(18/30)。 进行比较可见,对照组家长满意度明显低于观察组,说明POCUS-PDCA 程序护理有助于提升家长的满意度,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。 由上述研究结果可见,Perthes 病术后行POCUS -PDCA 程序护理效果相比较常规护理效果更好,与其他相关性研究基本一致[11]。

综上所述,Perthes 病术后行POCUS - PDCA 程序护理,能降低患儿术后感染及并发症发生概率,有助于关节功能的恢复,减少住院时间。 通过POCUS-PDCA 程序,将护理方法标准化,更具科学合理性,术后应用POCUS-PDCA 程序护理,意义重大,值得推广。