1例经皮膀胱穿刺造瘘术后尿液外渗继发蜂窝组织炎患者的护理

曾海涓 孔佳佳 黄艳秋 靳祥云 李程莉 赖媛婷 刘红美

作者单位：广西壮族自治区江滨医院 530021

经皮膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科解决男性老年人下尿路梗阻引起尿潴留的常规手术。随着我国进入老年化社会,男性老年人数量逐年增多,随着年龄增长由前列腺增生导致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)的患者人数逐年增高,出现排尿障碍、夜尿增多、尿潴留等表现[1],严重影响男性老年人的日常生活。男性老年人因高龄、合并多种疾病,如高血压、心脏病、脑梗死等,难以耐受麻醉下实施的前列腺剜除术,为改善排尿困难问题又避免留置导尿管引起尿路感染等情况,经皮膀胱穿刺造瘘术是最佳选择[2]。2022年2月,本科室收治1例前列腺增生患者施行经皮膀胱穿刺造瘘术后尿液外渗继发蜂窝组织炎,感染加重导致病情危急。对此,泌尿外科医生通过造瘘口下方切开引流,解决尿液外渗积聚皮下组织的问题;泌尿专科、麻醉专科、创面专科医生及心肺专科护士全程参与多学科讨论,共同拟定并实施针对性护理方案,经积极救治和精心康复护理,患者入院后第45天步行出院。现报告如下。

1.临床资料

患者男性,76岁,因“进行性排尿困难5年,排尿不出3天”于2022年2月24日9:30由其儿子扶行入院。既往有右下肢动脉硬化性闭塞症、右下肢动脉支架植入术后、冠心病、高血压病3级、高血压性心脏病、陈旧性脑梗死病史。入院查体:体温36.2℃,心率92次/分,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压124/82mmHg,神志清醒,对答切题,心功能Ⅱ级,心律失常,心房颤动,四肢肌力、肌张力正常;专科查体:前列腺增生Ⅱ度,中央沟明显变浅,光滑无结节,质地韧,无触痛,膀胱区膨隆,叩诊呈实音。入院后第7天在B超引导下施行经皮膀胱穿刺造瘘术,手术当天出现膀胱造瘘口尿液外渗,高热,右腰背部、右下腹及腹股沟区片状红斑,患者主诉右下腹、右腹股沟区疼痛明显,急查全血细胞五分类示白细胞计数13.76×109/L,行尿液一般细菌培养及鉴定为粪肠球菌,给予抗感染治疗,加强造瘘口换药。入院后第14天患者仍诉右下腹、右腹股沟区肿痛明显,伴发热及波动感,查体可见右腹股沟区肿胀潮红,右腰背部、右下腹及腹股沟区片状红斑,有触压痛,白细胞计数7.48×109/L,尿液及分泌物培养均为阴性;腹部B超示膀胱造瘘口局部皮下少量积液;腹部CT示膀胱造瘘术后改变,下腹部、耻骨联合前、下部及右侧髂部软组织感染。考虑为经皮膀胱穿刺造瘘术后尿液外渗所致蜂窝组织炎(图1),立即遵医嘱予导尿术并留置尿管,夹闭膀胱穿刺造瘘管阻断尿液外渗。入院后第15天送手术室在椎管内麻醉下行下腹壁切开清创引流术(图2),取耻骨联合上4cm红肿最明显处做长宽为3cm十字切口,逐层切开皮肤、皮下组织,可探及潜行腔隙,彻底清创,放置胶片引流条,继续有效抗感染治疗。入院后第34天切口炎症消退,肉芽生长良好,送手术室在静脉麻醉下行下腹壁切口二期缝合术(图3),用4-0丝线褥式外翻缝合皮肤,在右侧趾骨联合皮下2cm处留置胶片引流条,术后第10天患者康复出院。患者出院1周下腹壁二期缝合术口拆线,愈合好(图4)。随访3个月,患者恢复良好。

图1 患者行经皮膀胱造瘘继发蜂窝组织炎

图2 患者行下腹壁切开清创引流

图3 患者行下腹壁切口二期缝合

图4 患者下腹壁二期缝合术口愈合

2.护理

2.1 尿流改道阻断尿液外渗

经皮膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科解决男性老年人因前列腺增生导致尿道梗阻常用的方法, 取耻骨联合上一横指人体中线处为穿刺口,采用一次性微创扩张引流套件(F20)穿刺,置入导尿管,将尿液引流到体外[3]。这是泌尿外科常用而又简单的处理,但是本例患者却在膀胱穿刺造瘘术后1小时出现膀胱穿刺造瘘口有较多尿液外渗,19:00体温升高至39.6℃,右腰背部、右下腹及腹股沟区片状红斑,考虑与膀胱造瘘口穿刺尿液外渗,或者与留置造瘘管的位置不当,或者与患者膀胱过度痉挛活动有关。医生采取加强造瘘口换药,口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mg每天1次,抑制膀胱过度痉挛活动[4]。造瘘术后第7天患者右腰背部、右下腹及腹股沟区片状红斑未见好转,疼痛评分为8分,考虑为膀胱造瘘口处仍有尿液外渗,予导尿术并留置导尿管,夹闭膀胱造瘘管,彻底阻断尿液外渗。针对病情制订护理措施如下:①妥善固定膀胱造瘘管和导尿管,均采用欣瑞德(江苏)医疗科技有限公司导管固定装置C1型进行二次固定,固定位置避免管道牵拉,膀胱造瘘管固定在右下腹,导尿管固定在右腹股沟下方10cm处。②管道标识清晰,应用医院护理部规定的管道标识标注,膀胱造瘘管采用黄色标签,注明“膀胱造瘘管”及日期、时间,导尿管采用绿色标签,注明“尿管”及日期、时间。③记录膀胱造瘘管及尿管引流液性质、量,全部采用康乐保抗返流尿袋,分别注明“膀胱造瘘”“尿袋”,每班护士交接并详细记录护理单。④严密观察造瘘口尿液外渗情况,包括皮肤温度、颜色、棉垫渗液情况等,棉垫被外渗尿液浸湿2/3予以更换。⑤每天采用生理盐水冲洗会阴部2次,保持引流管道密闭性,引流袋挂在床沿的贴钩,离地5cm以上,避免逆行感染。

2.2 把握切开引流时机充分引流,促进创面愈合

患者膀胱穿刺造瘘口尿液外渗,出现右腰背部、右下腹及腹股沟区片状红斑,局部红肿、疼痛、皮温稍高,3月7日、10日分别行腹部B超,均显示膀胱造瘘口局部皮下少量积液;3月10日腹部CT检查见皮下组织水肿如蜂窝状,无明显积液腔,考虑为蜂窝组织炎,切开引流才能达到彻底消除皮下积液,切开后创面护理尤其重要。①蜂窝组织炎是发生在皮下组织、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织的弥散性化脓性感染,因损伤皮肤及软组织后引起炎性反应,通过血液、淋巴传播,其特点有扩散迅速、不易局限等,容易发展成脓毒症、败血症等病症,严重威胁患者的生命安全[5]。切开引流术作为临床上治疗蜂窝组织炎的常用术式,必须在脓肿形成前进行,待脓肿形成时感染已加重,严重影响创面愈合。②选取患者下腹部红肿最明显部位切开,做长宽为3cm十字切口,切开后手术者探及潜行腔最低位并放置引流条72小时,促进积聚皮下的尿液引流至体外,达到彻底引流目的。③切开引流术在手术室椎管内麻醉下进行,充分镇静镇痛下行手术切开可避免患者疼痛,利于确保切口完整,为二期缝合做好准备;手术室环境消毒达标,有效避免切口二次感染。④切开引流术当天密切观察体温、疼痛、下腹部红肿、创面引流等情况,术后患者返回病房疼痛评分为7分,遵医嘱予曲马朵100mg肌肉注射,可安静入睡;渗液、渗血浸湿棉垫2/3予以更换,术后当天共更换8×10cm棉垫3次,全部为渗血、渗液,术后第1天抽血复查全血细胞五分类,与术前相比无变化。⑤切开引流术后第3天改用50%葡萄糖注射液20ml湿敷创面。研究表明[6]采用50%葡萄糖注射液湿敷创面具有营养伤口的作用,同时其高渗性溶液营造高渗性环境利于创面细菌菌体内外出现渗透压差,使菌体内水分渗出,分离菌体细胞器和细胞膜,导致细胞的功能破坏,抑制创面细菌的生长繁殖,为创面二期缝合创造有利条件。创面湿敷50%葡萄糖注射液3天,有较多肉芽组织生长,下腹部红肿明显消退,疼痛明显减轻。

2.3 根据药敏试验使用抗感染药物并观察用药效果

患者施行经皮膀胱穿刺造瘘术当天19:00体温升高至39.6℃,急查全血细胞五分类示白细胞13.76×109/L,行尿液一般细菌培养及鉴定为粪肠球菌,根据药敏试验选用生理盐水100ml+美罗培南(国产)1.0g静脉滴注,每8小时1次,抗感染,造瘘术后第5天全血细胞五分类示白细胞计数由13.76×109/L降至8.09×109/L,予停用美罗培南改用生理盐水100ml+哌拉西林舒巴钠坦3.0g静脉滴注,每8小时1次。①美罗培南是人工合成的一种第二代广谱碳青霉烯类抗菌药物,其与细菌的青霉素蛋白结合,从而抑制细菌细胞壁合成,主要用于革兰阴性杆菌、需氧菌与厌氧菌混合的多重耐药菌感染,及病原菌未明确的严重感染者经验性治疗[7]。②该患者76岁,免疫力随着年龄的增加而降低,且伴有冠心病、高血压、脑梗死等基础疾病,入院后行留置导尿管、经皮膀胱穿刺造瘘术、右锁骨下深静脉穿刺置管术,这些均为有创操作,使耐药菌感染风险进一步增加,因此个体化抗感染治疗方案成为临床抗感染用药的关注点。③护士遵医嘱按时使用抗感染药物静脉滴注,3次用药时间分别为8:00、16:00、24:00,药物通过锁骨下深静脉置管进入体内,缩短药物在体内分布时间,迅速达到药物的有效浓度。④做好锁骨下深静脉置管护理,保持穿刺点干燥,无渗血、渗液,使用无针接头,输液完毕采用淡肝素(0.9%氯化钠注射液100ml+肝素1000UI)20ml正压封管。根据《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T 433—2013)》及2019版北京市护理质量控制与改进中心《静脉输液治疗质量标准》,成人中心静脉导管可用10UI/ml稀释的肝素液进行封管,在保证中心静脉管路通畅的前提下,减少肝素使用量,尽量避免由此对患者产生的不良影响[8]。该患者留置锁骨下深静脉置管期间抽血查凝血酶原时间(PT)未见异常,未发生由肝素用药过量引起的自发性出血。⑤严密观察患者体温、心率、心律,遵医嘱分别于使用美罗培南后第1天、第3天抽血复查全血细胞五分类,追踪白细胞计数显示逐步降低,膀胱穿刺造瘘术后第2天体温波动在36.2～36.7℃,表明美罗培南抗感染治疗有效。

2.4 早期介入心肺康复预防深静脉血栓

该患者行经皮膀胱穿刺造瘘术后尿液外渗,出现蜂窝组织炎,在手术室分别行腹壁切开清创引流术、下腹部切口二期缝合术,病灶在下腹部,卧床时间长,既往有右下肢动脉硬化性闭塞症、右下肢动脉支架植入术后,Caprini血栓风险评估量表评分为7分,属于高危人群,容易发生下肢静脉血栓。①盆腔内血管丰富,手术操作过程中如切、扩、牵、拉等都会引起患者血管内皮功能损伤,同时激活患者的凝血系统,极易形成微小血栓。患者术后需卧床休息,有可能导致下肢深静脉血栓形成的风险增加。有研究表明,术后下肢深静脉血栓的形成不仅会对患者肢体功能造成影响,而且一旦栓子脱落进入肺部还可引起肺栓塞,危及患者生命[9]。因此,尽早、科学有效地评估患者下肢深静脉血栓发生风险,采取针对性护理干预措施,对于预防下肢深静脉血栓发生具有重要意义[9]。②术前、术后做好Caprini血栓风险评估,评分≥5分,护士通知医生开预防深静脉血栓医嘱,落实各项基础预防措施,包括知识宣教、饮食饮水、观察下肢皮温色泽等[10]。③将冠心病Ⅰ期康复训练应用到患者下腹部切口二期缝合术后,术后第1天抬高床头45°、呼吸训练、踝泵运动、自行穿衣进食。术后第2天床沿坐起,两脚下垂摆动10分钟,上午、下午、晚上各1次。术后第3天床边站立,站立位柔韧操,2～5分钟/次,3次/天。术后第4天以每分钟30步速度在室内步行,约5～10分钟。训练以不喘不累为原则,训练期间心肺专科护士严密观察心率、心律、血压等变化,一旦出现异常情况立即停止训练,立即报告医生并采取相应的处理措施[11]。④患者高龄,既往有右下肢动脉硬化性闭塞症病史,不适合行站式八段锦训练,术后第3天心肺专科护士指导患者行坐式八段锦训练,每天2次,每次15～20分钟。八段锦是我国一种传统气功动功功法[12],可加强全身血液循环,消除腹腔脏器淤血,利于下腔静脉血液流回右心房,避免血液积聚下肢,既可预防下肢静脉血栓,又可促进下腹部创面血液循环,利于创面肉芽组织生长。患者在住院期间未发生静脉血栓。

2.5 增加营养摄入促进创面组织自我生长及修复

该患者入院前进食少,经皮膀胱穿刺造瘘术后出现尿液外渗继发蜂窝组织炎,为增加营养促进造瘘口及创面修复,心肺专科护士进行营养评估,与主管医生、营养师共同制订饮食方案。①创面修复过程是多种细胞及其产物协同促进细胞外基质再生和重建的过程,在此过程中创面的新生组织主要依赖于新生血管,新生的肉芽组织可产生大量新生毛细血管,有助于改善创面血液微循环,为组织提供丰富的营养物质和氧气供应,促进创面组织自我生长及修复。因此,优质蛋白质的摄入尤其重要。患者经皮膀胱穿刺造瘘术后查血液总蛋白56g/L、白蛋白31g/L,每天静脉滴注人血白蛋白10g,连续用3天。②患者体重68.5kg,身高175cm,BMI22.3,根据《中国居民膳食指南2016》[13]推荐我国成年男子、轻体力劳动膳食能量推荐入量为2400kcal/天,为促进创面愈合增加200kcal/天,共2600kcal/天,分配到三餐为早餐800kcal、中晚餐各900kcal。③结合患者饮食喜好制订三餐饮食,以高蛋白、高维生素为主,早餐2两肉粥或海鲜粥+1个鸡蛋,中、晚餐2两米饭+2两肉饼或鸡肉+例汤1份+青菜1份,15:00火龙果或香蕉100g。④经皮膀胱穿刺造瘘术后3天复查血液总蛋白>60g/L、白蛋白>35g/L,此后每周抽血复查追踪,以便及时调整治疗及饮食方案。经治疗、饮食、运动相结合,患者膀胱穿刺造瘘术后顺利度过营养风险关,利于自身组织生长,为创面修复创造有利条件。

3.小结

经皮膀胱穿刺造瘘术后出现造瘘口软组织感染的病例很少,本病例做个案总结。该患者经皮膀胱穿刺造瘘术后尿液外渗继发蜂窝组织炎,感染加重导致病情危急,经腹壁切开清创引流术及下腹部切口二期缝合术,经历3次手术,治疗及护理难度大。心肺专科护士作为多学科诊疗团队的核心成员,充分发挥多学科诊疗协作,并制订个性化护理计划;开展全方位风险评估,实施个性化的干预方案,阻断尿液外渗使尿流改道;把握切开引流时机充分引流,促进创面愈合,术后创面使用高渗溶液湿敷促进肉芽生长;根据药敏试验使用抗感染药物并观察用药效果;早期介入心肺康复预防深静脉血栓;增加营养摄入促进组织自我生长及修复;多学科从专业角度为患者的成功救治提供了重要保障,促进患者康复出院。