小建中汤健脾机理探究

薛 钧

作者单位：江苏省中医院 210029

小建中汤是仲景名方,临床应用广泛,历代医家研究论述备至,笔者不揣浅陋,对小建中汤发挥健脾功效的机理略作探究。

1.条文

小建中汤载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。小建中汤方:桂枝三两去皮,甘草三两炙,大枣十二枚掰,芍药六两,生姜三两切,胶饴一升。右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也”;“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。小建中汤又载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。

2.建中法

仲景以建中为方名,陆渊雷解之:“古人称脾胃为中州,胃主消化,脾主吸收,其部位在大腹,故药之治腹中急痛者,名曰建中汤,建中者,建立脾胃之谓”[1]。钱潢云:“建中者,建立中焦之脾土也,盖土为五行之主,脾为四脏之本,即洪范建中立极之义也,中气虚馁,脾弱不运,胃气不行……故以建立中气为急也”[2]。成无己云:“建中者,建脾也,内经曰:脾欲缓,急食甘以缓之”[3]。王子接云:“建中者,建中气也,名之曰小者,酸甘缓中,仅能建中焦营气也”[4]。以上诸家认为建中就是建脾(胃)、治脾。方有执则解:“建,定法也,定法惟中,不偏不党,王道荡荡,其斯之谓乎”[5],认为建中是遵循不偏不倚、中庸之道的治疗定法,这又归于治疗原则的范畴。

笔者认为,建中法属于常用八法中的温法和补法,着眼点在缓急和补虚,《黄帝内经素问·至真要大论》有云:“…虚者补之…劳者温之…急者缓之…损者温之”。①缓急:仲景小建中汤三个条文均表现为急的特点,如腹中急痛、心中悸而烦、衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等,治疗当急者缓之;②补虚:用小建中汤以健脾补脾,这是用其补虚的功效,如刘渡舟云“建中一法,不仅补脾,而且能治肝胆……小建中汤系甘温补剂,能健脾而生血”[6]。

3.健脾

3.1 常法

《中医大辞典》载:“健脾,补法之一,亦称补脾、益脾。治疗脾虚、运化功能减弱的方法。用于面色萎黄、疲倦无力、饮食减少、食后腹胀、大便稀薄、舌淡苔白、脉弱等脾气虚弱证候”[7]。健脾常用方剂为四君子汤及其衍生的香砂六君汤、参苓白术丸等,均以参草大补脾气、白术健脾燥湿、茯苓健脾渗湿的组方思路,或辅以助运和胃之品。四君子类方为健脾的常法,符合虚则补之的中医治则和直观的思辨逻辑。

3.2 变法

既有常法,则有变法,张介宾谈制方时认为“夫意贵圆通,用嫌执滞……圆活宜从三思,执持须有定见”[8]。笔者所在老年医学科常见高龄患者脏气虚损,症情复杂,部分证属脾胃虚弱兼有脘腹作胀者,率用四君子类方则加重胀气,究其原因,黄元御云:“白术性颇壅滞,宜辅之疏利之品……其性守而不走,故于补虚固脱,独擅其长,而于疏通宣导,则未能焉”[9],对于这种“虚胀”,科内前辈投以小建中汤,可收良效。

因此小建中汤可称为健脾变法,一般适应症除倦怠乏力、食欲不振、面色无华、舌淡苔白、脉弱等常见脾气虚弱表现外,如兼有食后脘腹作胀、四肢无力、大便不调(或干或溏)、气短、心慌等则更为对证。

4.何以健脾

知其然更要知其所以然,小建中汤何以健脾,长期以来笔者颇有疑惑,乃试作探究。选择文献研究法,适合缺乏实验研究能力的个人,同时研究过程有助于拓展中医临证思路,提高临床能力,缺点是其过程带有较强主观倾向。

4.1 文献搜集

历代中医著述汗牛充栋,囿于时间精力和文献可及性,文献搜集局限于以下三方面,挂一漏万,在所难免。

4.1.1 方论著作

清代罗美云:“有方即有柄,自仲景始也;有方便有论,自成无己始也”[10],金元以前尚无方论专著。1985年李飞[11]撰文列举历代具有代表性的方论著作:金·成无己《伤寒明理方论》、元·赵以德《金匮方论衍义》、明·许宏《金镜内台方议》、明·吴昆《医方考》、清·柯琴《伤寒附翼》、清·罗美《古今名医方论》、清·汪昂《医方集解》、清·张璐《张氏医通·祖方》、清·王子接《绛雪园古方选注》、清·吴谦《删补名医方论》、清·吴仪洛《成方切用》、清·陈修园《时方歌括》、清·王世雄《温热经纬·方论》、清·费伯雄《医方论》、清·张秉成《成方便读》。2013年学苑出版社出版《名医方论十大名著》系列丛书,选取成无己、吴昆、柯琴、罗美、汪昂、王子接、吴谦、吴仪洛、费伯雄、张秉成10位医家方论著作(书名同上),遂以上述15本作为研读对象。

4.1.2 伤寒和金匮研究专著

时间线同样为金元后,选择不同时期代表性医家的伤寒金匮研究专著。如明清时期的方有执、喻嘉言、张志聪、钱潢、尤在泾、王子接、罗美、柯琴、徐大椿、沈金鳌、郑钦安等;近现代的陆渊雷、曹颖甫、祝味菊、黄竹斋、陈伯坛、陈亦人、刘渡舟、胡希恕、聂惠民、黄煌等;以及日本古方派、汉方派的内藤希哲、汤本求真、大冢敬节等。

4.1.3 其他

历代著名医家论及该方者,如朱肱、李东垣、张元素;现代中医院校教材,如伤寒论讲义(五版·李培生主编)、方剂学等(十四五·李冀主编)。

4.2 文献综述

阅读上述著述,对涉及小建中汤的内容,特别是方论部分作重点整理,按照作者对小建中汤健脾机理的论述进行分类,结果如下。

4.2.1 饴糖为方中君药

成无己[12]、许宏[13]、汪昂[14]、吴仪洛[15]、郑钦安[16]、陆渊雷[1]、内藤希哲[17]、汤本求真[18]、陈亦人[19]、聂惠民[20]、李冀[21]认为饴糖(胶饴)为君药,小建中汤健脾补脾,主要是饴糖之功。如成无己云:“建中者,建脾也……脾欲缓,急食甘以缓之。建脾者,必以甘为主,故以胶饴为君”。

4.2.2 饴糖、枣草补中

方有执[5]、张志聪[22]、罗美[10]、吴谦[23]、徐大椿[24]、曹颖甫[25]、陈伯坛[26]、张秉成[27]、祝味菊[28]、胡希恕[29]、李培生[30]认为饴糖、甘草、大枣等甘药是小建中汤健脾的缘由,但并未明确饴糖的君药地位。如张秉成云:“治法必以补脾为先,脾欲缓,急食甘以缓之,故以饴糖大枣甘草之甘缓,小小建起中脏”;李培生在《伤寒论讲义》教材中阐述“本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖。方用桂枝汤调脾胃、和阴阳;倍用芍药,以增益营血;加饴糖以温养脾胃,而与芍药和合,又有酸甘化阴之功。本方有温中健脾之效,故取名建中”。

4.2.3 桂枝(肉桂)健脾

吴昆云:“腹中急痛,则阴阳乖于中,而脾气不建矣,故立建中汤。桂肉与桂枝不同,枝则味薄,故用之以解肌;肉则味厚,故用之以建里”[31]。费伯雄赞同,“小建中汤之义……当从吴氏之说,用肉桂而不用桂枝。肉桂温里,桂枝解表,用各有当也,且肉桂性能杀木……”[32]。二位医家认为小建中汤当用肉桂,健脾是肉桂之功。

4.2.4 芍药抑木以扶土

李东垣[33]、张元素[34]、钱潢[2]、柯琴[35]、刘渡舟[6]认为小建中汤为桂枝汤倍用芍药,取芍药制肝以健脾为主药,如钱潢有云:“芍药性虽酸收,既无寒邪,在所不计。李时珍谓其益脾,能于土中泻木,故倍用之”。

4.2.5 明确补虚之功,但未述机理

喻嘉言[36]、朱肱[37]、张璐[38]、沈金鳌[39]、大冢敬节[40]、黄煌[41]认为小建中汤有补虚、补气、补中、补脾功效,但未进一步阐发其补脾建中的机理。如黄煌云:“小建中汤,经典的理虚方,强壮性解痉止痛剂”。

4.2.6 无组方阐释

赵以德[42]、王世雄[43]、黄竹斋[44]未对小建中汤组方及健脾原理作阐释。

4.2.7 以数术、运气解释组方

尤在泾[45]和王子接[4]在解释小建中汤的组方原理时,除根据方内药物功效发挥,还尝试以数术、运气原理加以解释。如尤在泾云:“是方甘与辛合而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立”;王子接云:“芍药、甘草有戊己相须之妙,胶饴为稼穑之甘,桂枝为阳木,有甲己化土之义”。

4.3 《辅行诀》建中补脾汤

《辅行诀》相传为南北朝陶弘景著,系道家“辅助修行”之作,记录有51首方,其中建中补脾汤与仲景小建中汤药味组成相同,剂量相似,有参互价值。其条文:“陶云:经方有救劳损病方五首……缘诸损候,脏气互乘,每挟滞实,药味寒热并行,补泻相参,先圣遗奥,出人意表……建中补脾汤。治脾虚,肉亟,瘦弱如柴,腹中拘急,四肢无力者方。甘草二两炙,大枣十二枚去核,生姜四两切,黄饴一升,芍药六两,桂心二两。上六味,以水七升,煮取三升,去滓。内饴,更上火,令消已,温服一升,日三服……上五汤皆建中意,五行以土为本,制以所官之主,承以所生之同……毒药攻邪,五菜为充,五果为助,五谷为养,五畜为益”[46]。

今人衣之镖等编著的《辅行诀五脏用药法要校注讲疏》对《辅行诀》内容作系统校注和阐释,获得普遍肯定[47]。《辅行诀》有五脏补方、泻方各若干首,五脏之虚用补方治疗,若虚极为劳,则当用救劳损病方治疗。衣之镖认为,劳损系虚症的进展阶段,如国家衰败、政令不行,“乱世不可治以王道”。如脾虚肉极之证,补脾方之君人参甘缓难以挽回脾败之局,需另建脾土脏气运行秩序,即是建中补脾汤之意。脾劳则肝乘而势盛,以补肝方之君桂枝代君位,倍用泻肝方之君芍药为臣以监之,克己之脏的补泻方君药1:2同用,即所谓“制以所官之主”,用补脾方之佐臣炙甘草为本方佐臣,以图脾土复兴。君药臣药即“毒药攻邪”,再以《内经·五味·脏病者宜食》所载各脏宜食之谷、菜、果、畜为佐使药,组方结构见图1。按照《辅行诀》所述,建中补脾汤再加入牛肉,即为大建中补脾汤,效用更强。

图1 大建中补脾汤组方结构图

4.4 小结

如上所述,历代医家肯定小建中汤的健脾功效,但对组方机理认识不一。多数认为饴糖、大枣、甘草等甘药,特别是饴糖的补益作用,主导了该方的健脾功效;亦有认为桂枝(肉桂)的温里作用,对全方健脾起主导作用,这些医家的观点是,方剂功效多由组方药物的功效叠加体现。另有以芍药抑木扶土解释该方健脾功效,这是从五脏生克制化角度阐发方剂功效。或有以数术、运气(辛甘化阳、甲己化土等)解释方剂健脾功效。《辅行诀》则似多种说理方式的整合。

5.讨论

方论(方解)是中医理论重要组成部分,将理法方药串连融合,便于理解记忆,有助于后学学习应用,体现不同流派风格乃至学术思想。鉴于中医药理论体系的多元性,某个有效方剂的方解难有标准答案,但学医、从医者应追求最优解。笔者认为,最优方解应符合:①阐释原方如何实现方剂的临床功效;②从临床功效需求推导组方,有较高还原度。

以饴糖等甘药的补益作用解释小建中汤的健脾功效,是最形象直观的说理方式。笔者所在医院中药房,饴糖不是常备药品,故临床应用小建中汤时,笔者处方多以生麦芽代饴糖,全方亦可取得健脾功效。中药饮片选择替代品,临床多以两个思路,一是功效相仿,如党参代人参;二是以原料代之,如新绛为染料+丝帛,代以茜草+僵蚕,传统饴糖以麦芽+淀粉制成,约略以生麦芽代饴糖,生麦芽并无显著健脾补益功效,故窃以为简单以药性叠加解释该方功效,说服力不足。其他如肉桂健脾说类同。

陈修园有云:“伤寒、金匮诸方,皆出伊圣汤液经,说见艺文志,其方通造化之微,不可以寻常寒温补泻之说以窥测之……”[48]。徐灵胎则说的更加明白:“仲景之学,至唐而一变。仲景之法病……而其所用之方,皆古圣相传之经方,并非私心自造……精微深妙,不可思议。药味不过五六品,而功用无不周。此乃天地之化机,圣人之妙用,与天地同不朽者也。《千金方》则不然……大抵所重,专在于药,而古圣制方之法不传矣。此医道之一大变也”[49]。历来有此一说,古今(以唐为界)组方模式有异,唐之前更多以抽象、形而上的思辨方式指导组方,如君臣佐使、五行生克制化、五脏苦欲补泻、运气、易卦、数术等,在对小建中汤的组方研究中笔者也有这样的体会,部分医家不“专在于药”,而是探求“古圣制方之法”,其中《辅行诀》体系性更强,自洽性更高。

《辅行诀》按照五脏苦欲补泻分配五味的五行属性,五行又分别向下细分五行,对应25味药物,作为五脏补泻组方的基本元素。五脏小补泻汤是基础方,如小泻肝汤由2味泻肝药+1味补肝药组成,泻中兼补;小补肝汤由2味补肝药+1味泻肝药组成,补中兼泻,再少加甘味补脾(见肝之病,当先实脾)。基础方可按需合方,五脏大泻汤由本脏小泻汤与子脏小泻汤合方而成,五脏大补汤由本脏小补汤与子脏小补汤合方而成,五脏救误泻汤由本脏小泻汤与子脏小补汤合方而成,五脏劳损补汤比较特别,基本结构分析如前建中补脾汤。《辅行诀》诸方结构严谨,组方规则明确;五行互含的25味药物,属性和功能明确,是组方的“标准件”,依据确定的组方规则,用“标准件”可以方便地配伍组成方剂,按照设定指征,应用于临床并获得相应的疗效[47]。

现代研究,构建数学模型有助于理解和交流,提高研究者对干预措施及其作用结果的分析、决策、控制和预测能力。数学模型是对现实世界简化而本质的描述,始于现实世界并终于现实世界。笔者认为,《辅行诀》的组方规则一定程度上具备数学模型的特点,从干预措施可推导结果,以结果可逆推干预措施,自洽性很高,建中补脾汤(小建中汤)作为《辅行诀》方剂之一,组方严谨,说理精当,阐释了虚损状态下以桂枝类方实现健脾功效的机理。读《辅行诀》,颇有“文字昭晰,义理环周,一以参详,群疑冰释”(《内经·素问·序》王冰语)之感。深入研究经方,《辅行诀》不可忽视。